Лікування шлуночкових порушень ритму та профілактика раптової серцевої смерті
Асоціація кардіологів України
Рекомендації Асоціації кардіологів України
Київ, 2007 р.
Робоча група з аритмії серця та кардіостимуляції Асоціації кардіологів України:
1. Бобров В.О. (Київ)
2. Гетьман Т.В. (Київ)
3. Гринь В.К. (Донецьк)
4. Жарінов О.Й. (Київ)
5. Карпенко Ю.В. (Одеса)
6. Коркушко О.В. (Київ)
7. Куць В.О. (Київ)
8. Правосудович С.О. (Дніпропетровськ)
9. Романова О.М. (Київ)
10. Сичов О.С. (Київ) – модератор
11. Солов’ян А.М. (Київ)
12. Стичинський А.С. (Київ)
13. Фролов А.І. (Київ)
14. Яблучанський М.І. (Харків)
15. Ягенський А.В. (Луцьк)
Рекомендації розроблено членами робочої групи з порушень серцевого ритму Українського наукового товариства кардіологів (модератор, професор О.С. Сичов).
Передмова
Незважаючи на безумовні досягнення в терапії серцевих захворювань, розробку нових удосконалених технологій діагностики та лікування, проблема раптової серцевої смерті (РСС) навіть у розвинутих країнах дотепер залишається нерозв’язаною. Близько 13% випадків смерті від усіх причин виникають раптово, при цьому 88% із них зумовлено РСС. У розвинутих країнах щороку раптово та несподівано помирає 1 з кожної 1000 дорослих осіб.
Причиною звернення експертів до цієї проблеми стало нагромадження великої кількості нових даних (за результатами великих рандомізованих і проспективних досліджень) про раптову смерть як у людей з інфарктом міокарда та серцевою недостатністю, так і осіб з менш поширеними захворюваннями, за яких раптова смерть також є частим ускладненням. У 2006 р. Європейське кардіологічне товариство (ЄКТ) запропонувало базові Рекомендації з лікування шлуночкових аритмій та профілактики РСС для розробки на їх основі кардіологічними товариствами – членами ЄКТ – національних рекомендацій. Запропоновані методи первинної і вторинної профілактики РСС ґрунтуються на чіткій стратифікації факторів ризику й підтверджені результатами сучасних міжнародних мультицентрових досліджень.
Ці рекомендації стали основою для розробки вітчизняного посібника. Звичайно, співвідношення вартості та ефективності, можливості реального запровадження існуючих підходів до профілактики РСС залежать від рівня суспільного розвитку та медичних технологій, тому в повній мірі використовувати ці рекомендації в Україні на сьогодні неможливо (особливо щодо застосування імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів). Проте з огляду на сучасні тенденції інтеграції України з ЄС вітчизняні спеціалісти мають бути обізнані з новітніми технологіями та обговорювати з хворими всі існуючі можливості для запобігання смерті.
Сучасна клінічна термінологія раптової серцевої смерті
Протягом кількох століть використання в медичній науці терміна «раптова серцева смерть» (РСС) науковці не припиняють полемізувати з приводу його визначення. Найдискусійнішими завжди були питання, коли неочікувана смерть повинна називатися «раптовою» і як має бути встановлено кардіальне походження смерті. Для того щоб пов’язати РСС із певним видом смерті, було запропоновано кілька критеріїв. Ключовими концепціями у визначенні раптової смерті є її нетравматичний характер, неочікуваність і миттєвість. Задля уточнення терміна «РСС» при серцевій хворобі було введено термін «кардіальна». Подальшу субкласифікацію запропоновано з метою диференціації «коронарного» та «некоронарного» генезу РСС. Спочатку раптовою смертю вважали випадок із клінічними проявами до 24 год, але згодом цей термін було зменшено до 1 год або навіть миттєвості, щоб пояснити більш вірогідний її аритмічний механізм. Це призвело до суттєвих невідповідностей у визначеннях, які використовували в різних клінічних дослідженнях. З огляду на це науковці не припиняють полемізувати з приводу проблем, пов’язаних із визначенням способу смерті. Зокрема однією із найскладніших проблем була класифікація смертельних випадків, що відбуваються без свідків, як-от «знайдений мертвим у ліжку». Більшість авторів відносили такі події до РСС навіть тоді, коли неможливо було визначити, до якого часу пацієнт залишався живим або протягом якого періоду часу він відчував симптоми, що передували смерті.
У рекомендаціях ЄКТ РСС визначено як «природну смерть унаслідок серцевих причин, якій передує раптова втрата свідомості протягом 1 год після початку гострих симптомів; можливе діагностоване раніше захворювання серця, але час і спосіб настання смерті несподівані».
У класифікації серцево-судинних захворювань Українського наукового товариства кардіологів, ухваленій на VI Національному конгресі кардіологів України, термін РСС було узгоджено з Міжнародною класифікацією хвороб X перегляду:
146.1 – раптова серцева смерть (аритмічна) (смерть, що настала протягом 1 год після появи перших симптомів захворювання або суттєвого погіршення стану хворого на тлі стабільного хронічного перебігу захворювання):
• з відновленням серцевої діяльності:
– фібриляція шлуночків (ФШ);
– асистолія;
– електромеханічна дисоціація (визначається за можливості)
• РСС (незворотна):
– ФШ;
– асистолія;
– електромеханічна дисоціація (визначається за можливості):
зупинка серця (смерть, що настала пізніше ніж через 1 год після появи чи посилення симптомів захворювання).
145.0 – з відновленням серцевої діяльності.
146.9 – зупинка серця (незворотна).
Як приклад, клінічний діагноз: аритмогенна дисплазія правого шлуночка, стійка мономорфна шлуночкова тахікардія, раптова серцева смерть (аритмічна) незворотна (фібриляція шлуночків, асистолія, 06.12.2002).
У багатьох випадках РСС є першим і водночас фатальним проявом захворювання серця, тому основним напрямом досліджень є пошук маркерів ризику та шляхів ефективної профілактики РСС.
Клінічний прояв РСС часто залежить від залучення певного механізму. Згідно з результатами одного з досліджень зі 157 амбулаторними хворими, які перенесли РСС під час проведення холтерівського моніторингу, смертельні випадки внаслідок ФШ зареєстровано у 62,4% осіб, брадиаритмії – 16,5%, пірует-тахікардії – 12,7%, первинної шлуночкової тахікардії (ШТ) – 8,3%. Зміну сегмента ST виявлено в 12,6% осіб.
Від точності встановлення певного механізму залежить ефективність профілактичних заходів. Доведено, що найпоширенішими причинами РСС є інфаркт міокарда (ІМ) і тахіаритмії, однак до РСС можуть призводити й розриви аорти, субарахноїдальної аневризми та серця, а також тампонада, масивна легенева емболія тощо. З іншого боку, смерть може бути аритмічною за природою, але не може виникати раптово, наприклад коли пацієнт помирає у лікарні від гемодинамічного колапсу та ускладнень при стійкій ШТ.
Епідеміологія
Найважливішою причиною смерті серед дорослого населення світу є РСС при ішемічній хворобі серця (ІХС). Однак близько 5-10% випадків РСС виникає за відсутності ІХС та серцевої недостатності (СН). Випадки РСС у різних дослідженнях коливаються в діапазоні 0,36-1,28 на 1000 населення на рік. У цих дослідженнях було розглянуто лише хворих, реанімованих службою невідкладної допомоги, або смерть було констатовано свідками, тому ці показники нижчі за реальну кількість РСС у загальній популяції.
Випадки РСС поза лікарнею залежать від віку, статі та наявності або відсутності анамнезу серцево-судинних захворювань. У чоловіків віком 60-69 років із попереднім анамнезом серцевого захворювання рівень РСС становить 8 на 1000 населення на рік. В одному з досліджень вивчали випадки зупинки серця поза лікарнею в осіб віком від 20 до 75 років. У результаті було встановлено, що 21% усіх смертних випадків були раптовими та неочікуваними у чоловіків і 14,5% – у жінок; 80% позалікарняних випадків смерті виникли вдома, 20% – на вулиці або в громадських місцях. Під час дослідження 300 тис. випадків раптової смерті у США відзначено, що випадків РСС серед населення було трохи більше, ніж 1 на 1000 населення на рік.
Найпоширенішою причиною РСС є гострий коронарний синдром. У 25% хворих на ІХС, які померли раптово, РСС була першим і єдиним проявом захворювання. Крім того, на РСС припадає 40-50% випадків смерті хворих на СН. У постінфарктних пацієнтів при високому ризику (результати досліджень EMIAT, CAMIAT, TRACE, SWORD, DINAMIT) сукупна аритмічна смертність становила 5% за 1 рік та 9% за 2 роки, у той час як неаритмічна кардіальна смерть – 4 та 7% відповідно.
У більшості випадків до РСС призводить гiпертрофiя лівого шлуночка (ЛШ), однак майже у 12% випадків причина РСС залишається незрозумілою, зважаючи на те що при аутопсiї чи після всебічного медичного обстеження пацiєнтiв, якi пережили зупинку серця, не знаходять ознак серцевого захворювання. Відсоток пацiєнтiв, якi помирають раптово без очевидного захворювання серця, є найбільшим у молодому вiцi. Час від часу з’являються повідомлення про випадки РСС серед відомих спортсменів – здавалося б, осiб зi зразковим станом здоров’я. З епідеміологічного погляду РСС у молодому віці, передусім в осіб без клінічних ознак захворювання серця, має обмежене значення, оскільки на неї припадає лише незначна частка випадків РСС у загальній популяції. Утім жертвами РСС часто стають практично здорові люди, передчасна смерть яких має трагічні наслідки для їхніх родин і суспільства. Захворювання та стани, що найчастіше призводять до РСС, наведено в таблиці 1.
Шляхи запобігання захворюванням серця, що зменшують схильність до виникнення РСС
Під співвідношенням вартість/користь у лікуванні слід розуміти те, що на широкому контингенті можливо було застосувати лише загальні поради відносно способу життя. Найбільша можливість зменшити кількість РСС у популяції полягає у зменшенні розповсюдженості ІХС серед населення. Групи високого ризику серед населення мають бути ідентифіковані окремо. Ідентифікація та лікування таких пацієнтів – основне завдання сучасної кардіології.
В епідеміологічних і клінічних дослідженнях типи профілактики РСС розглянуто по-різному. З погляду епідеміології, первинна профілактика полягає у запобіганні виникненню захворювання та факторів ризику, а вторинна – у виявленні безсимптомного захворювання і застосуванні відповідних терапевтичних заходів для уникнення його прогресування. Крім того, епідеміологи використовують термін «третинна профілактика», позначаючи ним заходи, спрямовані на запобігання подальшому погіршенню стану хворого або виникненню ускладнень після маніфестації захворювання.
З клінічного погляда первинна профілактика РСС має бути спрямована на попередження гострого коронарного синдрому (основної причини РСС) та інших станів, що сприяють формуванню стійкого чи динамічного аритмогенного субстрату в міокарді шлуночків. На відміну від епідеміологічних досліджень, у яких запобігання раптовій аритмічній смерті в осіб, які перенесли ІМ, або у пацієнтів із дисфункцією ЛШ розглядають як третинну профілактику, у клінічній практиці термін «третинна профілактика» не застосовують. Під «первинною профілактикою» клініцисти розуміють терапевтичні заходи з метою уникнення РСС у пацієнтів, у яких, незважаючи на структурне захворювання серця, ніколи не реєстрували злоякісних шлуночкових тахіаритмій, а під «вторинною профілактикою» – заходи для запобігання РСС в осіб, реанімованих після епізоду РСС чи перенесених епізодів життєво небезпечних аритмій серця.
Профілактика РСС включає заходи, що здійснюються на різних рівнях (етапах):
• запобігання захворюванням серця, що підвищують схильність до виникнення РСС;
• раннє виявлення та усунення станів, що підвищують схильність до виникнення РСС;
• стратифікація ризику у пацієнтів із серцевими захворюваннями, у тому числі шлуночковими порушеннями ритму, з метою виявлення та захисту осіб із найвищим ступенем ризику;
• негайна й ефективна реанімація у випадках РСС;
• лікування осіб, які перенесли епізод РСС та були успішно реанімовані.
Безумовно, на кожному наступному етапі коло пацієнтів, у яких можна здійснити відповідні лікувально-профілактичні заходи, стає дедалі вужчим. З іншого боку, підвищується показник абсолютного ризику, а відтак, поліпшується співвідношення вартості та ефективності профілактичних втручань.
Фактори ризику раптової кардіальної смерті у популяції
Популяційні дослідження у багатьох розвинутих країнах продемонстрували, що фактори ризику РСС і ІХС переважно однакові: підвищення рівнів загального холестерину та ліпопротеїнів низької щільності, артеріальна гіпертензія, паління та цукровий діабет. У багатьох дослідженнях намагались ідентифікувати фактори ризику, які б допомагали вірогідно диференційовано прогнозувати РСС, гострий ІМ і/або інші прояви коронарної хвороби у підгрупах населення без діагностованої хвороби серця. У деяких дослідженнях як специфічні фактори ризику згадано збільшення ритму серця та зловживання алкоголем.
РСС за відсутності ознак структурного захворювання серця
За наявності адекватних діагностичних засобів і достатньої наполегливості дослідників навіть у випадках РСС із нормальним або майже нормальним серцем можна виявити порушення структурно-функціонального стану міокарда. Незалежними механізмами патогенезу РСС у молодих людей можуть слугувати тимчасова дія тригерів (провокуючих факторів), вроджені або набуті порушення реполяризації, а також зміни міокарда, якi важко або неможливо встановити доступними інструментальними методами дослідження (табл. 2). Очевидно, у разі встановлення цих механізмів діапазон випадків ідіопатичної ФШ поступово зменшуватиметься, а можливості індивідуалізованої профілактики РСС – розширюватимуться.
Частота виявлення РСС залежно від віку пацієнтів
Безумовно, співвідношення етіологічних факторів та поширеність РСС залежать від віку. Провідними причинами РСС у віці до 35 років є міокардит, гіпертрофічна кардіоміопатія, вроджений синдром подовженого інтервалу QT, аритмогенна дисплазія правого шлуночка (ПШ), синдром Бругада, ідіопатична ФШ. Після 40 років поширеність РСС у популяції стрімко зростає, а серед причин РСС домінують ІХС та кардіоміопатії. У пацієнтів, які раніше перенесли гострий коронарний синдром, імовірність РСС становить 5% на рік, із фракцією викиду (ФВ) ЛШ <35% і/або СН – 20%, після перенесеної зупинки серця або життєво небезпечних порушень ритму з успішною реанімацією – 25%, у пацієнтів групи високого ризику після перенесеного ІМ – понад 30% на рік. Слід наголосити, що в загальній популяції дорослих осіб імовірність РСС у середньому становить 1 випадок на 1000 на рік, отже, РСС є однією з основних причин смерті в розвинутих країнах. Ці дані засвідчують важливість профілактики РСС як глобальної медико-соціальної проблеми.
