Настоящее и будущее гастроэнтерологии

По прогнозам экспертов ВОЗ, в XXI веке патология системы пищеварения наравне с сердечно-сосудистой патологией в структуре заболеваемости населения будет занимать одно из ведущих мест. Уже сегодня в Украине заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в структуре распространенности среди всех заболеваний занимают 3-е место (9,3%), а в структуре заболеваемости – 7-е (4,2%). С каждым годом отмечается четкая тенденция к увеличению этих показателей. Так, с 1994 по 2006 год число гастроэнтерологических больных в Украине увеличилось с 4,6 до 6,3 млн больных, то есть почти в 1,4 раза. Распространенность заболеваний гастродуоденальной зоны за этот период возросла на 39,5%, гепатобилиарной системы – на 29,5%, поджелудочной железы – на 10,1%.
Эти негативные тенденции диктуют необходимость дальнейшего развития и совершенствования гастроэнтерологии и гастроэнтерологической службы в нашей стране. Для этого, в первую очередь, необходимо подвести итог мировых достижений гастроэнтерологической науки и практики за последнее время и соотнести их с теми результатами, которые имеются в Украине. 

Двадцать пять лет прогресса
Хотя гастроэнтерология среди других медицинских дисциплин и является относительно новым направлением, тем не менее, за последние 25 лет наблюдается значительный прогресс в этой области. В частности, за сравнительно короткий период времени коренным образом изменились многие диагностические и лечебные технологии, в результате чего появилась возможность полностью вылечивать болезни, ранее считавшиеся хроническими. 
Так, например, значительный успех достигнут в лечении язвенной болезни, на которой в течение многих десятилетий было сосредоточено множество клинических усилий и исследований. Это произошло благодаря созданию эффективных кислотоснижающих препаратов, таких как Н₂-блокаторы гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП); открытию инфекции Н. рylori, установлению ее ведущей этиологической и патогенетической роли при заболеваниях гастродуоденальной зоны и разработке методов ее эффективной эрадикации. Успехи эрадикационной терапии Н. рylori при неосложненной и/или осложненной язвенной болезни и MALT-лимфомах желудка убедительно доказали необходимость ее обязательного проведения при этих состояниях. Даже в Украине, которая славится «эффектом запаздывания», этот вопрос уже не является поводом для дискуссий; доказано, что эрадикация Н. рylori приводит к полному излечению большинства пациентов с язвенной болезнью.
Благодаря выдающимся достижениям молекулярной биологии были разработаны принципиально новые эффективные методики диагностики, такие как полимеразная цепная реакция, созданы новые противовирусные препараты, позволяющие полностью вылечить некоторые формы хронических вирусных гепатитов. Трансплантация печени, 25 лет назад доступная только в единичных крупных центрах, сегодня в развитых странах стала стандартным компонентом ведения больных с хроническими диффузными заболеваниями печени. К сожалению, ввиду отсутствия современной законодательной базы трансплантология в Украине по сравнению с развитыми странами безнадежно отстает, а количество трансплантаций печени составляет всего несколько десятков операций.
Благодаря использованию знаний, полученных в области молекулярной биологии, сегодня появилась возможность применять принципиально новые биологические агенты, такие как инфликсимаб, в лечении воспалительных заболеваний кишечника. 
За сравнительно короткий период времени в гастроинтестинальной хирургии произошли революционные изменения, в результате чего чаще отдают предпочтение лапароскопической хирургии и малоинвазивным вмешательствам перед стандартными хирургическими вмешательствами на пищеварительном тракте. Сегодня на горизонте уже стоит новая хирургическая и эндоскопическая субспециальность – транслюминальная эндоскопическая хирургия.
