Компетентность врачей, ответственность пациентов, адекватное финансовое обеспечение – пути решения проблем в кардиологии

Практически каждая статья, каждый научный доклад, каждый комментарий специалиста, посвященный лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, начинается с места и роли кардиоваскулярной патологии в жизни общества. Повышенное внимание к кардиологии обусловлено тем, что заболевания сердечно-сосудистой системы были и остаются одной из наиболее серьезных проблем современной медицины. На сегодняшний день в структуре смертности в Украине ведущее место занимает именно смертность вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, этот показатель составляет около 64%.

Существенно снизить смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний возможно при соблюдении как минимум трех условий: компетентности врачей, ответственности пациентов, адекватного финансового обеспечения отрасли. Наша встреча с руководством Ассоциации кардиологов Украины посвящена обсуждению возможностей решения этих задач. 

Директор Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», президент Ассоциации кардиологов Украины, член-корреспондент АМН Украины, профессор В.Н. Коваленко обратил внимание на те факты, которые делают сердечно-сосудистые заболевания, их первичную и вторичную профилактику наиболее актуальными проблемами медицины и общества в целом.

– С медико-социальной точки зрения, кардиология – самая важная область медицины, с которой, к сожалению, связаны наиболее высокая смертность и инвалидность, стойкая и временная утрата трудоспособности. Заболевания сердечно-сосудистой системы широко распространены не только в Украине, но и во всем мире. В соответствии с данными за 2006 г., в Украине зарегистрировано 23 млн больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (табл.). Среди них больных с артериальной гипертензией (АГ) – около 11 млн жителей и ишемической болезнью сердца (ИБС) – около 8 млн.
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний за период 1995-2005 гг. выросла на 13,3% и превышает среднеевропейский показатель вдвое, а стран Евросоюза – в 3,6 раза (соответственно 964,6; 474,1 и 271,3 на 100 тыс. населения на 01.01.2003 г.).
При сравнении количества случаев инфаркта миокарда в некоторых странах мира выявлено, что в Украине ежегодно регистрируется около 50 тыс. случаев, в Италии – около 200 тыс., в США – около 1 млн. Украина и Италия близки по количеству населения, но разница в количестве случаев инфаркта миокарда очевидна. По данным ВОЗ, в Украине показатель смертности от острого инфаркта миокарда едва ли не самый низкий. Это свидетельствует о том, что отечественным кардиологам необходимо обратить внимание на объективизацию диагностики инфаркта миокарда и других заболеваний.
Что касается распространенности АГ в Украине, то лишь за последние 2 года этот показатель повысился на 20%. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных специалистами Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины среди взрослого населения страны, свидетельствуют о том, что каждый третий житель Украины имеет повышенное артериальное давление (АД), что является серьезной медико-социальной проблемой, поэтому одной из задач программы профилактики и лечения АГ в Украине является максимальное выявление пациентов с АГ.
Особую тревогу вызывает состояние здоровья сельского населения. По данным официальной статистики, сельские жители составляют лишь треть населения Украины, однако уровень смертности среди них как от всех причин, так и от сердечно-сосудистых заболеваний, значительно превышает соответствующие показатели среди городского населения, причем эта ситуация сохраняется, по крайней мере, в течение последних 20 лет и имеет тенденцию к росту. В наше время 66% жителей села умирают от болезней системы кровообращения.
Если проанализировать распространенность АГ по отдельным областям Украины, то можно заметить, что этот показатель существенно отличается. Ряд областей, в которых отмечена высокая распространенность АГ, вышли на контрольные показатели артериального давления. В то же время есть регионы, которые отстают по этому показателю, что свидетельствует о недостаточной работе по активному выявлению больных АГ.