Гіпертензія та гіпертрофія лівого шлуночка
Гіпертензія є відомим фактором ризику ІХС, але кілька епідеміологічних досліджень показали, що вона відіграє непропорційну роль у збільшенні ризику РСС. На сьогодні в рандомізованих дослідженнях ефект зниження артеріального тиску (АТ) на виникнення РСС чітко не встановлено через невелику кількість досліджених осіб та недостатньо високий ризик у них кардіальної смерті. Основним механізмом, унаслідок якого гіпертензія призводить до РСС, є гіпертрофія ЛШ. Інші детермінанти гіпертрофії ЛШ включають вік, ожиріння, високий рівень глюкози та генетичні фактори.
Ліпіди
Епідеміологічний зв’язок між підвищеним рівнем холестерину (ХС) та ризиком усіх проявів ІХС, у тому числі РСС, добре відомий, тому однією зі стратегій оцінки ймовірності РСС є популяційний підхід із метою ефективнішого виявлення ІХС та субклінічних структурних змін міокарда. У цьому випадку стратифікація ризику РСС є невід’ємною частиною оцінки загального ризику у пацієнтів із ІХС. Здійснення скринінгового обстеження й особливо втручання з метою корекції факторів ризику ІХС у всій популяції пов’язане з природними труднощами. Більш реальними та перспективними є обстеження і втручання у певних, чітко окреслених категорій осіб. Прикладом такого скринінгу може бути оцінка ліпідного профілю та реєстрація ЕКГ у спортсменів високої кваліфікації. Очевидно, вибір тієї чи іншої групи осіб для скринінгового обстеження, а також його обсяг залежать від співвідношення вартості та очікуваної ефективності.
Оскільки найпоширенішою причиною РСС є ІХС, логічно припустити, що в запобіганні РСС найбільший ефект може дати корекція ішемії та пов’язаних із нею станів, зокрема приголомшеного внаслідок реперфузiйного пошкодження чи гiбернованого міокарда. У цих випадках профілактика РСС не може розглядатися як самостійний напрям лікування ІХС, а є одним із позитивних наслідків адекватної протиішемічної терапії. За даними низки дослiджень, реваскуляризацiя серцевого м’яза методами аортокоронарного шунтування (АКШ) чи перкутанної транслюмiнальної коронарної ангiопластики дає змогу не лише поліпшити функціональний стан і якість життя, а й зменшити кiлькiсть різних кінцевих точок у хворих на IХС із критичними стенозами коронарних артерій, у тому числі ймовірність у них РСС. Міокард, що погано скорочується, але залишається життєздатним (гiбернованим), є незалежним фактором ризику РСС, відновлення ж коронарного кровопостачання дає змогу зменшити вразливість шлуночків. Встановлено, що адекватна корекцiя iшемiї мiокарда є особливо ефективною з огляду на запобiгання РСС у пацiєнтiв із такими клiнiчними ознаками:
• відносно збережена функцiя ЛШ (ФВ ЛШ 40-45%) без аневризми;
• пiд час перенесеного раніше епiзоду РСС було зареєстровано ФШ;
• під час внутрiшньосерцевого електрофiзiологiчного дослiдження (ВЕФД) не iндуковано стiйкої мономорфної ШТ, але iндуковано ФШ;
• під час навантажень відтворено iшемiю мiокарда;
• під час коронарографії виявлено критичний стеноз судини, що постачає iшемiзований або гiбернований мiокард.
У випадку, коли пацiєнти з IХС не пiдлягають повнiй реваскуляризацiї або за наявності виразних змiн функцiї чи геометрії шлуночкiв, так само як i при кардiомiопатiях, переважно здійснюють заходи з лiкування основного захворювання. Слід зазначити, що протягом останніх років частота виникнення РСС стала однією з кінцевих точок контрольованих досліджень ефективності медикаментозних і немедикаментозних засобів лікування кардіологічних захворювань, зокрема ІХС і СН. У цих дослідженнях, що за своїм обсягом та дизайном відповідають критеріям доказової медицини, здатність зменшувати ризик РСС у пацієнтів після ІМ переконливо доведено для β-адреноблокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) і статинів, а у пацієнтів із СН – для іАПФ (еналаприлу, каптоприлу, лізиноприлу та ін.), β-адреноблокаторів (метопрололу, бісопрололу і карведилолу) та антагоністів рецепторів альдостерону (спіронолактону). З огляду на маркери ризику життєво небезпечних аритмiй серця порушують питання про iмплантацiю автоматичного внутрішнього кардіовертера-дефібрилятора (ІКД).
Дієтичні фактори
Вивчення американськими лікарями 20 551 чоловіків віком від 40 до 84 років без ІМ в анамнезі показало, що у пацієнтів, які хоча б один раз на тиждень вживали рибу, відносний ризик РСС становив 0,48 (р=0,04) порівняно з тими, які їли рибу менше одного разу на місяць. Цей ефект не залежав від інших факторів ризику. Крім того, доведено, що вживання морських продуктів, що містять N-3 жирні кислоти, також зменшує ризик РСС.
Фізична активність
Зв’язок між значним навантаженням та РСС добре відомий, але основні механізми досі не з’ясовано. Оскільки під час фізичного навантаження ризик виникнення РСС та ІМ значно зростає, важливим для охорони здоров’я є питання про те, чи зменшують ризик РСС регулярні помірні фізичні навантаження. Після корекції інших коронарних факторів ризику було встановлено, що частота РСС у суб’єктів, які регулярно виконували помірні фізичні навантаження (наприклад, робота в саду або прогулянка) чи вправи підвищеної інтенсивності протягом понад 60 хв на тиждень, була приблизно на 70% нижчою, ніж в осіб із низькою фізичною активністю. Ці дані свідчать на користь регулярної і нерегулярної фізичної активності з метою профілактики РСС.
Вживання алкоголю
Вірогідно встановлено залежність між вживанням алкоголю і ризиком РСС. Надмірне вживання алкоголю, особливо тривале, збільшує ризик РСС. Цей взаємозв’язок можна пояснити виявленням подовженого інтервалу QT у хворих на алкоголізм. Натомість, результати низки праць, присвячених цій темі, свідчать про позитивний ефект помірного (до 30–40 мл на добу у перерахунку на етиловий спирт) вживання алкоголю у профілактиці РСС.
Частота серцевих скорочень та її варіабельність
У численних дослідженнях було доведено, що збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) та низька варіабельність серцевого ритму (ВРС) є незалежними факторами ризику РСС. Взаємозв’язок між збільшеною ЧСС та РСС помічено в індивідуумів з та без хвороб серця, а також із підвищеним індексом маси тіла. Зменшення показників ВРС свідчить про дисбаланс вегетативної регуляції серцевого ритму з послабленням активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, а відтак, зниження порогу формування шлуночкових порушень ритму (ШПР) високих градацій. Відомо, що низькі показники добової ВРС після гострого ІМ (стандартна похибка інтервалів RR за добу менше 40-50 мс) є високочутливим провісником зменшення тривалості життя внаслідок розвитку в майбутньому ШТ і ФШ, навіть порівняно з такими важливими прогностичними факторами, як ФВ ЛШ i реєстрація ШПР високих градацій під час холтерiвського моніторингу ЕКГ.
Тютюнопаління
Абсолютно доведено, що тютюнопаління є незалежним фактором ризику РСС та ІМ. Це стосується і пацієнтів без ІХС. Крім того, тривале паління є незалежним фактором ризику для повторної РСС у пацієнтів, які перенесли позагоспітальну зупинку серця.
Цукровий діабет
У літературі існують протилежні думки відносно того, чи є відсутність толерантності до глюкози або цукровий діабет незалежним фактором ризику РСС. Австралійське та паризьке проспективні дослідження показали, що цукровий діабет в анамнезі є вагомим фактором ризику РСС. Натомість, за результатами американського дослідження діабет є фактором ризику РСС лише у хворих із доведеною ІХС. В інших дослідженнях, проведених у Фінляндії та Великій Британії, цукровий діабет не був незалежним фактором ризику РСС.
Зміни ЕКГ
12-канальна ЕКГ – простий, неінвазивний метод, який можна широко застосовувати під час первинного обстеження пацієнта для оцінки серцево-судинного ризику. Розвиток комп’ютеризованих алгоритмів аналізу робить інтерпретацію ЕКГ доступною лікарям-некардіологам. Проведені дослідження підтвердили прогностичну цінність депресії сегмента ST або інверсії зубця Т як маркерів ризику серцево-судинної смерті та РСС зокрема.
Інтервал QT
Цiнним неiнвазивним маркером підвищеного ризику життєво небезпечних ШПР є збільшення тривалості інтервалу QT, причому не лише як прояв вродженого синдрому подовження реполяризації шлуночків. За даними холтерівського моніторингу ЕКГ у низці випадків нетривале подовження інтервалу QT безпосередньо передує раптовій аритмічній смерті. Увагу дослiдникiв привернула також дисперсiя QT – рiзниця мiж найбiльшою i найменшою тривалiстю QT у різних відведеннях на поверхневiй ЕКГ, зареєстрованій на 12-канальному електрокардіографі. У деяких хворих із дисфункцiєю або гiпертрофiєю ЛШ дисперсiя iнтервалу QT зростає до 85-100 мс і більше, що може свiдчити про електричну негомогеннiсть міокарда, збільшення неоднорідності реполяризації та схильність до розвитку ШПР високих градацiй, особливо у разі поєднання з іншими маркерами аритмогенезу. Однак дотепер немає однозначних рекомендацій щодо оптимального методу дослідження дисперсії реполяризації шлуночків у повсякденній клінічній практиці та її нормальних показників, тому цей параметр не порівнювався як предиктор розвитку РСС.
Оцінка клінічного і прогностичного значення шлуночкових аритмій,
методи дослідження аритмогенного субстрату
Шлуночкові порушення ритму (ШПР)
Проблема ШПР посідає особливе місце в сучасній кардіології, що зумовлено як їх високою частотою, так i труднощами оцінки необхідності їх подолання. Протягом десятиліть зусилля дослідників були зосереджені на розробці засобів усунення спонтанних ШПР на основі глибокого вивчення електрофiзiологiчних механізмів формування аритмiї. Відтак, у 1960-1970-х рр. з’явилися нові та надзвичайно ефективні антиаритмiчні засоби, впроваджено нові методи вибору та оцінки ефективності терапії, зокрема холтерівський моніторинг ЕКГ та ВЕФД, що забезпечили можливість точної кількісної оцінки ШПР, характеристики морфологічних особливостей і субстрату аритмії (табл. 3), цілеспрямованого вибору лікування не лише при шлуночковій екстрасистолії (ШЕ), а й життєво небезпечних ШТ.
Переломною подією для клінічної аритмології стало узагальнення наприкінці 1980-х рр. результатів багатоцентрових досліджень CAST. Виявилося, що усунення ШЕ потужними та ефективними антиаритмічними засобами I класу не давало змоги запобігти раптовій смерті та зумовлювало погіршення тривалого прогнозу хворих із постінфарктною дисфункцією міокарда, передусім унаслідок зростання небезпеки проявів аритмогенної дії. Зважаючи на це, у 1990-х рр. стратегія лікування ШПР зазнала кардинальних змін, було переглянуто показання до застосування антиаритмічних препаратів у різних категорій хворих на основі прогностичного аспекту оцінки ефективності терапії.
Найважливіші завдання ведення хворих із ШПР:
• усунення гемодинамiчних змiн та симптомiв, спричинених аритмiєю (у разі симптомної аритмії);
• запобігання ШПР високих градацiй, РСС i поліпшення тривалого прогнозу (за наявності маркерів ризику РСС).
У багатьох випадках ШПР не супроводжуються клінічними симптомами, а усунення аритмії далеко не завжди доцільне з огляду на ризик РСС. Відтак, до початку терапевтичних заходiв першим кроком лiкаря є оцiнка клiнiко-гемодинамiчного та прогностичного значення аритмiї у конкретного хворого.
Клiнiко-гемодинамiчне значення ШПР полягає у здатностi спричинювати симптоми i синдроми, що або безпосередньо пов’язані з порушеннями гемодинамiки (синкопальнi стани, стенокардiя, СН, артеріальна гіпотензія і колапс), або не погіршують стану гемодинаміки, але негативно впливають на якість життя хворого (запаморочення, нудота, тривога, iнодi страх i передсинкопе). Втім дуже часто ШПР мають безсимптомний перебіг.
Детальне збирання анамнезу й обстеження хворого дають змогу встановити прогностичне значення ШПР, яке певною мірою пов’язане з клініко-гемодинамічним, але не завжди вiдповiдає наявній симптоматиці. Зокрема, в деяких випадках прогностично не значущі ШПР можуть супроводжуватися інвалідизуючими симптомами. З iншого боку, безсимптомнi ШПР у хворих із тяжкими структурними ураженнями мiокарда (передусім постінфарктним кардіосклерозом і/або СН) суттєво погіршують прогноз. У хворих із систолічною дисфункцією міокарда і СН прогноз виживання залежить від градації аритмії: поява ШЕ відбиває тяжкість ураження серцевого м’яза і є своєрідним маркером «помираючого серця», а ШПР високих градацій – ще й свідченням зростання ймовірності раптової аритмічної смерті.
Сучасна комплексна оцінка прогнозу хворих із ШПР вимагає синтезу усієї наявної iнформацiї не лише про характер самого порушення ритму, а й основне захворювання – етіологічний фактор ШПР. Вона починається вже під час опитування та об’єктивного огляду i є одним із основних завдань подальшого інструментального обстеження хворих із ШПР (табл. 4). Слід наголосити, що обов’язковим елементом обстеження хворих та оцінки прогностичного значення аритмії є ехокардіографічне дослідження, яке надає важливу інформацію про структурне ураження серця, наявність рубцевих змін міокарда і гіпертрофії, а також ступінь дисфункції ЛШ (табл. 5).
ШПР вважають доброякiсними, якщо вони не спричинюють порушень гемодинамiки, не пов’язані зі структурним ураженням серцевого м’яза i мають низьку градацiю (поодинокі ШЕ). ШПР розцінюють як доброякiсні приблизно у 30% усiх хворих із симптомними шлуночковими аритміями.
Потенційно злоякiснi ШПР пов’язані зі структурною патологією міокарда, дисфункцiєю серцевого м’яза, але не викликають значних гемодинамiчних симптомів. Потенційно злоякісними можуть бути ШПР будь-яких градацiй, за винятком стійкої ШТ. До цього класу належить близько 65% усiх випадків ШПР.
Злоякiснi ШПР майже завжди виникають на тлі тяжкої структурної патології і дисфункцiї мiокарда, спричинюють значущі гемодинамiчнi порушення i є високої градацiї (звичайно це пароксизми стійкої ШТ). До злоякiсних належить близько 5% усіх випадків ШПР.
