Современные подходы к лечению пациентов с бронхиальной астмой

Бронхиальная астма является на сегодня одним из наиболее распространенных заболеваний в мире.
Несмотря на значительное количество различных препаратов, применяемых для лечения пациентов
с этой патологией, более чем у 50% больных не удается достичь адекватного контроля бронхиальной астмы,
что в оределенной мере обусловлено низким комплайенсом. 
Возможности повышения эффективности терапии пациентов с бронхиальной астмой и бронхообструктивным синдромом – актуальная проблема, решению которой была посвящена научно-практическая конференция «Бронхообструктивные заболевания и инфекции дыхательного тракта: проблемы и пути их решения»,
проходившая 13-14 марта в г. Донецке. 

Доклад кандидата медицинских наук, доцента кафедры факультетской терапии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького Надежды Егоровны Моногаровой был посвящен вопросам повышения эффективности терапии пациентов с бронхообструктивным синдромом и бронхиальной астмой.
– Достижение контроля течения заболевания является приоритетным в лечении пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Несмотря на наличие в арсенале современного врача большого количества препаратов, производимых разными фармацевтическими компаниями, проблема контроля бронхиальной астмы остается актуальной, поскольку даже в европейских странах только 8% пациентов достигают полного контроля, а из 32 млн людей, страдающих астмой, заболевание не контролируется полностью у 29,4 млн. Это значит, что 72% больных испытывают симптомы, по крайней мере, 1 раз в неделю, 39% симптомы беспокоят каждый или почти каждый день, 27% испытывают ограничение в активности, 42% пациентов считают свою повседневную жизнь нарушенной (AIRE, 2002).
Для осуществления эффективного контроля бронхиальной астмы у каждого конкретного больного необходимо в первую очередь правильно подобрать препарат. Однако не менее важно убедить пациента в необходимости лечения, то есть обеспечить комплайенс. 
Поскольку на сегодня наиболее часто применяются ингаляционные лекарственные средства, то выбор препарата с современным доставочным устройством способствует повышению эффективности терапии бронхиальной астмы, улучшает ее течение и тем самым повышает качество жизни этой категории больных.
Как отмечено в GINA (2006), удобство и простота применения ингалятора могут повлиять не только на эффективность доставки препарата, но и на то, насколько точно больной будет выполнять назначения врача, а также на контроль над заболеванием при длительной терапии.
Актуальность проблемы выбора наиболее удобного в применении доставочного устройства подтверждается данными эпидемиологических исследований, согласно которым около 51% больных бронхиальной астмой не получают адекватной терапии вследствие неправильного использования ингалятора. Масштаб неправильного использования стандартных аэрозольных ингаляторов поражает:
· В исследовании Жиро, опубликованном в Европейском респираторном журнале в 2002 г. и включавшем 3955 пациентов, было показано, что 71% из них допускали ошибки при ингаляции.
· В исследовании Кохрейн, опубликованном в журнале Chest в 2000 г., более половины (51%) пациентов не могли синхронизировать вдох с нажатием баллончика.
Но самым впечатляющим является то, что всего 15% пациентов, допускающих ошибки, оценивали свою технику как плохую или очень плохую (Giraud V, Roche N., 2002). Это значит, что плохая техника ингаляции в большинстве случаев остается недиагностированной. Современные руководства рекомендуют активно проверять технику ингаляции при каждом визите пациента к врачу, но делается ли это в нашей перегруженной другими делами реальной жизни?
Ингаляционные препараты, применяемые в клинической практике, характеризуются рядом достоинств и недостатков. Основными недостатками используемых ингаляторов, оказывающими влияние на эффективность терапии больного бронхиальной астмой, являются сложная техника ингаляции, невозможность синхронизации вдоха с нажатием на баллончик, зависимость дозы от мощности вдоха, низкая легочная депозиция. 
Ингалятор, используемый в клинической практике, должен соответствовать определенным требованиям. Прежде всего, он должен быть удобен в применении для пациентов разного возраста с любой тяжестью заболевания. Это достигается за счет создания портативных многодозовых ингаляторов, при использовании которых нет необходимости в координации вдоха с нажатием на баллончик. Ингалятор должен обеспечивать эффективный контроль бронхиальной астмы путем доставки в нижние дыхательные пути оптимальной дозы активного вещества, его использование должно быть возможным как в период ремиссии, так и в период обострения заболевания. Применение ингалятора должно быть безопасным с точки зрения минимального накопления в ротоглотке и желудочно-кишечном тракте. Не менее важным свойством является экономическая доступность препарата для пациентов с различным уровнем дохода. 