Также появились, кардинально изменились и усовершенствовались новые методы исследования в гастроэнтерологии, в частности видеоэндоскопия, ультрасонография и различные виды томографии. Так, на смену устаревшей эндоскопической фиброоптической технологии пришла не только стандартная видеоэндоскопическая техника, но и ряд методик, позволяющих детально изучать микроархитектонику слизистой оболочки пищеварительного тракта с целью выявления ранних признаков неоплазии и проведения дальнейшей прицельной биопсии или абляции. Технология эндоскопии с высоким увеличением и высокой разрешающей способностью в сочетании с хромоскопией позволяет выявить изменение узора ямок или ворсинок. Узкополосная визуализация позволяет с высокой четкостью отобразить узор ямок и ворсинок, а также состояние микрососудов, не прибегая к хромоскопии. Методика флюоресценции заключается в том, что при помощи излучения голубого лазера флюорофоры тканей побуждаются к аутофлюоресценции – излучению микроскопических количеств света. Это излучение различно у нормальных и неопластических тканей, что позволяет отличить одни от других при помощи компьютера и выполнить прицельную биопсию. 
При помощи эндоцитоскопии и эндоскопической лазерной конфокальной микроскопии возможно выполнение виртуального гистологического исследования. Эндоцитоскопия выполняется при помощи эндоскопического микроскопического зонда-катетера и позволяет изучать живые клетки поверхностных слоев тканей. Качество изображения близко к таковому при обычном цитологическом исследовании. Эндоскопическая лазерная конфокальная микроскопия позволяет получать высококачественные изображения срезов по всей толщине ткани. Все вышеперечисленные технологии являются еще одним шагом на пути к молекулярной эндоскопии – получению молекулярной характеристики ткани эндоскопическим путем. Это достигается при помощи меченных моноклональных антител и других молекулярных маркеров для выявления мутаций и хромосомных изменений. 
Вслед за стандартной видеоэндоскопией и ее усовершенствованными методиками принципиально новым шагом вперед стала видеокапсульная эндоскопия, позволяющая эффективно диагностировать тонкокишечную патологию, ранее являвшуюся для гастроэнтерологов своеобразным «черным ящиком». Видеокапсульная эндоскопия стала первым безболезненным методом качественной визуализации всей тонкой кишки, который не требует облучения и седации пациентов и характеризуется высоким уровнем безопасности. В настоящее время разработаны и начали широко применяться специальные эндовидеокапсулы для исследования пищевода, в том числе для скрининговой диагностики пищевода Барретта и варикоза вен пищевода. 
За сравнительно короткий период времени ультразвуковая диагностика расширилась за счет появления и совершенствования эндосонографии – комбинации эндоскопии с ультрасонографией, позволяющей эффективно диагностировать не только заболевания панкреатобилиарной системы, но также ранние и эндофитно растущие опухоли пищевого канала.
Среди визуализирующих процедур компьютерная томография уже сегодня составляет конкуренцию видеоэндоскопии, в частности, в диагностике колоректального рака. Магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография также постоянно расширяют область применения, прогрессируя в четкости, точности и доступности. 

Как научно-технические достижения влияют на практическую гастроэнтерологию?
Как эти и другие изменения повлияли на практику гастроэнтерологов и подходы к пациенту с гастроэнтерологическими проблемами? Некоторые тенденции уже сейчас показывают, что научно-технические достижения могут быть ключом к будущим изменениям. Так, даже несмотря на всевозможные совершенствования эндоскопической техники, уже сейчас неоспоримое первенство диагностической эндоскопии находится под большим сомнением. 
Поскольку распространенность пептических язв и рака желудка по мере снижения инфицированности населения Н. рylori будет снижаться, преимущества эндоскопии для обследования больных с диспепсией в будущем станут более сомнительными. Так, уже сегодня, согласно Маастрихтскому консенсусу-3 (2005), во всех случаях неисследованной диспепсии в возрасте до 55 лет при отсутствии тревожных симптомов и злокачественных новообразований в семейном анамнезе изначально рекомендуется применять неинвазивную стратегию test-and-treat, то есть неинвазивным путем диагностировать наличие инфекции Н. рylori и проводить ее эрадикацию. 