З метою встановлення частоти i градацiї аритмії у хворих із ШПР достатньо зареєструвати звичайну ЕКГ спокою. Показом для здійснення холтерiвського монiторингу ЕКГ із діагностичною метою є перiодичне виникнення нападів сильного серцебиття, синкопальних станiв нез’ясованої етiологiї та iнших симптомів, імовірно, зумовлених тахіаритмiєю, не зареєстрованою на ЕКГ. Холтерівський моніторинг використовують не лише для верифікації ризику РСС, а й оцінки ефекту антиаритмічної терапії. Найчастіше в клінічній практиці використовують критерії ефективності антиаритмічної терапії, запропоновані Хоровіцем та Лауном:
– зменшення на 50% загальної кількості ШЕ;
– зниження на 90% парних ШЕ;
– повне усунення пробіжок ШТ.
Пробу з дозованим фізичним навантаженням (ПФН) рекомендують у дорослих пацієнтів зі шлуночковою аритмією і помірною або високою вірогідністю наявності ІХС (з урахуванням віку, статі й симптоматики), що може ініціювати розвиток ішемічних змін або шлуночкову аритмію.
Проведення ехокардіографії рекомендують хворим зі шлуночковими порушеннями серця з підозрою на органічне захворювання серця або родичам хворих зі спадковими порушеннями, асоційованими з РСС. Для виявлення німої ішемії у хворих зі шлуночковими аритміями та помірною вірогідністю наявності ІХС рекомендують проведення стрес-тестів із фармакологічними пробами або ПФН із будь-яким методом візуалізації (ехокардіографією або однофотонною емісійною комп’ютерною томографією із перфузією міокарда).
Проведення магнітно-резонансної та комп’ютерної томографії серця або радіоізотопної ангіографії може бути необхідним у пацієнтів зі шлуночковими аритміями у випадках, коли ехокардіографія не дає змоги точно оцінити функцію лівого або правого шлуночка серця та/або оцінити характер структурних змін.
Проведення коронарної ангіографії допомагає встановити або виключити наявність ІХС із виразною оклюзією коронарних артерій у пацієнтів із загрозливими для життя шлуночковими аритміями або осіб, які перенесли РСС і мають помірну вірогідність наявності ІХС (з урахуванням віку, статі й симптоматики). Візуалізація ЛШ може бути доцільною у пацієнтів, яким встановлюють бівентрикулярний кардіостимулятор.
Сигнал-усереднена ЕКГ
З метою виявлення аритмогенного субстрату у хворих із нападами серцебиття та непритомності нез’ясованої етіології, особливо за наявності структурного ураження міокарда, здійснюють дослідження пiзнiх потенцiалiв шлуночкiв (ППШ). В ураженому міокарді ППШ – низькоамплітудні високочастотні електричні сигнали наприкінці комплексу QRS або на початку сегмента ST – відбивають зони сповільненого проведення, що можуть стати субстратом для повторного входу збудження та виникнення пароксизмальної ШТ. Виявлення ППШ дає змогу передбачити підвищений ризик фатальних аритмій після перенесеного ІМ і може полегшити відбір хворих для здійснення ВЕФД.
Внутрішньосерцеве електрофізіологічне дослідження
Програмоване ВЕФД є еталонним (хоча й не рутинним) методом діагностики ШПР у хворих із нападами серцебиття і синкопальними станами нез’ясованої етіології. Проте внаслідок зміни стратегії лікування злоякісних ШПР, коли не так часто добирають антиаритмічні засоби І класу, а здебільшого емпірично призначають аміодарон і β-адреноблокатори (в розвинутих країнах виконують ІКД), хронічне ВЕФД із послідовною оцінкою ефективності антиаритмічних медикаментів здійснюється рідко. Водночас зросло значення ВЕФД для картування міокарда та встановлення локалізації джерела тахіаритмії перед виконанням процедури катетерної радіочастотної абляції ектопічних вогнищ та ІКД.
Генетична база РСС
РСС може бути наслідком спадкової генетичної патології, що впливає на ключові білки серця. Такі хвороби, як синдром подовженого інтервалу QT, синдром Бругада, гіпертрофічна кардіоміопатія, аритмогенна дисплазія ПШ, катехоламінергічна поліморфна ШТ чи дилатаційна кардіоміопатія – найпоширеніші фактори, що спричинюють РСС. Докази існування генетичного фактору схильності до РСС було встановлено під час масштабних епідеміологічних досліджень, що продемонстрували сімейний зв’язок РСС. Наявність сімейного анамнезу зупинки серця та генна патологія (синдром подовженого інтервалу QT, синдром Бругада, гіпертрофічна кардіоміопатія) мають досконало оцінюватися, особливо в разі зупинки серця в молодому віці. У цих випадках необхідно активно запобігати розвитку ІХС.
Профілактика раптової кардіальної смерті
Первинна профілактика РСС у хворих на ІХС
Згідно з концепцією «трикутника» П. Кумеля умовами формування РСС у пацієнтів із ІХС є взаємопов’язані фактори:
• наявність уразливого міокарда (компонентами якого є залишкова ішемія, електрична нестабільність і дисфункція ЛШ);
• дія різних тригерів (тахікардія, екстрасистолія);
• на тлі впливу відповідних модуляторів (дисфункція вегетативної нервової системи, найчастіше – зменшення активності її парасимпатичного відділу та зниження «порогу» виникнення ФШ).
Сучаснi уявлення про аритмогенний шлуночок включають поєднання механiчної дисфункцiї (внаслiдок розтягнення волокон зі структурним та електричним ремоделюванням камер серця і кардiомiоцитiв), розладiв функцiї iонних каналiв, iшемiї, наявностi рубця або iншого ураження тканини міокарда, а також порушень провiдностi. На сьогодні найкраще розроблено методи оцiнки ризику РСС у пацiєнтiв зi структурним захворюванням серця, передусiм тих, якi були реанiмованi пiсля РСС або раніше перенесли епiзоди життєво небезпечних порушень ритму.
Останнiм часом принципи індивідуалізованої оцiнки ризику раптової аритмiчної смертi у пацiєнтiв, якi перенесли епiзод РСС, зазнали значних змiн. З одного боку, комплекс таких iнформативних методiв, як холтерiвський монiторинг ЕКГ, електрофiзiологiчне дослiдження (ЕФД), реєстрацiя ППШ та ВРС у поєднаннi з ФВ ЛШ та функцiональним класом СН, дав змогу точнiше визначати пацiєнтiв із груп високого ризику РСС i пароксизмальної ШТ. Зареєстрованi під час холтерiвського монiторингу ЕКГ такi параметри, як кiлькiсть, градацiя і морфологія шлуночкових аритмій, дисбаланс ВРС та коливання тривалостi iнтервалу QT, залишаються корисними провiсниками високого ризику під час вирiшення питання відносно доцільності здійснення первинної профiлактики РСС шляхом ІКД чи антиаритмiчної терапiї. Особливо інформативним параметром для передбачення РСС у багатьох дослiдженнях виявилася знижена ВРС, що відбиває втрату адекватного парасимпатичного захисту серця вiд ФШ. Однак за результатами дослідження ATRAMI найпотужнішим предиктором ризику життєво небезпечної аритмії є поєднання низької ВРС зi зниженою ФВ ЛШ і порушеною чутливiстю барорефлексу.
Утім аналiз ЕКГ у пацiєнтiв, реанiмованих пiсля зупинки серця, засвiдчив, що безпосереднiми механiзмами РСС найчастiше є фiбриляцiя або трiпотiння шлуночкiв, а також полiморфна ШТ із високою частотою, а не мономорфна ШТ. На пацієнтів із попередньо документованою стійкою ШТ припадає менше 1% (!) з числа осіб, які щороку раптово помирають у західних країнах. Під час iнвазивного ВЕФД у понад 80% пацієнтів відтворювали стiйку мономорфну ШТ, що виникала за механiзмом рі-ентрі, тодi як у менш нiж 50% хворих, реанiмованих пiсля РСС, вдавалося індукувати життєво небезпечну полiморфну ШТ або ФШ. Можна припустити, що механiзм виникнення фатальних аритмiй є значно складнiшим за просте кiльце macro re-entry – провідного механiзму формування мономорфної ШТ. Дослiдники визнали, що групу пацiєнтiв, якi перенесли епiзод РСС, слід чiтко вiдрiзняти вiд пацiєнтiв, у яких iндуковано мономорфну ШТ, а ризик життєво небезпечних аритмiй серця не можна повністю oтотожнювати з ризиком РСС. З iншого боку, неiндукування мономорфної ШТ на тлi лiкування антиаритмiчними засобами має обмежену дiагностичну цiннiсть як критерiй ефективностi антиаритмiчної терапiї для індивідуалізованої профілактики РСС, особливо за наявності тяжкого структурного серцевого захворювання.
Виникнення на тлі фіксованого аритмогенного субстрату шлуночкових тахіаритмій із переходом у ФШ – не єдиний безпосередній механізм формування РСС. Зокрема, у значної кількості пацієнтів із гострими коронарними синдромами формується «динамічний аритмогенний субстрат» і виникає первинна ФШ, тоді як у багатьох хворих на хронічну СН безпосереднім механізмом РСС є брадиаритмії. Зважаючи на це, сучасна стратегія стратифікації ризику РСС в осіб зi структурним захворюванням серця не обмежується визначенням критеріїв наявності стійкого аритмогенного субстрату. Вона передусім пов’язана з пошуком маркерів електричної нестабільності міокарда, залишкової ішемії та дисфункції ЛШ (табл. 6, 7).
Визначальними клiнiчними факторами оцiнки прогнозу виживання у бiльшостi хворих із ІХС і СН є ФВ ЛШ та функцiональний клас (ФК) СН за класифікацією Нью-Йоркської кардiологiчної асоцiацiї. Серед пацiєнтiв із СН I-II ФК загальний ризик смертi вiдносно низький, але 67% летальних випадкiв були раптовими, тодi як за значно гiршого загального прогнозу виживання із хворих на СН IV ФК раптово помирали лише 29%. Отже, визначаючи показання для специфiчної профілактики РСС, необхідно використовувати встановлені предиктори ризику РСС та передбачати потенцiйну ймовiрнiсть смертi вiд різних причин. Це дає змогу точнiше розробити стратегію лікування.
Слід зазначити, що з огляду на результати низки контрольованих досліджень протягом останнього десятиліття було переглянуто принципи оцінки ефективності антиаритмiчної терапії методом холтерiвського монiторингу ЕКГ. Незважаючи на значну кореляцiю мiж ризиком РСС i кiлькiстю та градацією зареєстрованих ШЕ у пацієнтів зі структурним захворюванням серця, цей метод не виявився надійним індикатором ефективного усунення аритмiї, що характеризується суттєвими спонтанними коливаннями. Як засвідчило дослідження ESVEM, у пацієнтів після ІМ, навiть у разі нібито ефективного подолання злоякiсних ШТ антиаритмiчними засобами, у 50% випадкiв вони вiдновлювалися вже протягом наступних двох рокiв. Однак ще небезпечнішим було те, що водночас із успiшним пригнiченням ШПР певними препаратами класу IC збiльшувався ризик РСС у тривалi термiни пiсля початку лiкування. Ці дані отримано в дослідженнях CAST, CAST-II та ESVEM. Отже, поширена в 1980-х рр. гіпотеза про можливість запобігання РСС у пацієнтів із ШПР шляхом усунення тригерів – передчасних шлуночкових скорочень – не отримала підтвердження. З іншого боку, препарати з групи β-адреноблокаторів, власне антиаритмічна ефективність яких щодо подолання ШЕ відносно слабка, виявили здатність зменшувати ризик РСС та запобігати аритмогенній дії препаратів I класу у різних категорій пацієнтів (табл. 8).
Результати холтерівського монiторингу ЕКГ не відбивають реальних змін ризику РСС й обмежено iнформативнi для оцiнки ефективностi антиаритмiчної терапiї. Саме тому в багатьох клінічних ситуаціях антиаритмічні засоби, передусім аміодарон і/або β-адреноблокатори, призначають емпірично і без урахування власне антиаритмічної ефективності терапії.
Протягом останнього десятиліття у групах доведеного високого ризику РСС (передусiм у постінфарктних пацiєнтiв зі ШПР) було проведено кiлька великих багатоцентрових рандомiзованих дослiджень, що дали змогу встановити мiсце рiзних антиаритмiчних медикаментiв та пристроїв у первиннiй i вториннiй профiлактицi РСС. Єдиним антиаритмічним засобом, для якого отримано докази доцільності застосування для первинної профілактики РСС, залишається аміодарон. Найвідомішим став метааналіз ATMA – сукупний аналіз 13 рандомізованих досліджень, здійснених протягом 1990-х рр., під час яких оцінювали ефект аміодарону порівняно з плацебо в пацієнтів після перенесеного ІМ (8 досліджень), у хворих на СН (5 досліджень) та з ШПР. Усього було проаналізовано результати лікування 6553 пацієнтів. Було встановлено, що ризик РСС при тривалому (протягом двох років) застосуванні аміодарону вірогідно зменшився на 29%, а загальна смертність – на 13%. Серед побічних ефектів аміодарону найчастіше (до 4% випадків тривалого застосування препарату) спостерігались розлади з боку щитоподібної залози, значно рідше – нейропатії, появу легеневих інфільтратів, брадикардії або порушень функції печінки. Зважаючи на це, аміодарон для первинної профілактики РСС передусім показаний пацієнтам зі структурним захворюванням серця й високим ризиком життєво небезпечних аритмій серця, у яких користь застосування препарату безперечно перевищує ризик побічних ефектів (табл. 9).
Відносно β-адреноблокаторів слід зауважити, що ефективність у плані запобігання РСС доведено для метопрололу, бісопрололу та карведилолу.
Сучасним і найефективнішим способом запобігання РСС у пацієнтів із груп високого ризику є ІКД. Наприклад, у дослідження MADIT було включено 196 постінфарктних пацієнтів із ФВ ЛШ
≤35% з нестійкою ШТ, документованою під час холтерівського моніторингу ЕКГ або ПФН, а також стійкою ШТ, індукованою під час ЕФД. Під час дослідження рандомізовано здійснювали ІКД або продовжували звичайне медикаментозне лікування. Протягом 27-місячного спостереження смертність у групі хворих із ІКД становила 15%, медикаментозного лікування – 38% (частина хворих у цій групі отримувала антиаритмичні препарати І класу). У цьому дослідженні було вперше доведено доцільність ІКД у постінфарктних пацієнтів із високим ризиком раптової аритмічної смерті.
