Современные аспекты периоперационного обезболивания в травматологии и ортопедии

27.03.2015

Постоянное повышение возрастных пределов пациентов, которым выполняется эндопротезирование крупных суставов, обусловливают потребность использовать не только эффективные, но и безопасные методы многокомпонентной аналгезии, которые создают предпосылки для ранней активизации, начала восстановительной терапии и являются залогом более полного восстановления двигательной функции, а также снижения сроков пребывания пациентов в стационаре и стоимости лечения.
Обезболивание представляет собой особую проблему в анестезиологии и травматологии и ортопедии, так как именно в связи с глубокой мышечно-суставной болью, которая является разновидностью соматической боли и имеет сегментарную иннервацию, создаются предпосылки для широкого использования многокомпонентной аналгезии, в том числе регионарной аналгезии.

Ю.Ю. КобеляцкийНедостаточное устранение боли мышечно-скелетного происхождения после хирургических вмешательств является центром внимания анестезиологов и хирургов-ортопедов. Современный арсенал знаний включает недавние исследования, которые позволяют понять, как недолеченная острая боль приводит к ее хронизации, разрабатывать новые терапевтические препараты и подходы к лечению боли (E.F. Ekman, L.A. Koman, 2005). 
Особенности обезболивания в ортопедии:
– в основе костно-суставных заболеваний лежит соматическая мышечно-суставная боль;
– сегментарная иннервация позволяет широко использовать регионарную анестезию и аналгезию;
– большое количество пациентов пожилого и старческого возраста;
– высокий риск тромбоэмболических осложнений;
– высокий риск жировой эмболии;
– значительная кровопотеря;
– нарушение когнитивных функций;
– наличие сопутствующей патологии, прежде всего кардиальной и легочной;
– широкое использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) разных групп;
– наличие болевого синдрома до операции.
В основе любой боли лежат нарушения нейрональной пластичности, то есть способности нейронов значительно изменять свою структуру, функцию или биохимический профиль в зависимости от повторного афферентного сенсорного входа. Это понятие является основой для понимания трансформации острой боли в хроническую (Ю.Ю. Кобеляцкий, 2001, 2002). Местное воспаление в поврежденных тканях увеличивает сенситизацию. Важную роль в возникновении пластических свойств нервной системы играет воспаление. Его целенаправленное устранение может предотвратить изменения в ЦНС, которые приводят к хронической боли. Поэтому важно устранить боль и воспаление на периферическом и центральном уровнях. 
Три группы препаратов, которые преимущественно используются в травматологии и ортопедии, имеют самое непосредственное отношение к воспалительным механизмам. Учет этого факта является абсолютно необходимым для выбора правильного подхода к периоперационному обезболиванию в данной области хирургии. 
Метод послеоперационного обезболивания нельзя рассматривать в отрыве от пред- и интраоперационного периодов, так как необходимо, чтобы метод интраоперационной аналгезии продолжался в качестве основного и в послеоперационном периоде. 

Доказательные подходы к аналгезии в травматологии и ортопедии
Современная стратегия обезболивания в ортопедии и травматологии основывается на интенсивности боли и доктрине многокомпонентного обезболивания. Варианты аналгезии в зависимости от интенсивности боли и вида операции представлены в таблицах 1-3.
В ортопедии и травматологии в последние годы на основе принципов доказательной медицины постоянно предлагаются различные схемы послеоперационной аналгезии с учетом интраоперационной хирургической техники, сопутствующего состояния больных и т. д. 
Послеоперационное обезболивание является не только анестезиологической, но и хирургической проблемой. Совместные усилия анестезиолога и травматолога-ортопеда являются залогом успеха и способствуют значительному повышению эффективности терапии. 
В таблице 4 приведены суммарные итоговые рекомендации ведения больных в периоперационном периоде проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. 