Ингаляционные препараты используются в медицинской практике более 50 лет, в течение этого времени они постоянно усовершенствовались: изменялось не только действующее вещество, но и доставочное устройство.
Первое поколение доставочных устройств – pressurized Metered Doses Inhaler (pMDI), или стандартные дозированные аэрозольные ингаляторы, – впервые были использованы для лечения пациентов с бронхиальной астмой в 1956 г. Несмотря на длительный срок существования, на сегодня они остаются наиболее распространенными и часто используемыми в клинической практике, что обусловлено в первую очередь экономической доступностью. В настоящее время в форме pMDI доступно более 40 лекарственных средств. Основными недостатками этих доставочных устройств является трудность в применении (необходимость координации вдоха с нажатием на баллончик), при этом неправильная техника введения препарата приводит к существенному изменению его дозы. В некоторой степени это корригируется путем использования спейсеров. Применение такого типа доставочных устройств также не позволяет вести учет оставшихся доз и характеризуется относительно низкой эффективностью и безопасностью, поскольку только 10-15% действующего вещества достигает нижних отделов дыхательных путей, а остальная часть (до 80% дозы) оседает на слизистой оболочке ротоглотки. 
В 70-е гг. XX ст. были разработаны доставочные устройства следующего поколения – Dry Powder Inhaler (DPI) – сухопорошковые однодозовые ингаляторы, активируемые вдохом (Rotahaler, Spinhaler). В 80-е гг. произошло дальнейшее их совершенствование с созданием сухопорошковых мультидозовых активируемых вдохом ингаляторов, наиболее известными из которых являются Diskhaler (1985), Turbohaler (1989), Diskus (Accuhaler). Применение доставочных устройств этого типа позволило повысить эффективность терапии пациентов с бронхиальной астмой. Основным преимуществом их является отсутствие необходимости синхронизации вдоха и активации ингалятора. При его использовании отмечено увеличение легочной депозиции активного вещества до 20%. 
Однако этот тип ингаляторов характеризуется значительными недостатками. В первую очередь для его эффективного использования необходим сильный вдох, что ограничивает применение ингалятора у пациентов с тяжелым течением заболевания (тяжелой степенью дыхательной недостаточности), также возможны существенные колебания принимаемой пациентом дозы. Помимо вышеперечисленного, доставочное устройство имеет нестандартную форму, отмечается более высокая по сравнению с предыдущим поколением стоимость препарата. 
Более современными являются доставочные устройства Breath Operated Inhaler (BOI, дозированный аэрозоль, активируемый вдохом), созданные в 90-е гг. XX ст. Наиболее изученный представитель этого поколения – Easy-Breath (Легкое дыхание) – был разработан в 1995 г. Техника применения этого ингалятора проста, не требует синхронизации вдоха и активации ингалятора; активация происходит при минимальной мощности вдоха (20 л/мин), что существенно расширяет возможности его использования, в первую очередь у пациентов со значительно сниженной функцией внешнего дыхания. Доставочное устройство имеет привычный дизайн, не требует специальных навыков для его использования. 
Представитель последнего поколения доставочных устройств, созданных в 2000 г., – Spiromax – представляет собой высокоточный порошковый ингалятор, активируемый вдохом, со счетчиком доз. Использование такого ингалятора позволяет достичь максимально эффективного контроля течения заболевания, однако характеризуется высокой стоимостью. 
На сегодня препаратом, соответствующим основным требованиям, предъявляемым к ингалятору, доказавшим свою эффективность и безопасность в клинической практике в качестве препарата базисной терапии бронхиальной астмы, является Беклазон Эко Легкое Дыхание (Teva). 
В 1997 г. доставочное устройство Легкое Дыхание было удостоено награды Принца Уэльского «За новаторство», в 1998 г. – Академии прикладных наук «За инновацию в технических разработках», а в 1999 г. – Совета по опытно-конструкторским разработкам Великобритании «Продукт тысячелетия». 
Это легкий в использовании портативный многодозовый (200 доз) ингалятор, применение которого не требует синхронизации вдоха с нажатием на баллончик. Эффективность препарата обеспечивается высоким уровнем доставки действующего вещества – беклометазона дипропионата – в нижние дыхательные пути (депозиция в легких 50-60%) благодаря малому размеру частиц аэрозоля и особенностям доставочного устройства (C.L. Leach., 1998). Это позволяет применять более низкие дозы в пересчете на бекламетазона дипропионат по сравнению с другими доставочными устройствами независимо от силы вдоха (активируется при минимальной мощности вдоха (15-20 л/мин; R.J. Fergusson еt al., 1991). 