Водночас застосування специфічних засобів профілактики ФШ практично не доцільно у пацiєнтiв із високим ризиком смертi від iнших причин. Зокрема пацiєнти з ФВ ЛШ <25% i СН III-IV ФК мають найгiрший загальний прогноз виживання i найбiльший ризик смертi внаслідок СН. У таких хворих втручання, що спрямованi лише на запобiгання РСС i жодним чином не впливають на перебiг основного захворювання, зокрема ІКД, дають змогу суттєво зменшити ймовiрнiсть фатальної ФШ та вiдсоток РСС серед можливих причин смертi, але практично не полiпшують загального прогнозу. Хворi з високим загальним ризиком смерті (аритмічної і неаритмічної) після ІКД помирають приблизно в ті ж терміни вiд інших причин, зокрема гострої насосної СН чи тромбоемболiї.
Звичайно, питання щодо доцільності ІКД вирішують по-різному залежно від можливостей придбання цих приладів. Останнім часом отримано дані, що дають підстави до розширення показань для застосування ІКД. Метою дослідження MADIT-II було встановлення ймовірності поліпшення за допомогою профілактичної ІКД виживання хворих на ІХС із систолічною дисфункцією ЛШ порівняно з медикаментозною терапією. У це дослідження включали пацієнтів із хронічною ІХС і хоча б із одним перенесеним раніше ІМ, ФВ ЛШ
≤30% та >10 ШЕ на годину під час холтерівського моніторингу ЕКГ без вікових обмежень. У дослідження не включали пацієнтів із пароксизмами нестійкої ШТ або індукованою під час ВЕФД стійкою ШТ. До листопада 2001 р. у дослідження включили 1232 пацієнтів, більшість із яких отримували оптимальну медикаментозну терапію іАПФ та β-адреноблокаторами, частина – антиаритмічними засобами. Дослідження було достроково припинено через отримані переконливі дані про краще виживання пацієнтів, яким здійснено ІКД, унаслідок зменшення ризику РСС. Профілактичне застосування ІКД протягом 3 років асоціювалося зі статистично значущим зменшенням смертності на 31%. Причому користь ІКД була очевидною у різних категорій пацієнтів, у тому числі 75% хворих на СН II-III ФК.
Якi ж категорiї пацiєнтiв можуть бути кандидатами для первинної профiлактики РСС антиаритмiчними препаратами чи пристроями? Це передусім пацiєнти з неiнвазивними маркерами високого ризику РСС пiсля перенесеного ІМ, а також пароксизмами нестiйкої ШТ при застiйнiй СН чи гiпертрофiчнiй кардiомiопатiї.
Рекомендації зі стратифікації ризику та профілактики РСС у хворих із ІМ та СН наведено в таблицях 10 і 11.
Вторинна профілактика PCC у хворих на ІХС та СН
Зважаючи на те, що в більшості випадків РСС трапляється поза клініками, де забезпечено відповідні умови для проведення реанімаційних заходів, імовірність порятунку цих пацієнтів є дуже незначною. Крім того, навіть після успішної реанімації можливість повторного епізоду РСС протягом року в нелікованих пацієнтів становить не менше 30%. Проте зміни стратегії антиаритмічної терапії, що відбулися після дослідження CAST, особливо широке впровадження в розвинутих країнах ІКД, дали змогу поліпшити перспективи вторинної профілактики РСС.
Слiд наголосити на доведенi в кiлькох рандомізованих контрольованих багатоцентрових дослiдженнях (САSH, AVID, CIDS) переваги ІКД порiвняно з будь-якими антиаритмiчними засобами у хворих, якi перенесли епiзод життєво небезпечного порушення ритму чи реанiмованих пiсля РСС. На жаль, висока вартiсть i недоступнiсть ІКД не дають змоги запровадити ці новації у тактику лiкування переважної більшості наших пацiєнтiв. За цих умов засобом вибору у вторинній профілактиці раптової аритмічної смерті є аміодарон у поєднанні з β-адреноблокаторами, а за наявності систолічної дисфункції ЛШ і/або СН – іАПФ. Спільне застосування аміодарону і β-адреноблокаторів (обов’язково без внутрішньої симпатоміметичної активності, наприклад метопрололу чи карведилолу) характеризується синергічним ефектом, відчутно поліпшує результати вторинної (а в певних випадках і первинної) профiлактики РСС та прогноз виживання хворих.
Рекомендації щодо вторинної профілактики РСС у постінфарктних хворих з та без СН наведено в таблиці 12.
Ризик РСС у хворих на СН
Ризик РСС у хворих, які перенесли нестабільну стенокардію
У 1997-2001 рр. в Інституті кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України було проведено проспективне 4-річне дослідження з метою виявлення незалежних факторів ризику РСС у хворих, які перенесли нестабільну (прогресуючу) стенокардію. Під час спостереження у 44 із 392 хворих зафіксовано РСС. У результаті мультифакторного регресійного аналізу зі 150 клініко-інструментальних показників незалежними предикторами розвитку РСС визначено чинники, наведені у таблиці 13.
Крім того, у дослідженні було оцінено прогностичну цінність різних методів дослідження з метою стратифікації ризику розвитку РСС у хворих, які перенесли нестабільну стенокардію (таблиці 14).
Найінформативнішим методом дослідження (із застосованих) для прогнозування РСС у хворих, які перенесли нестабільну стенокардію, виявився добовий холтерівський моніторинг ЕКГ (OR=66,0
χ2=26,6; p<0,0001), який практично вдвічі перевершує цінність такого загальновизнаного методу дослідження, як коронароангіографія, що вважається золотим стандартом діагностики ІХС.
Цей факт можна пояснити тим, що холтерівський моніторинг характеризує виразність двох найважливіших факторів ризику розвитку РСС – наявність ішемії та ознак електричної нестабільності міокарда, тоді як метод коронарної ангіографії оцінює лише наявність анатомічного субстрату ішемії і не дає інформації щодо функціонального характеру коронарних пошкоджень.
Слід зазначити, що ці дані отримано в єдиному дослідженні, присвяченому цій проблемі, тому є деякі обмеження для широкого використання.
Профілактика РСС при гіпертрофічній кардіоміопатії
Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) – захворювання серця, розповсюдженість якого серед дорослого населення становить 1:500. Найгрізнішим наслідком цього захворювання є раптова неочікувана смерть, що спостерігається в різні періоди життя, але особливо часто в молодому віці та в асимптомних пацієнтів. Головним завданням кардіологів є ідентифікація невеликої кількості пацієнтів із ГКМП, які мають високий ризик розвитку РСС. Анамнез ГКМП різноманітний, але перебіг захворювання у більшості пацієнтів м’який. РСС при ГКМП найчастіше спостерігається в молодому віці (<30 років), але може виникати й в інших вікових групах зі щорічною частотою 2,4%. РСС при ГКМП є наслідком взаємодії численних механізмів. Важливість кожного фактора як пускового механізму або лише детермінанти ретроспективно встановити важко. Пацієнтам, які перенесли зупинку серця або з двома та більше факторами ризику, для запобігання розвитку РСС показана ІКД. Фармакологічною альтернативою ІКД (за неможливості її проведення) є лікування аміодароном.
Рекомендації зі стратифікації ризику РСС та засобів її первинної і вторинної профілактики наведено в таблиці 15.
Профілактика РСС при дилатаційній кардіоміопатії
Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) – хронічна хвороба серцевого м’яза, що характеризується дилатацією ЛШ та погіршенням систолічної функції. Згідно з епідеміологічними дослідженнями щороку ДКМП діагностується приблизно в 20 осіб на 100 тис. населення, росповсюдженість захворювання становить 38 на 100 тис. У 40% випадків можливий сімейний анамнез із переважанням аутосомно-домінантного типу наслідування, хоча є повідомлення про зміну, пов’язану з Х-хромосомою (2-5%). На сьогодні з огляду на успіхи в лікуванні СН 5-річна смертність при ДКМП знизилася з 70% у 1981 р. до 20%. РСС при ДКМП становить близько 30% усіх смертей і може виникати у хворих як із виразним, так і помірним ступенями хвороби і навіть у пацієнтів із клінічним та ехокардіографічним поліпшенням.
Предиктори загальної смертності при ДКМП включають зміни ФВ та кінцево-діастолічного об’єму, чоловічу стать, похилий вік, гіпонатріємію, постійний третій тон, синусову тахікардію, підвищений капілярний тиск у легенях, системну гіпотензію та фібриляцію передсердь. Головними предикторами РСС при ДКМП є виникнення синкопальних епізодів, ШТ або ФШ.
Терапевтичні стратегії, спрямовані на скорочення ризику РСС у пацієнтів із ДКМП та зареєстрованими шлуночковими аритміями, включають іАПФ, β-адреноблокатори, аміодарон та ІКД. Засоби стратифікації ризику РСС та її профілактики при хронічному міокардиті такі ж, як і при ДКМП.
Наведені в таблиці 16 рекомендації із профілактики РСС при ДКМП ґрунтуються на нечисленних дослідженнях та думці експертів.
Профілактика РСС при аритмогенній дисплазії правого шлуночка
Аритмогенна дисплазія ПШ, чи правошлуночкова кардіоміопатія (ПШКМП), – це хвороба міокарда, що характеризується регіональною або глобальною фіброзною заміною міокарда ПШ з чи без залучення ЛШ та зі збереженням товщини МШП. Поширенність цього захворювання точно не відома, але, на думку вчених, становить 1:1000-1:10000.
Для цієї патології характерна графіка ЕКГ у вигляді перевернутих зубців Т та поширених QRS комплексів із епсіло-хвилями у правих грудних відведеннях. Хвороба виявляється у підлітків та молодих дорослих зі шлуночковими аритміями, клінічні прояви ПШКМП у дітей виявляються рідко. Початковою ознакою захворювання може бути втрата свідомості (у 29% хворих) чи зупинка серця (у 7-23% випадків).
Найпоширенішою (70-92%) аритмією при ПШКМП є мономорфна ШТ із блокадою лівої ніжки пучка Гіса, проте її прояви можуть бути іншими: від безсимптомної ШЕ до тяжкої поліморфної ШТ.
Аритмогенна дисплазія є однією із головних причин РСС у віковій групі без захворювань коронарних артерій. Хоча на сьогодні прогностичні маркери РСС ще не визначено у великих проспективних дослідженнях, РСС найчастіше виникає у пацієнтів із поширеними змінами у ПШ із залученням ЛШ. Вважають, що пацієнти зі стійкою мономорфною ШТ мають сприятливіший прогноз.
Рекомендації, наведені в таблиці 17, ґрунтуються на невеликих дослідженнях та думці експертів.
Профілактика РСС при пролапсі мітрального клапана
Пролапс мітрального клапана (ПМК) – досить поширена зміна стулок переважно внаслідок нечітких ехокардіографічних критеріїв. Після уточнень поширеність ПМК помітно зменшилась. Останні дані Фремінгемського дослідження продемонстрували, що у невідібраній групі амбулаторних пацієнтів поширеність ПМК становила 1-3% на 3491 суб’єктів. Здебільшого ПМК не є невідкладним станом, хоча при ньому й зафіксовано РСС.
Вважається, що в основі РСС при ПМК лежать аритмії, а безпосередньою причиною РСС у більшості випадків, очевидно, є ФШ. Zuppiroli та співавт. повідомили про результати проспективного дослідження за участю 316 хворих, що тривало протягом 102 міс. Під час дослідження лише 6 пацієнтів померли від серцевих причин, з них 3 випадки РСС, одному пацієнту за 14 міс до смерті було проведено корекцію мітрального клапана. Однак слід наголосити, що через відносно високу поширенність ПМК у загальній популяції навіть низький рівень ускладнень може супроводжуватися значною кількістю випадків.
Найважливішими ехокардіографічними знахідками, пов’язаними з РСС, є надлишкові та міксоматозні стулки. У дослідженні Nishimuri та співавт. усі 6 пацієнтів із ПМК, які померли раптово, мали надлишкові стулки. Взаємозв’язок між наявністю та тяжкістю регургітації на мітральному клапані та РСС не відомий. Boudoulas та співавт. і Kampbal та співавт. виявили, що зміни сегмента ST у задньобокових відділах були пов’язані з виникненням ШТ чи ФШ. В інших дослідженнях було встановлено, що подовження інтервалу QT та збільшення дисперсії QT може бути корисним маркером аритмічної смертності. Часті чи комплексні ШЕ виявилися фактором ризику РСС, але їх прогностичну роль не було доведено. ЕКГ високого дозволу може бути корисна для ідентифікації пацієнтів із ПМК, не схильних до злоякісних аритмій. Водночас виникнення ШТ під час ВЕФД не вважається корисною прогностичною ознакою. Найважливішими прогностичними маркерами РСС у цій групі пацієнтів є попередня зупинка серця, РСС у сімейному анамнезі в молодому віці та надлишковість мітральної стулки.
Проспективних досліджень, присвячених вивченню ефективності β-адренобетаблокаторів та інших антиаритміків у запобіганні РСС, дотепер не проводили. Однак основними препаратами вибору у пацієнтів із клінічними симптомами, напевно, мають бути β-адреноблокатори. Пацієнти із анамнезом зупинки серця підлягають ІКД. Ці висновки ґрунтуються лише на даних невеликих оглядових досліджень та консенсусі експертів (табл. 18).
Профілактика PCC при аортальному стенозі
Аортальний стеноз (АС) може бути вродженою патологією, а також надбаною після гострої ревматичної атаки чи внаслідок вікового дегенеративного процесу (сенільний АС). Як правило, анамнез захворювання АС характеризується тривалим безсимптомним періодом, протягом якого збільшується ступінь стенозу. У 1968 р. Ross і Braunwald показали, що ризик РСС у пацієнтів із АС без клінічних проявів низький (3-5%). Згодом у проспективному дослідженні РСС не було відзначено в жодному з 123 випадків безсимптомного перебігу, спостережених протягом 2-5 років. Клінічна маніфестація АС включає втрату пам’яті, стенокардію і/або диспное. Як тільки з’являється клінічна картина, прогноз хворих драматично погіршується і частота РСС коливається в межах від 8 до 34% в різних дослідженнях. Механізми РСС при АС остаточно не вивчено, хоча згідно з наявними даними можлива роль неправильного рефлексу Бетцольда-Яроша, ШТ або порушень проведення крізь атріовентрикулярне з’єднання. Аналіз холтерівського моніторінгу у 7 пацієнтів, які раптово померли, показали наявність ШТ у 6 випадках і лише в одному випадку смерть була пов’язана з брадиаритмією. Втрату свідомості й РСС відзначено у багатьох пацієнтів, але не зрозуміло, чи є втрата свідомості предиктором РСС. АС також пов’язаний із порушеннями провідності в атріовентрикулярному вузлі й трьохпучковій системі, що часто спостерігаються в разі кальцифікації клапана.
