Рациональная антибиотикотерапия – тема, никогда не теряющая своей актуальности

Чуть более чем за полвека, прошедших с момента открытия пенициллина, ученые разработали около двух сотен различных антибактериальных средств. Однако в клинической практике применяется значительно меньшее число препаратов. И дело не только в том, что некоторые антибиотики показали недостаточную эффективность или высокую токсичность, хотя и таких случаев в истории изучения антимикробных средств можно вспомнить немало. Более серьезные опасения вызывает другая причина вынужденного отказа врачей от антибиотиков – прогрессирующий рост резистентности микроорганизмов. И, к сожалению, темпы этого роста шокируют. 
Если на разработку нового антибактериального препарата обычно необходимо потратить не менее 10-15 лет и сотни миллионов долларов, то возбудители успевают выработать резистентность к новинке всего лишь за несколько лет. На ближайшие годы практически потеряны для широкой клинической практики некоторые β-лактамы, тетрациклин, ко-тримоксазол и многие другие. 
По-настоящему пугают сообщения о появлении штаммов микроорганизмов, резистентных к современным макролидам, фторхинолонам, защищенным аминопенициллинам. И сразу напрашивается классический вопрос: кто виноват и что делать?

Хотелось бы освободить себя от ответственности и заявить: виной всему лишь природа бактерий. Но, безусловно, это не так. Ответственность за катастрофический рост антибиотикорезистентности возбудителей несет само человечество. Нерациональное использование антибактериальных средств, в том числе их безрецептурный отпуск, самолечение, несоблюдение врачами основных принципов антибиотикотерапии может в конце концов привести к тому, что мы окажемся бессильны перед инфекционными заболеваниями. 
К счастью, многие представители прогрессивной медицинской общественности всерьез обеспокоены проблемой антибиотикорезистентности, в том числе и в Украине. Именно такими людьми в 1998 г. была создана Украинская ассоциация за рациональное использование антибиотиков. Среди задач этой организации следует отметить:
– сбор, распространение и обмен информацией о состоянии устойчивости микробов к антибиотикам на территории Украины; 
– внедрение рационального применения антибиотиков в практику работы медицинских учреждений; 
– содействие развитию научных исследований и научно-практической работы по проблемам антибиотикотерапии, подготовке и повышению квалификации кадров; 
– развитие и укрепление международных связей с организациями и специалистами по вопросам антибиотикотерапии; 
– популяризация достижений в области антибиотикотерапии как основных факторов успешного лечения инфекционных болезней и профилактики обострений и осложнений некоторых неинфекционных заболеваний.

О последнем пункте, а именно об образовательной работе, которую проводит Украинская ассоциация за рациональное использование антибиотиков, наш корреспондент беседовал с президентом организации, заведующим кафедрой терапии ХМАПО, доктором медицинских наук, профессором Игорем Геннадьевичем Березняковым.
– Какие научно-образовательные мероприятия для врачей проводит Украинская ассоциация за рациональное использование антибиотиков?
– При содействии Украинской ассоциации за рациональное использование антибиотиков в течение 10 лет был проведен целый ряд научно-практических конференций, посвященных вопросам рациональной антибиотикотерапии. В 2005 г. совместно с Европейским обществом по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESMID) в Киеве была организована совместная школа на английском языке. Год спустя наша ассоциация стала одним из организаторов І Украинского конгресса по вопросам антимикробной терапии, который состоялся в Харькове. В том же году мы изменили формат проведения научно-практических конференций и организовали авторский проект под общим названием «Университеты практических врачей». Наиболее популярным среди врачей оказался проект, который проходил в прошлом году в 12 городах Украины и был посвящен внебольничным инфекциям дыхательных путей и ЛОР-органов. 
Проблемы, которые в прошлом году поднимались в рамках наших конференций, мы старались рассмотреть максимально широко, как говорится, «от А до Я». Если темой являлись внебольничные респираторные инфекции, то в докладах были представлены микробиологическая характеристика основных возбудителей, данные по их чувствительности к антибактериальным препаратам, показания к назначению микробиологических исследований при внебольничных инфекциях, правила сбора, транспортировки, хранения, оценки пригодности микробиологического материала, современные методы диагностики заболеваний дыхательных путей, принципы лечения, характеристики и особенности применения отдельных препаратов при различных инфекциях дыхательных путей и ЛОР-органов. Далее рассматривались такие вопросы, как перспективы использования парентеральных антибиотиков в амбулаторной практике, ступенчатая антибиотикотерапия, приверженность пациентов к лечению, межлекарственные взаимодействия, особенности течения респираторных инфекций на фоне иммунодефицитных состояний, антибиотикассоциированная диарея. Итоговый доклад, как правило, суммировал всю прозвучавшую в рамках мероприятия информацию.