Эта стратегия существенно уменьшает количество необходимых эндоскопических исследований (не менее чем на 30%) и является эффективной в популяциях с фоновым уровнем распространения Нр-инфекции свыше 20%, к которым относится и Украина. Б. Маршалл в Нобелевской лекции подчеркнул, что стратегия test-and-treat, которая в настоящее время является основной в Австралии, помогла достичь сокращения количества верхних эндоскопий в этой стране на 70% без ущерба для диагностики, благодаря чему гастроэнтерологи и эндоскописты больше времени могут уделять колоноскопии для выявления колоректального рака.
Компьютерная томография достигла высокого уровня и позволяет с помощью так называемой виртуальной колоноскопии эффективно диагностировать колоректальный рак и даже небольшие полипы толстой кишки. В связи с этим в настоящее время широко обсуждается вопрос, заменит ли виртуальная колоноскопия традиционную эндоскопическую колоноскопию как первичную процедуру для эффективного скрининга рака кишечника. 

Сможет ли общий гастроэнтеролог выжить в будущем?
Как только применение диагностической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) пошло на убыль, она была заменена магнитно-резонансной холангиографией, что еще больше повысило роль терапевтической билиарной эндоскопии. По-видимому, эндоскопическая колоноскопия в будущем тоже станет в первую очередь лечебной манипуляцией, поскольку эндоскописты прежде будут удалять кишечные полипы и другие предраковые изменения кишки, уже найденные их коллегами при проведении других неинвазивных визуализирующих исследований. Одновременно с этим роль эндоскопии в области лечения ГЭРБ, верхних кровотечений, ранних опухолей и обеспечении энтерального питания продолжает возрастать. 
Поскольку, по-видимому, эндоскописты в будущем будут играть ведущую роль именно в лечении многих заболеваний ЖКТ, появляется важный организационный вопрос: сможет ли общий гастроэнтеролог выжить в этом новом, высокотехничном, требующим специального оборудования, эндоскопическом окружении, или нормой станет полная специализация в эндоскопии или эндоскопической хирургии? Это спорный вопрос для тех, кто будет готовить гастроэнтерологов в будущем. Необходимо найти баланс между желанием связывать обследование и лечение пациента в одно целое и необходимостью признания того, что современные комплексные эндоскопические процедуры должны проводиться только высококвалифицированными специалистами.
Субспециальность всегда сталкивается с угрозой фрагментации на многих фронтах. Выше уже обсуждена возрастающая возможность этого для эндоскопистов; будут ли следующими гепатологи, проктологи, гастроинтестинальные онкологи и т.д.? Будет ли гастроэнтеролог будущего компетентен в области общей внутренней медицины и общей гастроэнтерологии? 
Мы твердо уверены в том, что общий гастроэнтеролог не только выживет, но и будет процветать. 

Классическая познавательная диагностика возвращается?
В настоящее время уже появляются многочисленные карикатуры, изображающие гастроэнтеролога в виде автомата, чья единственная функция – выдавать больным направления на различные анализы и всевозможные диагностические процедуры. Действительно, современные достижения визуализации и молекулярной диагностики уже сегодня признают приоритетность этих методов в качестве оптимальных скрининговых методов при многих гастроэнтерологических заболеваниях. Не вызывает сомнения тот факт, что сложившаяся ситуация существенно приуменьшает роль сбора анамнеза и первичного врачебного осмотра. Но более важно то, что даже беглый взгляд на изменения в демографии и распространенности заболеваний, которые происходят в западных странах, говорит о том, что традиционная познавательная диагностика вскоре вернется на исходные позиции и практический гастроэнтеролог на приеме должен будет гораздо больше времени уделять выслушиванию пациента. 
Пациенты с так называемыми функциональными гастроинтестинальными расстройствами, при которых эндоскопия, УЗИ, томография и другие дополнительные методы исследования играют незначительную роль, все чаще посещают гастроэнтерологов. По оценке специалистов, не менее 50% всех консультаций гастроэнтерологов сейчас приходятся на синдром раздраженной кишки и функциональную диспепсию, в лечении которых, несмотря на постоянное совершенствование фармакотерапии, взаимоотношения врача и пациента имеют первостепенное значение.