Головним завданням кардіологів є встановлення АС у хворого без клінічних проявів, коли ризик РСС ще низький. Ступінь стенозу (систолічний градієнт, площа відкриття клапана), рівень кальцифікації та тяжкість гіпертрофії ЛШ можуть використовуватися для передбачення швидкості прогресування АС, який потребує хірургічного втручання. Однак на сьогодні предиктори РСС, що ґрунтуються на виникненні частих і/або комплексних ШТ, ППШ або зниженої ВРС, все ще обговорюються, тому не визначено точних прогностичних факторів щодо рекомендацій заміни аортального клапана.
Після заміни аортального клапана у пацієнтів залишається деякий ризик РСС, зумовленої аритміями серця, блокадами ніжок пучка Гіса, повною блокадою серця, порушенням функції ЛШ, залишковою гіпертрофією ЛШ, фіброзом, супутньою ІХС або дисфункцією протезованого клапана. У цій групі пацієнтів, РСС виникала з частотою 2-4% протягом 7 років. Більшу частоту РСС було виявлено протягом раннього періоду відновлення (3 тижні) після заміни клапана. Перехідна повна атріовентрикулярна блокада протягом післяопераційного періоду не є предиктором повторних порушень провідності. Прогнозуючими факторами відносно атріовентрикулярної блокади, що потребує імплантації постійного водія ритму, є раніші порушення провідності, низька ФВ та кальциноз субаортального відділу МШП.
Пацієнтам із помірним і тяжким АС слід рекомендувати обмеження фізичної активності. Однією з цілей хірургічного лікування АС є запобігання РСС. Однак якщо операція виконується для зменшення ризику РСС ризик можливого ускладнення захворювання має бути зіставлений зі смертністю при хірургічному втручанні й відомими ускладненнями протезування клапанів. Більшість клініцистів відкладає хірургічне втручання до появи клінічних ознак. Пацієнтів слід інформувати про типові симптоми захворювання і необхідність раннього оперативного лікування до їх виникнення. У разі проведення пацієнту АКШ для запобігання ранньої повторної операції рекомендовано одночасну заміну аортального клапана. Пацієнтів із ШТ або ФШ, спровокованою ВЕФД, слід розглядати як претендентів для ІКД. Роль антиаритмічної терапії аміодароном поки що не встановлено. Пацієнтам зі шлуночковими тахіаритміями показана ІКД. Зазначені рекомендації ґрунтуються на невеликих дослідженнях та думці експертів (табл. 19).
Профілактика РСС при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта
Поширеність синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта (ВПУ) становить 0,1-0,2%. ВПУ може призводити до РСС. Це трапляється, коли пароксизм фібриляції передсердь призводить до дуже швидкої активації шлуночків через додатковий атріовентрикулярний шлях з коротким антероградним періодом рефрактерності та провокує ФШ. РСС при синдромі ВПУ – рідкісний, але драматичний випадок у практично здорової людини. У пацієнтів із клінічними проявами з виявленими третинними водіями ритму поширеність РСС із вдалою реанімацією становить 2-11%. Популяційні дослідження вказують на набагато нижчу частоту РСС (0,15% на рік).
Кілька досліджень хворих, які вижили після РСС, показали високу частоту таких маркерів, як анамнез симптоматичної тахікардії, короткі інтервали RR між скороченнями у період фібриляції передсердь, множинні додаткові шляхи, задньосептальні шляхи, сімейний характер захворювання та збільшена частота аномалії Ебштейна. Нестійкий характер преекзитації та різка втрата феномену преекзитації під час навантажувального тестування вказують на низький ризик РСС. Втрата преекзитації після внутрішньовенної інфузії медикаментів, наприклад аймаліну або прокаїнаміду, також є свідченням низького ризику РСС. Проте додаткові впливи (навантаження, стрес, алкоголь) можуть скорочувати рефрактерний період додаткового шляху. Часте проведення через додатковий шлях при фібриляції передсердь розглядається як чутливий маркер ризику, але його специфічність та прогностична цінність низькі. Однак передзбуджений інтервал RR<250 мсек має негативну прогностичну цінність РСС >95%.
Приблизно 50% хворих із ЕКГ-синдромом ВПУ не мають аритмій в анамнезі. Більшість таких пацієнтів має сприятливий прогноз. Втрата свідомості не має прогностичної цінності для РСС, але РСС може бути першим проявом цієї хвороби. Під час ВЕФД близько 20% хворих без клінічних проявів мали прискорений шлуночковий ритм при індукованій фібриляції передсердь. Однак специфічність та позитивна прогностична цінність цього інвазійного предиктора занадто низькі для скринінгового застосування при безсимптомному ВПУ. Отже, застосування ВЕФД для стратифікації ризику має застосовуватися в осіб із анамнезом РСС у родині або у пацієнтів, спосіб життя яких або професійні дії потребують оцінки ризику. Детальне ВЕФД доцільне в разі планування абляції додаткових шляхів у хворих із клінічними проявами.
Вдала реанімація хворого з документованою ФШ або передсердь із клінічними проявами та швидкою відповіддю шлуночків через додатковий шлях – беззаперечний показ для абляції додаткового шляху проведення. З клінічно значущими аритміями лікувальна тактика залежить від їх особливостей. Пацієнтам із безсимптомним синдромом ВПУ можна рекомендувати катетерну абляцію лише у випадку наявності анамнезу РСС в родині, високого професійного ризику (у пілотів, шахтарів, операторів важкого індустріального обладнання тощо та спортсменів).
Показання для терапії ґрунтуються на консенсусі експертів та клінічному досвіді (табл. 20).
Профілактика РСС при порушеннях провідної системи серця
У 15-20% випадків РСС може бути результатом брадиаритмій. Коли порушення провідності зумовлено незворотною структурною аномалією, у пацієнтів із порушенням провідності РСС може спричинити шлуночкова тахіаритмія. Водій серцевого ритму, безумовно, поліпшує стан і зменшує смертність пацієнтів із брадиаритміями.
Рекомендації зі стратифікації ризику та профілактики РСС при порушеннях провідної системи серця наведено в таблиці 21.
Профілактика РСС при катехоламінергічній поліморфній шлуночковій тахікардії
Катехоламінергічну поліморфну шлуночкову тахікардію (КПШТ) як клінічний синдром уперше описав Кумель у 1978 р. та докладніше Ліндхардт у 1995 р. Це захворювання характеризується адренергічнозумовленою поліморфною ШТ при структурно нормальному серці. Близько третини пацієнтів звертаються до кардіолога через виникнення синкопальних станів і сімейний анамнез (втрата свідомості та РСС). ЕКГ-графіка при КПШТ характеризується поліморфною ШТ, що часто має двоспрямований вигляд QRS-комплексів. Іноді аритмію виявляють під час проведення навантажувального стрес-тесту чи інфузії ізопротеренолу до ЧСС >120 уд/хв. Відсутність структурних змін було представлено в дослідженні Ліндхардта та співавт. із середньою тривалістю спостереження 7 років. Подібні дані отримано і в інших дослідженнях з цієї проблеми, що вказує на наявність первинної електричної нестабільності.
У ранніх дослідженнях генетичний аналіз при КПШТ не проводили, однак згідно з деякими свідченнями в основі патогенезу лежать генетичні успадкування. Пізніше цю концепцію підтримав Сван та співавт., які продемонстрували взаємозв’язок між фенотипом КПШТ та ділянкою хромосоми Iq42-q43 у членів двох великих родин, уражених цим захворюванням. В останніх дослідженнях Пріорі та співавт. продемонстрували наявність мутацій hRyR2 у чотирьох родинах, які страждають на КПШТ, демонструючи зв’язок між зміненим hRyR2 білком і КПШТ. Ці дані підтверджують концепцію, що КПШТ залежить від генетично закладеного надлишку внутрішньоклітинного кальцію, можливо, внаслідок вислизання іонів кальцію зі саркоплазматичного ретикулуму.
На сьогодні через брак контрольованих клінічних досліджень інформація про стратифікацію ризику пацієнтів із КПШТ обмежена. У найбільшому дослідженні, здійсненому Ліндхартом та співавт. у 1995 р., було продемонстровано дані сімейного анамнезу РСС у 33% випадків та виникнення першого епізоду втрати свідомості у середньому на 7,8±4 році життя. При цьому спостерігалась чітка кореляція між строком першого синкопального епізоду та ступенем тяжкості захворювання (вважається, що більш ранній початок може розглядатися як предиктор несприятливого прогнозу). Оцінка ризику розвитку тяжкої клінічної маніфестації має ґрунтуватися на результатах клінічної оцінки, серйозності анамнезу захворювання та за наявності анамнезу РСС серед родичів. Більшість летальних випадків відбувається у межах другого десятиріччя життя у практично здорових індивідуумів. Однак відносно висока смертність у пацієнтів, які застосовували β-адреноблокатори (10-5%), може бути показом для імплантації штучного водія ритму (ШВР), особливо пацієнтам із раннім початком захворювання та наявністю в сімейному анамнезі РСС.
Досвід фармакологічного лікування хворих на КПШТ обмежений. На сьогодні більш-менш ефективно застосовують антиадренергічну терапію β-адреноблокаторами. Ця концепція ґрунтується на ретроспективному аналізі опублікованих випадків, які показали частоту РСС у 4 із 38 (10,5%) та у 10 з 21 (48%) пацієнтів, які отримували і не застосовували β-блокатори відповідно.
Оскільки великих проспективних досліджень досі не проводилося, наведені рекомендації ґрунтуються на думці експертів (табл. 22).
Профілактика РСС при аномальному відходженні коронарних артерій
Аномалії коронарних артерій трапляються рідко: їх поширеність у загальній популяції не відома. За різними даними, їх виявляють у 0,3-1,2% пацієнтів, які пройшли коронарографію. Найпоширеніша коронарна аномалія – артерія циркумфлекса (як правило, судина відходить від правого коронарного синуса). У цій групі пацієнтів не відзначено несприятливих подій. Однак початок лівої коронарної артерії від правого або некоронарного аортального синуса Вальсальви вірогідно збільшує ризик РСС, особливо коли артерія проходить між аортою та легеневою артерією. Згідно з наявними даними аномальне відходження правої коронарної артерії від лівого синуса Вальсальви пов’язане з РСС, але не має того ж рівня ризику, як аномальне відходження лівої коронарної артерії. РСС є основною причиною смерті у хворих зрілого віку з аномальним відходженням лівої коронарної артерії від легеневої артерії.
РСС, як правило, виникає у чоловіків під час фізичних навантажень. Згідно з даними літератури діагностувати подібні аномалії прижиттєво можна лише приблизно у 20% випадків. Наявність аномально розташованої коронарної артерії слід запідозрити у молодих пацієнтів, переважно чоловіків, із загрудинними болями під час навантажень, синкопальними станами в поєднанні з непояснюваними змінами QRS і ST-T. Поширеними неінвазивними методами діагностики аномального відходження лівої коронарної артерії є стрес-тести, допплерівське кольорове картування і трансезофагальна ехокардіографія. Тим паче, коронарна ангіографія має бути рекомендована навіть у разі негативного навантажувального тесту всім молодим пацієнтам, які перенесли зупинку серця.
У пацієнтів із аномальним відходженням лівої коронарної артерії від легеневої артерії реімплантація судини в аорту зменшує смертність та тривалість захворювання. У пацієнтів із аберантним відходженням лівої або правої коронарної артерії, які благополучно перенесли епізод ФШ, може бути рекомендовано хірургічне втручання (як правило, шунтування). У хворих із ознаками ішемії міокарда доцільним є хірургічне лікування.
Наведені рекомендації грунтуються на невеликих оглядових дослідженнях і консенсусі експертів (табл. 23).
Профілактика РСС при міокардіальних «місточках»
Міокардіальні «місточки» складаються з фіброзно-м’язових ніжок, що покривають епікардіальні коронарні артерії на різній довжині. За даними ангіографії міокардіальні «місточки» виявляються в 0,5-4,5% випадків. Ліва передня низхідна артерія виявляється ураженою практично в усіх випадках. Типовим ангіографічним проявом є систолічне звуження судини внаслідок тимчасової міокардіальної компресії. Хоча в багатох випадках міокардіальні «місточки» не шкідливі, вони можуть спричинювати ішемію та ІМ, злоякісні шлуночкові аритмії, атріовентрикулярні блокади та РСС.
Верифікація та оцінка тяжкості міокардіального «місточка» є важливим клінічним завданням. Для оцінки гемодинамічної значущості міокардіальних «місточків» застосовують навантажувальний ЕКГ-тест, добутамінову стрес-ехокардіографію або міокардіальну перфузійну сцинтіграфію. В окремих випадках проводять внутрішньокоронарне допплерівське дослідження швидкості потоків або коронарографію під час добутамінового стрес-дослідження для оцінки стану всередині судини під впливом міокардіального «місточка». Міокардіальні «місточки» спостерігаються у 30-50% пацієнтів із ГКМП та розглядаються як можлива причина РСС у цих пацієнтів.
Хворі з міокардіальними «місточками» та клінічними проявами добре піддаються терапії β-адреноблокаторами, ефект яких у цьому випадку зумовлено негативною інотропною та хронотропною дією. Нітрати збільшують ЧСС і можуть призводити до погіршення стану пацієнтів. Пацієнтам, рефрактерним до медикаментозної терапії, проводять оперативне лікування (міотомія або коронарне шунтування). Доцільними також можуть бути ангіопластика або стентування. Тривалий прогноз ізольованих міокардіальних «місточків» у цілому є сприятливим, але в деяких випадках вони можуть призводити до шлуночкових тахіаритмій та РСС.
Рекомендації щодо стратифікації ризику РСС при міокардіальних «місточках» ґрунтуються на обмеженій кількості невеликих оглядових спостережень і консенсусі експертів (табл. 24).
Профілактика РСС при «спортивному серці»
Аномалії серцево-судинної системи у багатьох спортсменів полягають у збільшеній масі ЛШ, порожнині, товщині стінки або в разі їх поєднання. Серцево-судинні причини РСС у них суттєво змінюються залежно від віку. У спортсменів після 35 років переважною причиною смерті є ІХС. Натомість, у спортсменів менше 35 років визначено близько 20 причин смерті у вигляді вроджених захворювань, не поширених у загальній популяції. Кілька досліджень найпоширенішою причиною РСС у молодих тренованих атлетів визнають ГКМП, що становить близько третини всіх фатальних подій. Другою за важливістю та частотою є така вроджена аномалія коронарних артерій, як неправильне відходження судини від синуса Вальсальви. Вивчення аутопсій кількох тіл молодих спортсменів, які померли внаслідок РСС, показує, що кардіоміопатія ПШ трапляється нечасто. Скринінг у безсимптомних нормальних популяцій спортсменів дає змогу виявляти деякі порушення, особливо в разі поєднання 12-канальної ЕКГ та Ехо-КГ. Звільнення атлетів із серцево-судинними захворюваннями від змагань та тренувань до проведення повної оцінки патології серцево-судиної системи зменшує ризик РСС.