– В этом году сохранится такой же формат проведения мероприятий?
– В феврале текущего года в Харькове состоялась очередная научно-практическая конференция «Университеты практических врачей: внебольничные инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов». 
Это мероприятие несколько отличалось от предыдущих. Мы не сочли необходимым еще раз широко рассматривать вопросы, касающиеся микробиологии основных респираторных патогенов. Не стали повторять и доклад, посвященный приверженности пациентов к лечению. При этом в план конференции была включена новая тема, которая в дальнейшем может быть рассмотрена в рамках отдельного проекта. Речь идет о дифференциальной диагностике и дифференцированной терапии инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов. В рамках прошедшей конференции была прослушана лекция по дифференциальной диагностике кашля, а также представлены отдельные доклады по лечению острого/подострого и хронического кашля. 

– Изменилась ли за последние годы чувствительность к антибиотикам основных возбудителей внебольничных инфекций органов дыхания? 
– Во всем мире отмечается неуклонный рост резистентности основных респираторных патогенов – пневмококка и гемофильной палочки – к пенициллину, макролидам, тетрациклинам и ко-тримоксазолу. 
В нашей стране одной из наиболее серьезных проблем в лечении инфекционных заболеваний является отсутствие мониторинга чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Поэтому при выборе эмпирической антибиотикотерапии нам приходится использовать данные, полученные в других странах. В первую очередь, мы ориентируемся на данные, полученные нашими географическими соседями – российскими коллегами (исследования ПеГАС I и ПеГАС-II), поскольку традиции использования антибиотиков в наших странах очень схожи. 
Так, по данным российских авторов отмечается достаточно высокий уровень устойчивости пневмококков к ко-тримоксазолу, хлорамфениколу и тетрациклину. Небольшой процент штаммов не чувствителен к пенициллину и некоторым макролидам (эритромицин, азитромицин, кларитромицин). Что касается гемофильной палочки, то наиболее высок уровень ее устойчивости к ко-тримоксазолу, в меньшей степени – к кларитромицину, тетрациклину, хлорамфениколу, ампициллину, рифампицину.