Кроме того, во всем мире чаще встречаются ГЭРБ, хронические диффузные заболевания печени и воспалительные заболевания кишечника – состояния, часто имеющие не гастроэнтерологические проявления и поэтому требующие большого внимания как к оценке симптомов и клинических данных, так и значительных знаний в области их современного лечения.
Большое значение для будущего гастроэнтерологии имеет пандемия ожирения. По оценкам специалистов, в 2007 г. большинство взрослого населения в США и развитых западных странах уже имеют избыточный вес или ожирение. Подсчитано, что во всем мире около 1,6 млрд жителей имеют избыточный вес (ИМТ >25) и 400 млн – ожирение (ИМТ >30). Количество детей, страдающих избыточным весом, оценивается в 20 млн и больше. Фундаментальные и прикладные исследования последних лет, проведенные в таких областях гастроэнтерологии, как гастроэнтерологическая физиология и патофизиология, гастроэнтерологическая эндокринология, гастронейробиология, моторика, гепатология, нутрициология, оперативная эндоскопия и другие, внесли и продолжают вносить весомый вклад в расширение наших знаний о регуляции массы тела, ожирении и связанных с ним болезнях. Частая ассоциация ожирения с ГЭРБ, раком кишечника и поджелудочной железы, неалкогольной жировой инфильтрацией печени и стеатогепатитом позволяет сделать вывод о том, что в будущем гастроэнтерологи будут играть одну из ведущих ролей в обследовании и лечении таких больных. 
Многие исследователи считают, что различные лекарственные и инструментальные воздействия именно на гастроинтестинальную систему станут основой технологий будущего для лечения ожирения. О важности изучения данного вопроса свидетельствует то, что Американская гастроэнтерологическая ассоциация еще в 2001 г. основала специальную секцию питания и ожирения, а также объявила ожирение основным объектом внимания ассоциации на период 2008 г. В Украине этой проблеме уделяется недостаточно внимания, а клинический интерес к ожирению со стороны гастроэнтерологов невелик. 
Учитывая то, что в западных странах население все больше стареет, меняются и соответствующий спектр заболеваний, и обследование пациентов, и пути, которые позволяют решать проблемы лечения пациентов разных возрастных категорий. Оптимальное внимание к гастроэнтерологическим и диетическим проблемам пожилых будет требовать больше времени, межперсональных умений и диагностических коммуникаций, которые врачам необходимо получать уже в ближайшие годы. 
Таким образом, гастроэнтеролог будущего должен будет постоянно повышать профессиональное мастерство, овладевая не только молекулярной, эндоскопической и цифровой диагностикой, современными методами фармакотерапии, но и тонким пониманием взаимоотношений ЦНС – желудочно-кишечный тракт, позволяющим использовать различные методики межличностного общения и психотерапевтические воздействия.
Роль гастроэнтеролога в ведении пожилых, психологически лабильных пациентов должна быть внимательно изучена, а наши программы подготовки – соответствующим образом пересмотрены и в большей своей части радикально изменены. Необходимо разработать консенсусы в отношении процедур, обязательных в гастроэнтерологической практике, включая пересмотр показаний к их проведению.

Гастроэнтерологическая помощь в Европе и в Украине
Гастроэнтерология и гепатология в странах Европы (за исключением Германии, где она входит в раздел внутренних болезней) признается отдельной медицинской специальностью. Она тесно связана с другими специальностями, такими как хирургия, радиология, общая патология и внутренняя медицина. К компетенции гастроэнтерологии относятся все заболевания ЖКТ, печени и поджелудочной железы – всего свыше 800 состояний, которые составляют значительную часть причин смертности в Европе (в частности, ЖКТ – наиболее частая локализация рака). 
Благодаря существованию эндоскопической техники гастроэнтерология является не только клинической специальностью, но и медицинской технологией, что позволяет гастроэнтерологам работать с высокой степенью диагностической и лечебной автономности. 