Оцінку стану спортсменів із порушеннями ритму серця, органічними захворюваннями серця та іншими ознаками й симптомами, що вказують на можливу наявність серцево-судиного захворювання, слід проводити так само, як і в будь-якого іншого пацієнта, але з урахуванням специфіки їх заняття спортом.
Наведені рекомендації було зроблено на основі неконтрольованих, ретроспективних та логічно виведених спостережень.
Профілактика РСС у вагітних
Вагітним, у яких розвинулась гемодінамічно нестабільна ШТ або ФШ, слід провести кардіоверсію або дефібриляцію. У хворих із подовженим інтервалом QT, у яких раніше відзначалися симптоми захворювання, необхідно продовжувати терапію β-адреноблокаторами протягом усього періоду вагітності та після пологів, за винятком наявності протипоказань до такого лікування.
Профілактика РСС у людей похилого віку
У людей похилого віку, у яких прогнозована тривалість життя внаслідок основних супутніх захворювань становить менше одного року, здійснювати ІКД недоцільно. Для зниження загальної смертності у цієї категорії пацієнтів слід активніше використовувати β-адреноблокатори.
РСС у дітей
У літературі останніх років значну увагу приділено синдрому РСС у дітей грудного віку, який виділено в самостійну педіатричну проблему. Цей синдром характеризується несподіваною смертю практично здорової дитини віком від 7 днів до 1 року, при цьому ретельно проведена аутопсія не дає змоги пояснити причину смерті. Сучасні дві основні гіпотези – порушення дихання у вигляді апное і порушення серцевої діяльності – не пояснюють усіх аспектів цієї проблеми.
Первинна профілактика РСС при «істинно електричних» захворюваннях серця
У пацiєнтiв з «iстинно електричними» феноменами, за яких збільшується ймовірність РСС, доцiльнiсть первинної профiлактики нерідко викликає значно менше сумнiвiв та дискусiй, ніж у пацієнтів із ІХС, ускладненою шлуночковими аритміями.
Синдром подовженого iнтервалу QT
Особливою формою життєво небезпечних порушень серцевого ритму є полiморфнi ШТ, що виникають у пацiєнтiв із вродженим чи набутим синдромом подовженого iнтервалу QT (QT-синдром). Як правило, народженi з вродженим QT-синдромом у дитинствi не мають жодних проблем, але в пiдлiтковому чи молодому вiцi у них з’являються передсинкопальнi стани, зумовленi епiзодами полiморфної ШТ – пiрует-тахiкардiї. Без вiдповiдного лiкування один із таких епiзодiв може призвести до РСС. Перше повiдомлення про вроджений QT-синдром зробили A. Jervell i F. Lange-Nielsen у 1957 р. У кiлькох членiв однiєї родини дослідники помiтили поєднання глухонiмоти, подовження iнтервалу QT i РСС у молодому вiцi. У 1963 р. Романо, a в 1964 р. Ворд повiдомили про аутосомно-домiнантний характер успадкування подовження QT i РСС на вiдмiну вiд аутосомно-рецесивного типу синдрому Jervell-Lange-Nielsen. Хоча випадкiв уродженого T-синдрому описано не так багато (у мiжнародному реєстрi на 1994 р. у всьому свiтi було менше 500 родин), його iстинна поширеність, імовірно, значно бiльша, а важливе клiнiчне значення зумовлено появою синкопальних станiв, життєво небезпечних аритмiй i РСС. Близько 21% симптомних пацiєнтiв, якi не отримують лiкування, помирають протягом року пiсля першого синкопального епiзоду, а протягом 10 рокiв смертнiсть становить 50%.
Утiм здiйснення первинної профiлактики РСС пов’язане з низкою труднощiв, зумовлених як рiзноманiтнiстю механiзмiв, так i гетерогеннiстю зовнiшнiх проявiв (фенотипу) у пацiєнтiв із генетичними порушеннями, типовими для QT-синдрому. Зокрема 5-10% носiїв генетичних дефектiв взагалi не мають подовження iнтервалу QT, а в близько 5% членiв сiмей пацiєнтiв із типовим QT-синдромом пароксизми життєво небезпечних полiморфних ШТ або епiзоди синкопе виникають на тлi нормального iнтервалу QT.
Протягом тривалого часу вважалося, що ключову роль у «запуску» нападів, що призводять до РСС, вiдiграє раптова виразна активацiя симпатоадреналової системи. Адже напади часто починаються пiсля значного фiзичного навантаження або психоемоцiйного збудження чи, наприклад, пiсля того, як у повнiй тишi голосно включається будильник. З огляду на це з метою запобiгання впливу «запускаючих» факторiв, тригерiв життєво небезпечних аритмiй, традицiйно базисними засобами лiкування QT-cиндрому є високі дози β-адреноблокаторів, постiйне застосування яких дає змогу запобігати синкопальним епiзодам у 75% випадкiв. Пацiєнтам, у яких ефективнiсть β-адреноблокаторiв обмежена, виконують хiрургiчне втручання – денервацiю лiвого серцевого симпатичного ганглiю. Якщо аритмiя виникає на тлi виразної брадикардiї або можливiсть збiльшення дози β-адреноблокаторiв обмежена внаслiдок брадикардiї, застосовують постiйну кардiостимуляцiю. П’ятирічну смертнiсть на тлi впровадження цих методiв лiкування доведено до <5%.
Однак останнiм часом стало зрозуміло, що нашi уявлення про QT-синдром далеко не вичерпанi, а методи лiкування не завжди вiдповiдають його істинним патогенетичним механiзмам. Подив викликають не лише рiзноманiтнi ЕКГ-прояви синдрому, а й те, що успiшне лiкування QT-синдрому β-адреноблокаторами не супроводжувалося нормалiзацiєю тривалостi iнтервалу QT. Так само складно пояснити повiдомлення про окремi випадки РСС пiд час сну. Існують принаймнi три генетичні форми вродженого QT-синдрому, що характеризуються рiзними механiзмами запуску пароксизмiв пiрует-тахiкардiї. Бiльше того, в одному з варiантiв активнiсть симпатичного вiддiлу вегетативної нервової системи навiть вiдiграє захисну роль. Вiдтак, не в усiх випадках є потреба в призначеннi β-адреноблокаторiв. При певних генетичних варiантах вродженого QT-синдрому ефективними можуть бути блокатори натрiєвих каналiв, передусiм мексилетин, який зменшує тривалiсть реполяризацiї; крім того, дискутується доцiльнiсть здійснення ІКД.
Значно частiше в клiнiчнiй практицi трапляються пацiєнти з набутим QT-синдромом, виникненню якого сприяє застосування антиаритмічних засобів Iа і III класів, високих доз антидепресантів, деяких антибактеріальних і антигістамінних препаратів. Неiнвазивними провiсниками високого ризику пiрует-тахiкардiї внаслідок аритмогенної дії ліків є тривалiсть QT >600 мс, подовження iнтервалу TU, наявнiсть T-alternans (коливання конфiгурацiї та амплiтуди зубця T), змiни конфiгурацiї TU у постекстрасистолiчному комплексi, а також наявнiсть «маленьких пiруетiв». Існує ціла низка методів запобiгання пiрует-тахiкардiї: корекцiя електролітних розладів, особливо гiпокалiємiї і гіпомагніємії, профілактика виразної брадикардiї на тлi антиаритмiчної терапiї (у тому числi шляхом постiйної кардiостимуляцiї), уникання препаратiв Іа i ІІІ класiв (крім аміодарону) у хворих із низькою ФВ ЛШ, зменшення дози антиаритмiчних засобiв за тривалостi коригованого iнтервалу QT >480 мс або дисперсiї QT >60 мс, тривале монiторингове спостереження за пацiєнтами з груп високого ризику на початку застосування антиаритмiчних засобів, початок лікування в стацiонарних умовах.
Рекомендації з профілактики РСС у хворих із синдромом подовженого інтервалу QT наведено в таблиці 25.
Тактика усунення пароксизму полiморфної тахiкардiї, асоцiйованої з набутим подовженням iнтервалу QT (пiрует-тахiкардiя), має певнi особливостi порiвняно з лiкуванням звичайного нападу ШТ. Обов’язковим першим кроком є вiдмiна провокуючого препарату, далi здiйснюють корекцiю рiвня електролiтiв, в/в вводять магнiй, призначають препарати або кардiостимуляцiю для збiльшення частоти серцевого ритму. Антиаритмiчнi препарати у цьому випадку не лише не ефективнi, а й можуть протидіяти усуненню пароксизму внаслiдок ще більшого зростання тривалостi реполяризацiї. Натомість, у разі нормальної тривалостi iнтервалу QT послiдовно в/в вводять β-адреноблокатори, лiдокаїн та амiодарон (рис. 1).
Синдром Бругадa
У 1992 р. брати Педро, Хосе i Рамон Бругади, якi працюють у рiзних клiнiках у Бельгiї, Iспанiї та США, описали новий синдром, що спричинює РСС в осiб без структурного захворювання серця і характеризується особливим типом ЕКГ (блокада правої нiжки пучка Гiса, пiдйоми сегмента ST) (рис. 2), а також епiзодами ШТ, що можуть призвести до РСС. Автори повiдомлення одразу зауважили, що це захворювання має спадковий характер. Наявнiсть генетичного дефекту, що спричиняє синдром Бругада, було доведено вже у 1997 р. Дефект локалізовано в третій хромосомi й вражає один із натрiєвих каналiв. Порушення складу каналу, спричиненi вродженими змiнами, призводять до розладiв електричної функцiї серця i фатальних серцевих аритмiй.
Синдром Бругада виявляють у чоловiкiв та жiнок, а також у дитячому вiцi. Дiти, в яких хворий один із батькiв, мають 50% імовiрнiсть захворiти. Випадки цього синдрому було зареєстровано в усьому свiтi, але особливо часто в Японiї та Пiвденнiй Азiї. За оцiнкою братiв Бругадів, у Європi та Америцi частота випадків РСС унаслiдок цього синдрому становить близько 1 на 10 тис. жителiв на рiк. Причому в середньому РСС трапляється у вiцi 40 рокiв.
Для розпiзнавання цього синдрому здiйснюють скринiнгове обстеження усiх членiв сiм’ї. Обов’язково реєструють ЕКГ та аналiзують склад ДНК, а за необхiдностi здiйснюють ЕФД. Єдиний ефективний метод лiкування – ІКД, що розпiзнає аритмiю та негайно припиняє її електричним розрядом 700 вольт. На жаль, жоден із антиаритмiчних препаратів не забезпечує адекватного захисту при цьому синдромi. Без ІКД 30% пацiєнтiв помирають протягом 3 рокiв пiсля першого виникнення симптомiв.
На сьогодні розробляються засоби генної терапiї для корекцiї генетичного дефекту та відновлення нормальної електричної активностi серця. Дуже близьким за своїми клiнiчними ознаками до синдрому Бругада є феномен раптової смертi незрозумiлої етiологiї у Пiвденно-Схiднiй Азiї. Iсторiя його вивчення почалася задовго до появи першої публiкацiї про синдром Бругада. Добре вiдомо, що наприкiнцi в’єтнамської вiйни багато бiженцiв із Лаосу, Камбоджi та В’єтнаму прибули до США. Вже у 1976-1977 рр. американськi центри з контролю та запобiгання захворюванням спостерiгали надто високий рiвень смертностi серед молодих чоловiкiв, якi прибули з Пiвденно-Схiдної Азiї. Синдром так i назвали «синдром незрозумiлої раптової смерті». Усього тодi було зареєстровано 121 випадок. Бiльшiсть смертей сталися вночі, пiд час сну. Середнiй вiк жертв становив 32 роки. Однак цей синдром був вiдомий ще ранiше: на Фiлiппiнах його називали «бангунгут», у Японiї – «поккурi», в Таїландi – «лай тай». Усi цi термiни перекладають як «смерть людей уночі увi снi», що настає переважно у молодих чоловiкiв. Синдром особливо поширений у Таїландi, де в окремих регiонах він є другою за частотою пiсля автомобiльних катастроф причиною смертi молодих чоловiкiв: щорiчна смертнiсть становить близько 40 на 100 тис.
У кiлькох обстежених пацiєнтiв із цим синдромом, реанiмованих пiсля епiзоду зупинки серця, були інтактні коронарнi артерiї, нормальна функцiя лiвого i правого шлуночкiв під час виконання ехокардiографiї або ангiографiї ПШ. Усi пацієнти адекватно виконували пробу з фiзичним навантаженням на тредмiлi. Пiд час навантаження не було зареєстровано змiн iнтервалу QT, під час ехокардіографічного дослідження не виявлено структурних змін міокарда, зокрема гiпертрофiї ЛШ. Утiм на ЕКГ так само, як i при синдромi Бругада, було зафіксовано тип блокади правої нiжки пучка Гiса зi значним пiдвищенням iнтервалу ST у кiлькох вiдведеннях. У всiх пацiєнтiв на сигнал-усередненій ЕКГ знаходили ППШ, а ФШ легко викликали одним або двома передчасними стимулами під час iнвазивного ЕФД.
Цiлком імовірно, що зi збiльшенням кiлькостi зареєстрованих пацiєнтiв «синдром незрозумiлої серцевої смерті» виявиться однією з клiнiчних форм синдрому Бругада, оскiльки останнiй має ширший дiапазон клiнiчних проявiв. При цьому ІКД видається єдиним методом ефективної первинної профiлактики РСС.
Рекомендації зі стратифікації ризику, первинної та вторинної профілактики РСС у хворих із синдромом Бругада наведено в таблиці 26.
Iдiопатична фiбриляцiя шлуночкiв
До цiєї категорiї належать пацiєнти, якi пережили зупинку серця внаслiдок ФШ, але в яких не виявлено змін структурно-функцiонального стану міокарда. Перспектива досліджень патогенезу ідіопатичної ФШ пов’язана з виявленням генетичних маркерів РСС, а також структурних порушень на молекулярному рівні. У країнах Західної Європи і США з цією метою створено низку реєстрiв для узагальнення даних тривалого спостереження за пацiєнтами, реанiмованими пiсля iдiопатичної ФШ та яким здійснено ІКД. Можна сподіватися, що цi дослiдження дадуть змогу точніше встановити механізми РСС та краще оцiнювати прогноз виживання таких пацiєнтiв.
Алгоритми диференцiйованого ведення хворих із ШПР
Ведення хворих із ШПР обов’язково передбачає корекцiю способу життя, дiєтичні заходи, лiкування основного захворювання, а також спроби усунення всiх можливих факторів, що спричиняють аритмії, у тому числі препаратів, які за певних умов можуть призводити до виникнення та посилення аритмій (табл. 27). Лише в разі неефективності цих заходів починають антиаритмiчну терапiю (табл. 28).