Применение ингалятора Беклазон Эко Легкое Дыхание характеризуется хорошим профилем безопасности; в комплекте есть оптимайзер, сводящий к минимуму возможность накопления действующего вещества в ротоглотке. Препарат не имеет специфического вкуса и экономически доступен (D. Price, 2001).
Беклазон Эко Легкое Дыхание прост в применении. Перед использованием ингалятор необходимо встряхнуть, затем открыть защитную крышечку, сделать выдох, ввести конец ингалятора в рот, вдохнуть, вынуть ингалятор изо рта и задержать дыхание, закрыть крышечку. 
Результаты исследования по изучению эффективности различных ингаляционных препаратов (флутиказона пропионат в доставочном устройстве Diskus, фреонсодержащий беклометазона дипропионат в виде дозирующего аэрозольного ингалятора (CFC-БДП), будесонид порошковый в виде турбухалера (Буд-DPI), флутиказона пропионат в виде дозирующего аэрозольного ингалятора (ФП-MDI) и Беклазон Эко Легкое Дыхание) у больных с бронхиальной астмой показали, что прием Беклазона Эко Легкое Дыхание обеспечивает наибольшую доставку действующего вещества в нижние отделы дыхательных путей (56% против 26 – для ФП-MDI, 32% – Буд-DPI, менее 15% – для других ингаляторов), что свидетельствует о высокой терапевтической эффективности препарата. 
Безопасность данного средства продемонстрирована в исследовании P.J. Thopmson et al. (1998), в котором сравнивали использование беклометазона дипропионата в виде Беклазона Эко Легкое Дыхание и CFC-БДП. В результате было показано, что при использовании этого ингалятора только 28% ингалируемой дозы оседало на слизистой оболочке ротоглотки, в то время как при применении CFC-БДП – 82%. Таким образом, использование Беклазона Эко Легкое Дыхание характеризуется низкой вероятностью возникновения побочных реакций. 
Исследование D. Price (2001) показало, что применение препарата Беклазон Эко Легкое Дыхание у детей с бронхиальной астмой, ранее не получавших терапию по поводу этого заболевания, позволяет снизить необходимость использования ингаляционных β₂-адреномиметиков на 17%, пероральных кортикостероидов – на 88%, антибактериальных препаратов – на 68% по сравнению с пациентами, которые получали беклометазона дипропионат с доставочным устройством в виде дозирующего аэрозольного ингалятора. 
В группе пациентов, которые ранее получали терапию по поводу бронхиальной астмы, перевод на Беклазон Эко Легкое Дыхание позволил уменьшить потребность в ингаляционных β₂-агонистах на 10% (р<0,05), пероральных кортикостероидах – на 60% (р=0,05), антибактериальных препаратах – на 79% (р=0,022) по сравнению с группой пациентов, применявших ДАИ. 
Аналогичные результаты были получены и у взрослых пациентов с бронхиальной астмой. 
В группе пациентов, ранее не получавших терапию, применение Беклазона Эко Легкое Дыхание позволило снизить потребность в ингаляционных β₂-адреномиметиках на 9%, пероральных кортикостероидах – на 59%, антибактериальных препаратах – на 33% по сравнению с больными, применявшими ДАИ. А у пациентов, переведенных на Беклазон Эко Легкое Дыхание, было получено снижение употребления β₂-адреномиметиков на 25% (р<0,05), пероральных кортикостероидов – на 64% (р=0,05), антибактериальных препаратов – на 55% (р=0,022) по сравнению с использованием других аэрозольных ингаляторов.
Согласно результатам опроса пациентов с бронхиальной астмой (G.Crompton, 2000), Беклазон Эко Легкое Дыхание имеет значительное преимущество перед другими ингаляторами. Большинство пациентов оценили технику ингаляции Беклазоном Эко Легкое Дыхание как легкую и простую в применении.
Таким образом, Беклазон Эко Легкое Дыхание является удобным и простым в использовании ингалятором, не требует синхронизации вдоха с нажатием на баллончик, активируется при малой мощности вдоха (20 л/мин). Использование Беклазона Эко Легкое Дыхание для лечения бронхиальной астмы позволяет достичь высокого комплайенса и обеспечить лучший контроль симптомов астмы.

Подготовила Наталия Овсиенко