– Насколько украинские врачи знакомы с принципами рациональной антибиотикотерапии? Какие ошибки в лечении респираторных инфекций допускают наиболее часто? 
– До настоящего времени серьезную проблему представляет нецелевое использование антибактериальных средств, например при вирусных инфекциях или неинфекционных заболеваниях дыхательных путей. Зачастую имеет место нерациональный выбор эмпирической терапии, без учета природной чувствительности и приобретенной резистентности микроорганизмов. Не обращают украинские врачи внимания и на такой аспект антибиотикотерапии, как межлекарственные взаимодействия, что чревато, с одной стороны, существенным повышением риска развития нежелательных реакций, а с другой – возможным снижением эффективности проводимой терапии. 
Весьма распространенной ошибкой является и несоблюдение рекомендаций в отношении длительности курса антибактериальной терапии. Нередко антибиотик назначается на срок, намного превышающий рекомендуемый диапазон. Врачи не знают или забывают о том, что основная задача антибиотиков – затормозить рост и развитие возбудителя или уничтожить его. В то же время на многие другие механизмы патогенеза респираторных инфекций (рассасывание выпота в плевральной полости, разрешение инфильтрата) антибактериальные препараты не действуют. 
Хотелось бы отметить, что современные антибиотики высокоэффективны при внебольничной пневмонии даже в виде очень коротких курсов. Так, длительность лечения нетяжелой внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях азитромицином может составлять 3-5 дней. Это связано с тем, что концентрация азитромицина в очаге воспаления, даже спустя несколько суток после последнего приема препарата, превышает минимальную подавляющую концентрацию в отношении основных возбудителей.
Использование коротких курсов антибактериальной терапии снижает риск развития побочных эффектов, а также антибиотикорезистентности возбудителей, уменьшает затраты на лечение и повышает приверженность пациентов к терапии.
Один из докладов в рамках конференции был посвящен результатам нашего исследования СЭЛВП-3, в котором оценивалась эффективность 3- и 5-дневных курсов лечения азитромицином (Азивок). В данное исследование были включены 166 амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией, верифирицированной клинически и рентгенологически. Результаты исследования позволили сделать вывод о высокой и сопоставимой эффективности 3- и 5-дневного курса лечения препаратом Азивок. В обеих группах препарат очень хорошо переносился, незначительно выраженные побочные эффекты были отмечены лишь в 2 случаях (диарея, не требовавшая отмены препарата). 

– В настоящее время многие врачи отмечают, во-первых, настороженность пациентов в отношении антибиотиков и, во-вторых, очень частое несоблюдение больными врачебных рекомендаций. Какие факторы способны повлиять на приверженность больных к антибактериальной терапии? 
– Повысить приверженность пациентов к антибиотикотерапии, а следовательно, и ее эффективность врач может с помощью нескольких простых правил. Немаловажную роль в процессе лечения имеет кратность приема препарата и длительность курса, поэтому их сокращение (в диапазоне доказанной эффективности) положительно отражается на комплайенсе и результатах терапии. Наиболее удобным является однократный прием антибиотика в сутки в течение 3-7 дней. Нельзя недооценивать также такие критерии выбора, как лекарственная форма и/или упаковка, что особенно важно в педиатрической и гериатрической практике. 
Для улучшения приверженности пациента и его дисциплинированности необходимы: обучение правильному приему препарата, объяснение важности антибиотикотерапии при том или ином заболевании, письменные инструкции, разные формы напоминания о времени приема следующей дозы. 

– Подводя итоги беседы, можете ли вы кратко сформулировать основные принципы рациональной антибиотикотерапии?
– Нюансов проведения антибиотикотерапии у различных категорий пациентов и при различных нозологиях очень много, однако сформулировать основные принципы можно в нескольких предложениях. 
Врач всегда должен помнить, что назначать антибиотики следует только при инфекциях бактериальной этиологии. Выбор антибиотиков должен основываться на знании их природной активности в отношении предполагаемых или установленных возбудителей заболевания, а также на локальных и региональных данных о резистентности микроорганизмов. Следует назначать только препараты с доказанной клинической эффективностью при инфекциях данной локализации, обращая при этом внимание на форму выпуска, профиль безопасности, возможность межлекарственных взаимодействий и др. 
Обеспечить высокую эффективность лечения может только своевременное начало антибактериальной терапии. Не менее важными являются адекватное дозирование, оптимальная длительность курса антибактериальной терапии и своевременная оценка эффективности стартового антибиотика (через 48-72 ч от начала лечения). Существенную роль играет и оптимальное соотношение стоимость/эффективность. 
При выборе препарата и проведении антибактериальной терапии обязательно учитываются особенности пациента (возраст, масса тела, физиологические состояния (беременность, период лактации), иммунодефицитные состояния, сопутствующие заболевания, поведенческие стереотипы и др.) и течение заболевания (локализация, клинические проявления, тяжесть и др.).

Подготовила Наталья Мищенко