У хворих із доброякiсними ШПР єдиною метою лiкування є усунення симптомiв, що негативно впливають на якiсть життя хворих. Відтак, за відсутності скарг антиаритмiчну терапiю призначати недоцiльно. У протилежному випадку препаратами вибору є седативнi засоби і β-адреноблокатори (пропранолол 60-80 мг/добу або метопролол 50-100 мг/добу), лiкування якими пов’язане з найменшим ризиком кардіальних побічних ефектів. У разі неефективності зазначених препаратів критерiєм подальшого вибору засобів, зважаючи на відносно незначний ризик аритмогенних проявів у цієї категорії хворих, є ризик екстракардiальних побiчних ефектiв. Відтак, доцiльно застосовувати пропафенон (450-600 мг/добу), який поєднує властивостi класу 1С i β-адреноблокаторів, або етмозин (400-800 мг/добу). Ці препарати ефективні й менш токсичні, нiж препарати класiв 1A i 1B.
Метою лiкування потенцiйно злоякiсних ШПР є не лише усунення аритмiї, а й поліпшення прогнозу хворих. У багатьох хворих на СН зменшення кiлькостi ШПР за даними холтерiвського монiторингу ЕКГ досягають вже під час традиційного лiкування ІАПФ, якi вірогідно поліпшують тривалий прогноз. Певне значення має і корекцiя рiвнів калiю і магнію у кровi, особливо на тлi терапiї петльовими або тіазидовими дiуретиками. У разі неефективностi цих заходiв обережно використовують β-адреноблокатори або аміодарон. За відсутності протипоказань β-адреноблокатори обов’язково рекомендують хворим, які перенесли гострий ІМ, оскільки ці препарати запобігають РСС і поліпшують виживання хворих. Проте у цьому випадку їх доза має бути вищою, ніж під час лікування доброякісних аритмій (пропранолол 80-120 мг/добу). У разі частих клінічно виразних ШПР у постінфарктних хворих за недостатньої ефективності β-адреноблокаторів найбезпечнішими з огляду на ризик аритмогенних проявів є соталол (160-240, інколи 320 мг/добу) і аміодарон. Доза аміодарону при тривалому застосуванні не має перевищувати 200-300 мг/добу, що дає змогу суттєво зменшити ризик екстракардіальних побічних ефектів препарату. Лише за неефективності цих препаратів оцінюють ефективність антиаритмічних засобів I класу, причому перевагу надають менш аритмогенним препаратам класів IА і IВ.
Засобами вибору для усунення пароксизму мономорфної ШТ є новокаїнамід або аміодарон в/в. При злоякiсних ШПР у хворих із тяжкою дисфункцією ЛШ безперечним препаратом вибору є аміодарон, можливо, в комбінації з малими дозами β-адреноблокаторів (метопролол 6,25-25, інколи 50 мг/добу) і, звичайно, в поєднанні з ІАПФ. Доза аміодарону в перiод насичення становить 600-1200 мг/добу, далi її зменшують до мiнiмальної ефективної. За відсутності ознак тяжкої дисфункції міокарда і/або СН можна застосовувати соталол у терапевтичній дозі (160-320 мг/добу). У разі неефективності або протипоказань до цих препаратів оцінюють ефективність антиаритмiчних засобів класу 1A або 1B (лiдокаїну, мексилетину, новокаїнамiду, дизопiрамiду, хінідину) і лише потім – препаратів класу 1C. Слід наголосити, що дотепер у жодному з виконаних дослiджень антиаритмiчнi препарати І класу не поліпшили тривалого прогнозу хворих зi злоякiсними ШПР.
При пароксизмах ШТ, що супроводжуються виразними порушеннями гемодинамiки (набряком легень, кардiогенним шоком, втратою свiдомостi), засобом вибору є електрична кардiоверсiя. Алгоритм, рекомендований Європейським кардіологічним товариством, визначає тактику лікування пароксизму стійкої ШТ залежно від наявності проявів порушення гемодинаміки, рівня електролітів у крові, ефективності медикаментів та електричної кардіоверсії (рис. 3).
У розвинутих країнах широко застосовують радикальнi немедикаментознi методи лiкування злоякісних ШПР: радiочастотну абляцiю ектопiчних вогнищ та ІКД.
Чи доцільно застосовувати антиаритмічні засоби для підвищення ефективності реанімаційних заходів у разі зупинки серця, особливо у випадках, коли після дефібриляції не вдається відновити синусовий ритм серця? Безперечно, брак переконливих даних щодо ефективності антиаритмічних препаратів за умови серцево-легеневої реанімації зумовлено особливостями клінічної ситуації та труднощами організації контрольованих досліджень. Проблема полягає також у тому, що препарати можуть бути ефективними, але не досягати клітинних мембран, де реалізується їх фармакологічна дія, через неадекватне кровопостачання життєво важливих органів. Першим препаратом, для якого отримано адекватні докази ефективності при зупинці серця, став аміодарон (кордарон). У 1999 р. у США завершилося унікальне за своїм дизайном плацебо контрольоване дослідження ARREST, яке здійснювали в «польових» умовах, поза стаціонарами. Пацієнтам із зупинкою серця внаслідок ФШ або ШТ після триразової дефібриляції ще до надходження в клініку рандомізовано в/в вводили аміодарон 300 мг (n=246) або плацебо (n=258). Застосовувались також усі стандартні заходи серцево-легеневої реанімації, включаючи за необхідності введення інших антиаритмічних засобів.
Первинною кінцевою точкою дослідження було виживання пацієнтів при надходженні в госпіталь. Цей показник становив 44% пацієнтів після введення аміодарону і 34% – у групі плацебо. Отже, статистично вірогідне відносне поліпшення прогнозу виживання становило майже 30%, абсолютне – 10% (р=0,03). Це означає, що при застосуванні аміодарону в 10 пацієнтів із зупинкою серця, рефрактерною до повторних електричних дефібриляцій, вдалося додатково врятувати до надходження в госпіталь одного пацієнта. Слід наголосити, що призначення аміодарону було ефективним, незважаючи на частіше виникнення гіпотензії і брадикардії у групі активного лікування порівняно з плацебо. До цього часу не встановлено, чи дає змогу введення аміодарону поліпшувати тривалий прогноз виживання пацієнтів, які перенесли зупинку серця. Втім, зважаючи на результати дослідження ARREST, у 2000 р. в алгоритми серцево-легеневої реанімації при ФШ включили рекомендацію щодо введення аміодарону додатково до стандартних реанімаційних засобів. Аміодарон (кордарон) – єдиний антиаритмічний препарат, рекомендований для в/в застосування в разі рефрактерності до повторних процедур електричної дефібриляції серця.
Паціенти з ІКГ
Хворі, яким було встановлено ІКД потребують регулярного спостереження. Для досягнення оптимальної чутливості та специфічності ІКД їх слід програмувати та вжити заходів для мінімізації ризику неадекватного лікування з використанням ІКД. Катетерна абляція може бути ефективною у хворих із ІКД зі стійкою або часто рецидивуючою ШТ.
Невідкладна допомога при раптовій зупинці кровообігу
Догоспітальний етап
Єдиною детермінантою виживання пацієнтів після РСС є час від початку зупинки кровообігу до проведення електричної дефібриляції. У нормі міокард скорочується одночасно, єдиним м’язовим пластом, кожне його волокно вчасно отримує по провідній системі електричний імпульс. ФШ – несинхронізовані скорочення окремих волокон і м’язових груп. Цей процес вкрай енергоємний, використання кисню дуже високе, в умовах гіпоксії міокард не сприятливий до імпульсів, що генеруються в синусовому вузлі, тому й умов для самостійного відновлення ефективного ритму практично немає.
У розвитку ФШ виділяють чотири стадії:
А – тріпотіння шлуночків, що триває 2 секунди, за якого проходять координовані скорочення, а на ЕКГ реєструються високоамплітудні ритмічні хвилі з частотою 250-300 на хв.
Б – судомна стадія (1 хв), за якої проходять хаотичні некоординовані скорочення окремих ділянок міокарда з появою на ЕКГ високоамплітудних хвиль із частотою до 600 на хв.
В – стадія миготіння шлуночків (дрібнохвильова ФШ) тривалістю близько 3 хв. Хаотичне збудження окремих груп кардіоміоцитів проявляється на ЕКГ хаотичними низькоамплітудними хвилями з частотою понад 1000 на хв.
Г – атонічна стадія – затухаючі збудження окремих ділянок міокарда, на ЕКГ наростає тривалість та знижується амплітуда хвиль при частоті менше 400 на хв.
Механізми ФШ: підвищення автоматизму в одній або кількох ділянках міокарда, повторний вхід хвилі збудження (рі-ентрі) та поєднання цих механізмів.
Через 15-30 секунд від початку ФШ хворий втрачає свідомість, через 40-50 секунд розвиваються характерні судоми – одночасне тонічне скорочення скелетних м’язів. Розширюються зіниці, досягаючи максимального розміру через півтори хвилини. Шумне і часте дихання припиняється на другій хвилині клінічної смерті.
Отже, час, відпущений на проведення реанімації зі значними шансами на успіх, мізерний – трохи більше хвилини (цей період відповідає великохвильовій ФШ: тріпотіння та судомна стадії фібриляції). У цей період необхідне проведення електричної дефібриляції. Електричний розряд під час кардіоверсії викликає короткочасну асистолію та повну деполяризацію міокарда, що дає змогу власним центрам автоматизму відновити гемодинамічно значущу електричну активність. У цьому полягає мета дефібриляції.
Використання дефібриляторів з пристроєм для негайної реєстрації ЕКГ із дефібрилюючих електродів забезпечує швидке встановлення механізму зупинки кровообігу та дає змогу прискорити проведення кардіоверсії.
До впровадження автоматичних зовнішніх дефібриляторів спонтанне відновлення кровообігу спостерігалося лише у 15% хворих із раптовою смертю поза стаціонаром. З них лише 50% доживало до виписки (5-7%). Якщо розглядати лише ФШ, то виживання до виписки становило 15-20%. Якщо амбулаторний персонал швидко прибував на місце події та мав зовнішні дефібрилятори, виживання зростало до 25-28%.
Зупинка кровообігу найчастіше трапляється вдома (2/3 випадків), у чоловіків після 50 років (3/4 випадків), протягом дня (8-18 год), при свідках (2/3 випадків). Як правило, поряд із потенційною жертвою РСС перебувають домогосподарки, члени сім’ї, родичі. Відповідно, навчальні програми з надання невідкладної допомоги в разі раптової зупинки серця має бути спрямоване передусім на них.
Для оптимального надання допомоги пацієнтам із раптовою зупинкою кровообігу (РЗК) запропоновано так званий ланцюжок виживання:
• ранній напад – розпізнавання ситуації, виклик та доставка досвідченого персоналу до пацієнта;
• рання серцево-легенева реанімація (СЛР) – як правило, достатня для підтримки пацієнта до приїзду досвідченої бригади (рис. 4) (за літературними даними важливою є будь-яка СЛР, навіть лише компресія грудної клітки);
• рання дефібриляція;
• раннє надання кваліфікованої спеціалізованої медицичної допомоги (рис. 5).
Якщо причиною РЗК є фібриляція передсердь шлуночків, то невідкладна допомога зводиться до негайного проведення дефібриляції. Якщо відновити серцевий ритм не вдалося, необхідно негайно розпочати закритий масаж серця та штучну вентиляцію легень (ШВЛ) за наведеним алгоритмом BLS, який, по суті, збігається з відомим переліком реанімаційних заходів, що вкладаються в реанімаційний алфавіт П. Сафара, відомий також як система АВС:
А – Airway – забезпечення прохідності дихальних шляхів.
B – Breath – ШВЛ нападним способом, наприклад диханням «рот у рот».
C – Circulation – забезпечення гемоциркуляції – непрямий масаж серця.
D – Drugs – введення лікарських препаратів.
E – Electrocardiography – реєстрація ЕКГ.
F – Fibrillation – проведення за необхідності електричної дефібриляції (кардіоверсії).
G – Gauge – оцінка первинних результатів.
H – Hypothermy – охолодження голови.
I – Invensive care – проведення інтенсивної терапії постреанімаційних синдромів.
Донедавна рекомендації зі СЛР розглядали відсутність пульсу на каротидних артеріях як визначальний діагностичний крок для початку проведення непрямого масажу серця. Останні дослідження показали, що час, необхідний для визначення наявності або відсутності пульсації соних артерій, значно більший за рекомендовані 5-10 секунд. За результатами цих досліджень було розроблено рекомендації, згідно з якими визначати каротидний пульс мають лише професіонали, а критерієм для початку компресії грудної клітки мають бути ознаки відсутності кровообігу, що включають рух, кашель, дихання, паралітичний мідріаз. На визначення цих ознак відведено 10 секунд. Компресія грудної клітки як у дорослих, так і дітей, має виконуватися з частотою 100 на хв при положенні рук на грудині, на два поперечних пальці вище мечоподібного відростку, по середній лінії.
Під час виконання комбінації вентиляції легень способом «рот у рот» із непрямим масажем серця рекомендовано співвідношення 15 компресій на 2 вдихи.
Госпітальний етап
На госпітальному етапі рекомендовано дотримуватися наведеного алгоритму ACLS.
Дефібриляція
У дорослих пацієнтів із аритміями, що призводять до зупинки кровообігу, найпоширенішими є ФШ, а також ШТ без пульсу – тривалий пароксизм ШТ із виразними порушеннями гемодинаміки, цілком подібний до «аритмічного шоку», на відміну від ШТ із пульсом, до якої належить решта короткочасних або тривалих пароксизмів ШТ без порушень гемодинаміки.
Заходи, що поліпшують віддалене виживання після зазначених станів: дефібриляція та СЛР. Успіх дефібриляції безпосередньо залежить від часу її початку. Розряди слід наносити групами по три, з енергією 200 Дж, 200 Дж, 360 Дж (раніше рекомендували режим – 200-300-360 Дж). На проведення трьох поступових кардіоверсій надається одна (!) хвилина.
Вентиляція
На сьогодні оптимальним способом вентиляції є трахеальна інтубація. Без неї ШВЛ має високий ризик ускладнень: перерозтягнення шлунка, регургітація, легенева аспірація. Рекомендований раніше об’єм одного вдування становив 800-1200 мл кожні 1-1,5 секунди. Нещодавно було показано, що для вентиляції достатньо менших об’ємів, оскільки продукція СО2 під час зупинки серця вкрай незначна. Сучасні рекомендації: об’єм 10 мл/кг ваги тіла (700-1000 мл), а в разі додавання до повітря кисню навіть менше – 7 мл/кг ваги тіла (400-600 мл). Якщо ШВЛ здійснюють інтубацією, то вона не потребує синхронізації з компресією грудної клітки, оскільки безперервна компресія краще забезпечує коронарну перфузію. Дослідження, присвячені оцінці ефективності запропонованих за останнє десятиріччя нових методів спеціалізованого реанімаційного комплексу, показали, що такі способи, як активна компресія-декомпресія з використанням кардіонасосу, вставлена абдомінальна компресія (стиснення живота відразу після стискання грудної клітки), кашльова аутореанімація, не довели своїх переваг перед традиційними способами. Водночас прискорення стиснень (до 100 за хв), а також одночасна компресія грудної клітки та вдування повітря в легені (через інтубаційну трубку) довели свій вірогідний вплив на збільшення виживання й включені в сучасні алгоритми СЛР. У першому випадку збільшення частоти компресії грудної клітки асоціюється зі збільшенням штучного кровоплину, в другому – зростання внутрішньолегеневого тиску зумовлює активніше надходження крові з легень у системний кровообіг.