Общее количество врачей-гастроэнтерологов почти в половине стран Евросоюза (в 8 из 17, или 47%) не отвечает потребностям населения. В большинстве стран доступность специалистов является централизованной. По имеющимся данным, среди стран Европы наибольшее число гастроэнтерологов зафиксировано во Франции, Германии и Испании (табл. 1). По общему числу гастроэнтерологов и эндоскопистов (2150 врачей) Украина уступает только Франции (2953 врача), превосходя страны с существенно большим населением – Великобританию и Германию.
Следует отметить, что почти во всех странах Евросоюза определенная часть гастроэнтерологичеcкой помощи оказывается врачами других специальностей: хирургами (в 14 из 17 стран – 82%), врачами-интернистами (в 12 из 17 стран – 70%), врачами общей практики (в 6 из 17 стран – 35%).
Консультация гастроэнтеролога в Европе доступна пациентам или при непосредственном обращении, или по направлению врача общей практики. В зависимости от возможностей системы здравоохранения время ожидания консультации как в частных, так и в государственных учреждениях может составлять от нескольких дней до нескольких месяцев. Самое длительное ожидание консультации в государственном учреждении – в Португалии, а госпитализации – в Норвегии. Ожидание консультации и госпитализации в частном учреждении наибольшее в Ирландии – 3 и 1 мес соответственно. Безусловно, в плане доступности гастроэнтерологической помощи Украина имеет преимущество перед другими странами Европы. Нерешенным пока остается только вопрос ее качества. 
Уровень участия врачей в научной и педагогической работе в разных странах Европы значительно отличается. Количество рабочего времени, приходящегося на педагогическую работу, составляет от 1% в Испании до 9% в Великобритании. Количество рабочего времени, приходящегося на научную деятельность, составляет от 10 до 90% и зависит, в основном, от того, какое направление работы предусмотрено контрактом – академическое или клиническое. 
Существенным отличием подготовки гастроэнтерологов в Европе является то, что в отличие от Украины специалистом-гастроэнтерологом считается врач, обязательно владеющий эндоскопическими методиками. Поэтому средняя продолжительность всего курса подготовки по гастроэнтерологии в среднем составляет 5-6 лет (от 4 до 9 лет), что отвечает предлагаемым требованиям к европейскому диплому по гастроэнтерологии. В связи с этим в большинстве стран Евросоюза гастроэнтерологи имеют как прямой, так и опосредованный доступ ко всем диагностическим исследованиям, а гастроскопию и колоноскопию всегда проводят самостоятельно (табл. 2). 
В Украине же, несмотря на то что аттестовано 73,6% врачей-гастроэнтерологов и из них более половины (51%) имеют высшую категорию, 95% гастроэнтерологов методикой эндоскопии не владеют и, соответственно, ее не проводят. 
Большинство гастроэнтерологов в мире согласны с тем, что в ближайшее время гастроэнтерологическая практика подвергнется существенным изменениям, а ее научное и глобальное влияние значительно возрастет, интерес к обучению в этой области повышается. Наиболее вероятными путями дальнейшего развития гастроэнтерологической помощи в Европе считается уменьшение количества специализированных коек в стационарах и частоты госпитализаций, увеличение числа амбулаторных консультаций (табл. 3). За последние 10 лет количество стационарных гастроэнтерологических коек у нас в стране уменьшилось в 2,2 раза, а за последние 5 лет – в 1,4 раза (с 6880 коек в 2001 г. до 4951 в 2006 г.).
Наиболее вероятными значительными достижениями гастроэнтерологии в ближайшем будущем большинство гастроэнтерологов считают создание и проведение общенациональных программ эрадикации H. pylori и вакцинации, последние достижения в биологии опухолей и лечении рака ЖКТ, разработку вакцины против гепатита С и новых способов лечения болезней печени.

За прошедшую четверть века благодаря усилиям наших предшественников, учителей и наставников удалось достичь значительных успехов в понимании патофизиологии болезней и создании множества диагностических и терапевтических методик, способных сегодня вылечивать многие заболевания органов пищеварения или значительно улучшать их течение. Однако нельзя останавливаться на достигнутом, надо переводить гастроэнтерологию на качественно более высокий уровень, что принесет много преимуществ как самой специальности и ее представителям, так и многочисленным пациентам.