Ограниченность финансирования системы здравоохранения и другие факторы негативно влияют на уровень оказания медицинской помощи, ухудшение ее доступности, создают затруднения во внедрении передовых технологий диагностики и лечения. 
Известно, что уровень заболеваемости зависит от доступности медицинской помощи, степени ее специализации, а также качества учетно-статистической работы. Характерной особенностью существующей структуры здравоохранения является этапность в предоставлении медицинской помощи. В результате возникает противоречие между концентрацией специализированной помощи и ее доступностью. Жители областей часто рассредоточены в небольших городах и селах на значительном расстоянии от районных больниц и кардиологических диспансеров, в связи с чем специализированная помощь не всегда своевременна и доступна.
Государственная стратегия снижения смертности и инвалидности взрослого и работоспособного населения в результате сердечно-сосудистых заболеваний основывается на том, что профилактическая работа значительно эффективнее по социальным последствиям, чем клинический подход к решению проблем. Конечно, первичная профилактика нуждается в больших материальных ресурсах, но в любом случае это гораздо меньше тех убытков, которые имеет общество сегодня.
На основании эпидемиологических исследований была разработана концепция факторов риска и популяционная стратегия борьбы с ними. В конце 60-х и начале 70-х годов ХХ века во многих индустриально развитых странах на государственном уровне были разработаны и внедрены программы борьбы с факторами риска. Считается, что именно этот факт и привел к постепенному и длительному уменьшению заболеваемости, смертности и увеличению продолжительности жизни.
Среди разнообразных стратегий политики в отрасли охраны здоровья перспективными считаются: 
• смещение акцентов с медицинских на социальные аспекты, которые в целом имеют значительно больше влияния на распространение болезней;
• переориентация первичных звеньев здравоохранения с лечебных на профилактические мероприятия;
• повышение доступности (территориальной, финансовой и тому подобное) и качества медицинской помощи для населения.
Таким образом, необходимо расширить сеть заведений и кабинетов первичной медико-санитарной помощи, которые должны взять на себя значительную часть мероприятий по профилактике и выявлению на ранних этапах заболевания (рис.).
Для реализации Программы профилактики и лечения АГ в Украине (до 2010 г.) предусмотрены следующие меры:
• Информирование населения по радио, телевидению, в специализированных печатных изданиях. 
• Повышение квалификации практических врачей в системе последипломного образования, школах, на симпозиумах, заседаниях терапевтических обществ, конференциях и др. 
• Образовательные программы в рамках национальных кардиологических конгрессов, пленумов, конференций.
• Международное сотрудничество, участие в международных многоцентровых исследованиях. 
• Систематическое проведение итоговых совещаний с участием АМН и МЗ Украины с главными терапевтами, кардиологами, а также специалистами смежных специальностей по выполнению основных разделов Национальной программы. 
• Научные программы, которые выполняются учреждениями АМН и МЗ Украины. 
Важным достижением является государственное финансирование научных исследований, которые проводятся в рамках Национальной программы. В ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины проводятся эпидемиологические исследования по изучению распространенности АГ и факторов риска ее развития. Регулярно проводятся мероприятия, направленные на повышение профессионального уровня практических врачей: симпозиумы, конгрессы, конференции, школы и т. д. В рамках Национальной программы издаются методические рекомендации, пособия и руководства для врачей и пациентов. Значительная часть указанных мероприятий выполняется, однако в основном за счет энтузиазма специалистов.