Прекардіальний удар
Одноразовий прекардіальний удар (кулаком в нижню третину груднини) можуть проводити лише професіонали, якщо фібриляція трапляється при свідках або фіксується на моніторі (тобто документована ФШ або клінічна ситуація, оцінена професіоналом, відповідає класичному опису ФШ). Якщо РЗК триває понад 30 секунд, прекардіальний удар не ефективний.
Доступ до судин
Центральна вена – оптимальний шлях швидкого введення лікарських препаратів у центральний кровообіг. Катетеризація периферичної вени є швидшою, простішою і безпечнішою, однак такий шлях введення препарату, без сумніву, менш ефективний. Введення лікарських препаратів у цьому випадку слід здійснювати струминно 10-20 мл 0,9% фізіологічного розчину. Кінцівку з катетеризованою веною необхідно підняти. У випадку неможливості забезпечення венозного доступу рекомендується ендотрахеальне введення лікарських препаратів. Препарат, що вводиться (наприклад, адреналін) у дозі, збільшеній у 2-3 рази, розводять у 10 мл фізіологічного розчину, вводять через інтубаційну трубку або транстрахеально через голку. Для забезпечення швидкого всмоктування препарату після його введення в ендотрахеальну трубку кілька разів нагнітають повітря, стимулюючи утворення аерозолю.
Специфічна медикаментозна терапія
Вазопресори. Адреналін полегшує кровообіг коронарними й церебральниими судинами під час непрямого масажу серця, забезпечуючи так звану централізацію кровообігу. Крім того, адреналін сприяє переходу дрібнохвильової ФШ у крупнохвильову, яку легше усунути за допомогю кардіоверсії. Щодо дозування препарату існували різні погляди. В експериментах на тваринах із поліпшення коронарного й церебрального кровоплину доведено ефективність більших доз адреналіну порівняно зі стандартними. Проте клінічних доказів цього факту відносно людей не отримано. Встановлено, що зростання частоти відновлення спонтанної циркуляції під час роботи з високими дозами адреналіну не сприяє збільшенню виживання пацієнтів із РЗК. Зважаючи на це, покази, інтервал між введеними дозами адреналіну, як і самі дози, залишаються попередніми: 1 мг адреналіну кожні 3 хв. Слід звернути увагу, що в разі встановлення рефрактерної ФШ реанімаційні заходи складаються з чергування повторних дефібриляцій, введення адреналіну, проведення основних реанімаційних (комплекс первинної швидкої СЛР) і додаткових спеціалізованих заходів (повторне використання лікарських антифібриляторних засобів). Зазначені дії мають тривати до відновлення серцевої діяльності або розвитку стійкої асистолії.
За даними літератури, у відновленні коронарної перфузії найефективнішим в експерименті є вазопресин (40 Од). На сьогодні вазопресин розглядається як можлива альтернатива адреналіну.
Аміодарон. Цей препарат вважається засобом вибору у пацієнтів із ФШ/ШТ, рефрактерних до трьох початкових розрядів дефібрилятора. Стартова доза аміодарону: 300 мг, розведені в 20 мл 5% розчину глюкози, введені болюсом (рис. 6). Додатково рекомендують забезпечити інфузію аміодароном 1 мг/хв протягом 6 год із переходом на 0,5 мг/хв. На цьому тлі у разі повторення ФШ/ШТ можливе додаткове введення 150 мг аміодарону (в такому ж розведенні) до досягнення максимальної дози 2 мг. Лідокаїн і новокаїнамід (прокаїнамід) можуть розглядатися як альтернатива аміодарону лише за його недоступності, але їх не можна (!) вводити разом із ним. При поєднаному введенні двох (тим більше трьох) згаданих антиаритмиків існує реальна загроза як потенціювання серцевої слабкості, так і прояву проаритмічної дії. Крім того, слід пам’ятати про небажане поєднання аміодарону з іншими препаратами (табл. 29).
Лідокаїн вводять у дозі 80 мг в/в струминно, після чого забезпечують інфузію препарату зі швидкістю 2 мг/хв. Болюсне введення новокаїнаміду на сьогодні навіть не розглядається, рекомендується інфузія препарату 30 мг/хв до досягнення загальної дози 17 мг/кг. Необхідність такої відносно повільної інфузії робить введення новокаїнаміду менш ефективним. Магнію сульфат (8 ммоль) рекомендується в разі рефрактерної ФШ, особливо при підозрі на гіпомагніємію у пацієнтів, які тривалий час отримували тіазидні та петльові (некалійзберігаючі) діуретики, а також поліморфну веретеноподібну ШТ (типу пірует). На сучасному етапі використання бретилію не рекомендовано. Так само немає даних про ефективне використання β-блокаторів (пропранололу) з метою купування ШТ. Отже, антиаритмічні засоби, що використовуються при рефрактерній ФШ, за ефективністю можуть бути розташовані в такому порядку: аміодарон, лідокаїн, новокаїнамід. Атропін підтвердив свою ефективність у лікуванні гемодинамічно значущих брадіаритмій, однак рекомендації щодо кратності введення препарату дещо змінилися: внаслідок можливих побічних ефектів запропоновано обмежити його введення однократною дозою 3 мг довенно. Цієї дози достатньо для блокування вагусної активності в дорослих пацієнтів. Алгоритм дій лікаря під час РЗК через асистолію або електромеханічну дисоціацію у попередніх рекомендаціях передбачав введення атропіну кожні 3 хв по 1 мг д/в до загальної дози 0,4 мг/кг. Отже, така методика «розтягувала» середню загальну дозу атропіну на 10 хв, у той час як запропонований протокол передбачає її повне введення вже з перших хвилин реанімації.
Можливі зворотні причини неефективності СЛР:
• гіпоксія;
• гіповолемія;
• гіпотермія;
• напружений пневмоторакс;
• тампонада серця;
• тромбоемболічна або механічна обструкція;
• токсичні або терапевтині ефекти в разі передозування лікарських засобів;
• гіпер- або гіпокаліємія, гіпокальціємія, ацидоз (визначення цих станів та їх корекція можливі лише в разі контролю кислотно-основного стану (КОС) за показниками крові).
Кожна з наведених причин потребує особливого підходу.
На жаль, дотепер збереглося рутинне помилкове використання під час зупинки кровообігу хлористого кальцію та бікарбонату натрію. Відмова від використання хлориду кальцію зумовлена документованим збільшенням реперфузійних ускладнень, розвитком кальцієвого перевантаження та контрактури кардіоміоцитів. Цей препарат показаний лише (!) під час реанімації пацієнтів із передозуванням блокаторів повільних кальцієвих каналів та в разі вихідної гіперкаліємії (хронічна ниркова недостатність). Препарат вводять у дозі 500-1000 мг в/в струминно, повільно, у вигляді 5-10% розчину. Підтверджено недоцільність та потенційну шкоду раннього (з перших хвилин реанімації ) та безконтрольного (неможливість дослідити КОС) введення гідрокарбонату натрію. Організм значно гірше адаптований до алкалозу, ніж до помірного ацидозу, який до того ж одразу ж після зупинки кровообігу носить респіраторний характер та може бути з успіхом коригований за допомогою ШВЛ. Перехід до метаболічного ацидозу відзначається через 10-15 хв від початку СЛР та потребує введення гідрокарбонату натрію, яке актуальне в разі зниження pH до рівня 7,10-7,20 та нижче. За тривалої зупинки кровообігу (протягом 15-20 хв) та відсутності інтубації трахеї, а відповідно, і недостатній ефективності ШВЛ, розвиток гіпоксичного лактацидозу є протипоказання для введення бікарбонату натрію. В умовах неефективної ШВЛ на тлі введення гідрокарбонату спостерігається посилення ацидозу всередині клітини внаслідок накопичення двоокису вуглецю, що інтенсивно утворюється під час розщеплення натрію гідрокарбонату за відсутності дихання. СО2 легко проникає через клітинну мембрану, в той час як гідроксильна група затримується.
Досвід сучасної медицини підтверджує, що чітке, негайне та осмислене проведення комплексу невідкладних лікувальних заходів (виконання розроблених алгоритмів надання реанімаційної допомоги при РСС) дає шанс на врятування людського життя.
Підсумки
Протягом останнiх рокiв на основi вивчення патогенетичних механiзмiв та встановлення найбiльш iнформативних критерiїв ризику РСС, а також завдяки розвитку сучасних медичних технологій зародився новий напрям сучасної кардiологiї – первинна профiлактика РСС. Частота виникнення РСС стала однією з первинних кінцевих точок найбільших досліджень із лікування кардіологічних захворювань, зокрема ІМ та СН. Спостерігається значний поступ у з’ясуванні механізмів формування РСС в осіб без очевидних ознак порушень структурно-функціонального стану міокарда. Протягом останнього десятиліття здійснено багато контрольованих досліджень, які дали змогу встановити місце антиаритмічних препаратів і пристроїв та довели, зокрема, переваги β-адреноблокаторів, аміодарону й автоматичних внутрішніх кардіовертерів-дефібриляторів у первинній та вторинній профілактиці РСС у пацієнтів із кардіологічними захворюваннями, передусім з ІМ та СН. Було суттєво вдосконалено стратегію лікування шлуночкових аритмій на основі ретельної індивідуалізованої оцінки клiнiко-гемодинамiчного та прогностичного значення порушення ритму, порівняння потенцiйної користі лiкування та можливого ризику кардiальних i екстракардiальних побiчних ефектiв, даних щодо здатності антиаритмiчних препаратiв поліпшувати тривалий прогноз виживання хворих та зумовлювати небезпечну аритмогенну дію. Проте, незважаючи на ці визначні досягнення експериментальної та клiнiчної медицини, реальний рівень пiзнання стану проблеми залишає цілу низку невирiшених питань. Можливості оцінки ризику і профілактики РСС у пацієнтів зі структурними серцевими захворюваннями і при «первинних електричних захворюваннях серця» відрізняються і значною мірою залежать від рівня суспільного розвитку та медичних технологій, що існують у різних країнах. Ці рекомендації є документом, узгодженим провідними дослідниками нашої держави, відомими фахівцями вл галузі кардіології та організаторами охорони здоров’я. Вони призначені для використання практичними лікарями та як посібник у навчальному процесі у вищих навчальних закладах.
Додаток 1. Класифікація антиаритмічних препаратів за V. Williams (1970)
Додаток 2. Ефекти антиаритмічних препаратів («Сицилійський гамбіт», 1991)
Додаток 4. Лікарські взаємодії, зухвалі аритмії
Додаток 5. Синдроми медикаментозних аритмій і методи їх лікування
Список умовних скорочень
АВ – атріовентрикулярний
АКШ – аортокоронарне шунтування
АС – аортальний стеноз
АТ – артеріальний тиск
ВЕФД – внутрішньосерцеве електрофізіологічне дослідження
ВПУ – Вольфа-Паркінсона-Уайта
ВСР – варіабельність серцевого ритму
ГКМП – гіпертрофічна кардіоміопатія
ДКМП – дилатаційна кардіоміопатія
ЕКГ – електрокардіограма
ЕФД – електрофізіологічне дослідження
ЕХО-КГ – Ехо-кардіограма
іАПФ – інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
ІКД – імплантація кардіовертера-дефібрилятора
ІМ – інфаркт міокарда
ІХС – ішемічна хвороба серця
КОС – кислотно-основний стан
КПШТ – катехоламенаргічна поліморфна шлуночкова тахікардія
ЛШ – лівий шлуночок
МШП – міжшлуночкова перетинка
ППШ – пізні потенціали шлуночків
ПМК – пролапс мітрального клапана
ПНЖК – поліненасичені жирні кислоти
ПШ – правий шлуночок
РЗК – раптова зупинка кровообігу
СЛР – серцево-легенева реанімація
СН – серцева недостатність
ФВ – фракція викиду
ФШ – фібриляція шлуночків
ШВЛ – штучна вентиляція легень
ШПР – шлуночкове порушення ритму
ШТ – шлуночкова тахікардія
ЧСС – частота серцевих скорочень
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ
Як відомо, біль у спині ускладнює рух і чинить негативний вплив на якість життя та психічне благополуччя людини. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), від болю в нижній частині спини страждають близько 619 млн людей у всьому світі, і за прогнозом, до 2050 року переважно через збільшення чисельності населення та його старіння кількість таких випадків може зрости до 843 млн (WHO, 2020). Попри проведення численних досліджень причини дорсалгій досі лишаються суперечливими, а результат лікування – здебільшого незадовільним....
Полінейропатії – це захворювання всього організму з реалізацією патологічного процесу на рівні периферичної нервової системи як множинного ураження периферичних нервів із порушенням їх функції. Більшість полінейропатій є хронічними станами, що значно порушують якість життя пацієнтів. Це зумовлює актуальність пошуку ефективних підходів до лікування цих захворювань....
Головний біль (ГБ) як один із найчастіших неврологічних розладів є причиною стану, що характеризується порушенням повсякденної життєдіяльності людини. Поширеність цефалгій і значний їх вплив на якість життя свідчать про важливість проблеми діагностування та лікування ГБ. За даними Глобального дослідження тяжкості хвороб, оновленими 2019 р., ГБ посідає третє місце (після інсульту та деменції) серед неврологічних причин за загальним тягарем захворювань (виміряним роками життя з поправкою на інвалідність [DALY]) (WHO, 2014). При цьому лише незначна кількість осіб із ГБ у всьому світі проходять відповідну діагностику та отримують адекватне лікування....
Біль є однією з найчастіших причин звернення по медичну допомогу. На хронічний біль, який чинить негативний вплив на загальний стан здоров’я, страждають щонайменше четверо з п’яти хворих із хронічною патологією спинного мозку. Основними типами болю, на який скаржаться такі пацієнти, є ноцицептивний і нейропатичний (у 49 і 56% випадків відповідно) (Felix et al., 2021). Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді директорки Інституту медичних та фармацевтичних наук Міжрегіональної академії управління персоналом, д.мед.н., професорки Наталії Костянтинівни Свиридової, присвяченої особливостям ведення хворих із ноцицептивним і нейропатичним болем у практиці сімейного лікаря, яку вона представила у лютому цього року під час Науково-практичної конференції «Дискусійний клуб сімейного лікаря»....