Между тромбозом и кровотечением: терапевтические стратегии 
Существуют особые проблемы в связи с послеоперационным обезболиванием в ортопедии. J. Guay (2006) показал, что послеоперационная боль после выполнения первичного тотального эндопротезирования коленного сустава значительно влияет на послеоперационную кровопотерю.
От вида обезболивания зависит и количество тромбоэмболических осложнений. Именно с позиций нахождения оптимального баланса между тромбоэмболическими осложнениями и повышенной кровоточивостью мы должны рассматривать анальгетическую терапию. 
Хотя хорошо установлен тот факт, что регионарные техники являются одним из вариантов кровесбережения, снижают уровень интраоперационной кровопотери и создают хорошие условия для работы хирурга с учетом создания оптимальной мышечной релаксации конечности, однако в последнее время имеются сообщения о том, что наметилась тенденция к повышению удельного веса общей анестезии при эндопротезировании. Это связано с тем, что регионарные техники оказались не настолько безопасными, особенно у пожилых пациентов. 
Принятый в последнее время Украинский консенсус по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений уделяет много внимания как непосредственной тактике при использовании антикоагулянтов, так и методам оценки эффективности антикоагулянтной терапии. Но в нем не указываются ограничения данной тактики для анестезиолога с целью профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений в хирургической практике, особенно в тех областях анестезиологии (в частности, в травматологии и ортопедии), в которых рутинно используется регионарная анестезия. С другой стороны, не говорится о такой серьезной проблеме, которую представляет регионарная анестезия без учета действия антикоагулянтов.
Достаточно убедительно показано, что эпидуральная анестезия (ЭА) оказывает антитромботическое действие не только за счет увеличения объемного кровотока в нижних конечностях посредством симпатической блокады, как это считалось ранее, но и благодаря снижению концентрации в плазме факторов VIII и Виллебранда. На фоне продленной ЭА усиливается фибринолитическая активность за счет: 
– предотвращения высвобождения ингибиторов активаторов плазминогена;
– сохранения фоновой концентрации активаторов плазминогена;
– повышения синтеза активаторов плазминогена эндотелием сосудов (B. Rosenfeld, 1993).
Побочные эффекты НПВП, часто используемых для контроля послеоперационной боли, связаны с торможением синтеза простагландинов (повышенная кровоточивость, ульцерогенное воздействие на желудочно-кишечный тракт, нефротоксическое воздействие) и проявляются уже на 2-5-й день терапии. Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (Династат) в отличие от традиционных НПВП не влияют на свертываемость крови и время кровотечения, что позволяет применять их перед операционным вмешательством (R.C. Hubbard et al., 2001.; R.J. Noveck, 2001; R.R. Stoltz et al., 2002). 
В настоящее время получены данные о возможности совместного применения Династата с низкомолекулярным гепарином (P. Noveck et al., 2004). Показано отсутствие влияния парекоксиба (Династата) на показатели свертываемости крови, что делает возможным его применение при необходимости сопутствующей антитромботической терапии (рис. 1). 
В каждом конкретном случае выбор терапии должен быть индивидуальным, чтобы избежать неоправданного риска и создать максимальные условия для скорейшего восстановления пациента и возвращения его к активной жизни.

Итоговые рекомендации PROSPECT* (www.postoppain.org)
* PROSPECT – Procedure Specific Postoperative Pain Management (ТЭПТБС – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава)

До операции
· Анальгетическая медикация должна начинаться тогда, когда можно обеспечить адекватный анальгетический эффект в раннем послеоперационном периоде (D). 

Во время операции
· Вид анестезии должен выбираться с учетом наименьшего влияния на состояние сопутствующей патологии больного (D). Выбранная техника анестезии может иметь продленный эффект для послеоперационной аналгезии. 
· Аналгезия, иная, чем та, которая требуется для адекватной анестезии, рекомендуется только если анальгетик проявляет отдельный эффект в раннем послеоперационном периоде (D). 
· Благодаря длительному анальгетическому эффекту цементное протезирование предпочтительнее в сравнении с нецементным (B). 
· Хирургические дренажи не рекомендованы из-за повышенного уровня дискомфорта (A), интенсивности боли и риска инфицирования (B). 

Системная аналгезия
· Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (A) и традиционные НПВП (B) 
(в зависимости от факторов риска со стороны пациента) – в комбинации с сильными или слабыми опиатами с учетом интенсивности боли.
· Сильные опиаты (B) – с неопиатными анальгетиками при боли высокой интенсивности, преимущественно внутривенно с использованием КПО (B) или инъекционно через фиксированные интервалы времени (D). 
· Слабые опиаты при боли средней и низкой интенсивности (A), если традиционные НПВП и селективные ингибиторы ЦОГ-2 недостаточно эффективны или противопоказаны.
· Парацетамол (A) – при боли любой интенсивности в комбинации 
с традиционными НПВП и селективными ингибиторами ЦОГ-2 (со слабыми опиатами или без них). 

Регионарная аналгезия
· Блоки периферических нервов продолжаются после операции (A) в комбинации с системной аналгезией, если это необходимо с учетом интенсивности боли (см. выше). 
· Спинальное введение местных анестетиков или опиатов в виде однократной инъекции до операции (A) (продленная инфузия или повторные спинальные болюсы не рекомендованы, D) с последующей системной аналгезией в зависимости от интенсивности боли (см. выше). 
· Продленная эпидуральная анестезия только у пациентов высокого кардиопульмонального риска с последующей системной аналгезией по необходимости (см. выше).

Продолжение следует.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...