Одним из основных путей решения проблемы АГ в Украине является санитарно-просветительная работа – формирование у населения ответственного отношения к своему здоровью, в первую очередь пропаганда здорового образа жизни.
• Разработка и обеспечение населения санитарно-просветительными материалами о вреде курения, малоподвижного образа жизни, ожирения, чрезмерного употребления соли, алкогольных напитков и психосоциальных перегрузок. 
• Привлечение региональных средств массовой информации, работников медицинских, детских и образовательных учреждений, аптек и санитарно-эпидемиологических станций для пропаганды медико-санитарных знаний и профилактики АГ среди населения. 
• Содействие производству пищевых продуктов, обогащенных калием, с пониженным содержанием кухонной соли и жиров. 
Что касается санитарно-просветительной работы, в этом плане издаются методические материалы, плакаты, которые бесплатно распространяются в регионах. 
Борьба с АГ еще не закончена, реализация Национальной программы продолжается, и определены следующие приоритетные направления: 
– дальнейшее выявление АГ среди населения;
– стратификация групп риска развития АГ;
– диспансеризация больных АГ;
– надлежащее информационное обеспечение населения относительно последствий АГ;
– активная пропаганда преимуществ здорового образа жизни и исключение факторов риска;
– обеспечение эффективного лечения больных АГ;
– внедрение новых технологий лечения АГ;
– проведение научных исследований, направленных на выявление механизмов развития АГ, предотвращение осложнений этого заболевания и улучшение качества жизни пациентов;
– обучение и повышение квалификации медицинских работников.
Уровень современной украинской кардиологии нельзя оценить однозначно. Украинские кардиологи имеют высокий уровень подготовки, в терапевтическую кардиологическую практику внедрены новейшие достижения современной фармацевтической науки, в Украине активно развиваются хирургические методы лечения: аортокоронарное шунтирование, баллонная дилатация и стентирование коронарных артерий. Благодаря глобальной компьютерной сети и международным конференциям информация о новейших мировых достижениях кардиологии доступна большинству специалистов. Магистральными направлениями являются интервенционное и хирургическое лечение ишемической болезни сердца (установка стентов, ангиопластика, аортокоронарное шунтирование, имплантация искусственных водителей ритма). 
Не менее серьезной является проблема финансирования высокотехнологичных и наукоемких методов лечения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Не решена проблема обеспечения населения и лечебных учреждений современными лекарственными препаратами, расходными материалами – тромболитиками, стентами, катетерами, кардиостимуляторами и т. д. При наличии необходимого количества расходных материалов современное оборудование для проведения манипуляций, которое есть в Украине, могло бы использоваться в 2-3 раза интенсивнее. Также существует диспропорция между уровнем подготовки врачей-кардиологов и возможностями фармакотерапевтических и хирургических программ. Еще одна важная проблема – это обеспечение научных исследований.
В настоящее время возлагаются надежды на то, что с введением страховой медицины финансирование здравоохранения улучшится. ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины заключен 21 договор со страховыми компаниями. При этом финансирование лечения одного больного (интенсивная кардиология) составило 2 тыс. грн, общее финансирование страховых услуг за 2007 год – 187 тыс. грн.
В условиях отсутствия реального гарантированного финансирования на основании стандартов профессионалы смотрят на страховую медицину взвешенно и осторожно. 
Организационные мероприятия в условиях ограниченного бюджетного финансирования отрасли здравоохранения являются недостаточно эффективными, поскольку уровень здоровья и средняя продолжительность качественной жизни продолжают снижаться, а последующее подстраивание под реальное государственное финансирование может привести к разрушению еще существующей системы.

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, генеральный секретарь Ассоциации кардиологов Украины, член правления Европейского общества кардиологов, руководитель рабочей группы по неотложной кардиологии Ассоциации кардиологов Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко сделал акцент на подготовке кардиологов в Украине и участии наших специалистов в международных форумах. 

– Несмотря на трудности, украинская кардиология идет в ногу с мировой наукой, и задачи, которые стоят перед ней, сходны с общемировыми. Среди них – профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы, формирование здорового образа жизни, диагностика на ранних стадиях таких серьезных заболеваний, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца и, разумеется, внедрение в практику современных фармакотерапевтических и хирургических методик. 
Одним из важных вопросов является подготовка кардиологов. Сегодня нашим клиницистам крайне необходимо повышать уровень знаний. Нужно не только досконально знать рекомендации, выводы исследований, важнее уметь применять их в каждой конкретной клинической ситуации. Это и есть настоящее врачебное искусство. А такой емкой базы знаний у большинства врачей, к сожалению, нет. Да, мы читаем лекции, делаем доклады, говорим о каких-то общепринятых вещах, но для того чтобы врач осознанно подходил к вышесказанным положениям, нужно базовое обучение, построенное на принципах современной доказательной медицины. Должен быть доступ к поисковым системам, чтобы в любой области медицины врач мог найти для себя что-то новое. 
Крайне важно готовить специалистов кардиологического профиля в условиях работы специализированных отделений на протяжении более длительного периода, чем это принято у нас, с последующей их сертификацией. Так, Европейский совет по специализации в кардиологии (EBSC) определил требования, предъявляемые к подготовке врачей-кардиологов. Общая продолжительность специализации – 6 лет, из которых 2 года отводится на совершенствование во внутренней медицине, 3 года – на базовую специализацию по кардиологии и еще год – на клиническую или научно-исследовательскую работу. Не менее 1 года специалист должен занимать штатную должность и не менее 1 года работать в кардиологическом отделении. Оценка полученных знаний и навыков проводится ежегодно руководителем программы обучения. Подготовка кардиологов может осуществляться в любых лечебных и научно-исследовательских учреждениях, удовлетворяющих требованиям Европейского института специализации по кардиологии.
Если сравнивать наши условия работы с условиями европейских и мировых клиник, то опыта работы в экстремальных условиях у нас, конечно, больше. Однако уровень подготовки наших и зарубежных специалистов и условия работы разные.
В связи с этим нет единого системного подхода к современному комплексному высокотехнологичному выявлению и последующему лечению кардиологических больных группы высокого риска, к подготовке специалистов, способных на достойном уровне осуществлять это лечение. 
Сегодня основная задача кардиологов – борьба за качество жизни пациентов, за снижение летальности у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Это предусматривает внедрение новых программ исследований, диагностики и лечения, разрабатываемых усилиями врачей всего мира. В этом отношении трудно переоценить важность международных форумов. 
Уже на протяжении более 10 лет в различных научных конференциях, проводимых в Украине, принимают участие французские кардиологи. Столь длительное сотрудничество с французскими учеными позволило наладить не только научные, но и дружеские связи. Сближение точек зрения по медицинским проблемам имеет очень важное значение для развития науки и, в конечном итоге, принесет пользу пациентам как в Украине, так и во Франции. Кроме того, украинские специалисты принимают участие в европейских и международных форумах, и это не дает им права останавливаться на достигнутом. Так, одним из ближайших ожидаемых событий является Международный саммит по сердечно-сосудистой патологии, который пройдет в Киеве 25-27 июня 2008 года. В нем примут участие ведущие специалисты в области кардиологии из США, Великобритании, Израиля, Италии и Украины. Проведение международного научного форума имеет большое значение для нашей страны, заявившей о своем стремлении к интеграции в ЕС.
Особенность предстоящего саммита – освещение практических аспектов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний; широкое обсуждение различных подходов к решению той или иной медицинской задачи; клинические разборы сложных случаев ведущими специалистами в области кардиологии при активном участии аудитории.
На саммит приглашаются кардиологи, терапевты, хирурги, реаниматологи, представители крупнейших фармацевтических компаний и производителей медицинского оборудования. 
Стало уже традицией и проведение совместно с французкими коллегами научных сессий во время национальных конгрессов кардиологов. И этот год не стал исключением – после успешного участия украинских специалистов в конгрессе кардиологов Франции в январе этого года готовится совместная сессия на Национальном конгрессе кардиологов в Киеве (24-26 сентября 2008 года). 
Наши специалисты также активно участвуют в международных клинических исследованиях, которые являются основой для создания Европейских рекомендаций по диагностике и лечению. Обмениваясь опытом и информацией с другими странами, развивая методы профилактической кардиологии, украинские врачи фактически следуют девизу Европейского общества кардиологов: «Улучшение качества жизни европейского населения через уменьшение числа сердечно-сосудистых заболеваний и проблем, с ними связанных». Кроме этого, международные клинические исследования позволяют нашей стране заработать положительный имидж в мировых медицинских научных кругах.
Украина – один из самых активных участников ряда крупных международных клинических проектов. При этом задействованы не только ведущие университетские клиники, но и городские кардиологические центры, отвечающие требованиям по проведению клинических исследований в Украине. 

Большинство вопросов, затронутых в беседе, нуждаются в пристальном внимании. К обсуждению их должны подключиться ведущие специалисты, ученые, клиницисты, а также организаторы здравоохранения и руководители государства. В процессе диалога необходимо прийти не только к пониманию, но и к решению этих проблем. 

Подготовил Олег Мазуренко