Артериальная гипертензия у женщин

27.03.2015

А.Э. БагрийАртериальная гипертензия (АГ) и риск развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин
За последние 6-8 лет взгляды на распространенность АГ у женщин и на связанный с ней сердечно-сосудистый риск претерпели существенные изменения. Распространенность АГ среди женщин в возрасте до 30 лет примерно в 2 раза ниже, чем среди мужчин того же возраста. Этот разрыв начинает сокращаться к 4-му десятилетию жизни (еще до наступления менопаузы). Распространенность АГ у женщин становится более высокой по сравнению с мужчинами к 60 годам. В целом среди лиц с АГ около 60% составляют женщины. У женщин как с нормальными показаниями артериального давления (АД), так и при наличии АГ до наступления менопаузы менее выражено (по сравнению с мужчинами) неблагоприятное влияние старения на функцию эндотелия, что определяет относительно менее высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Этот протекторный эффект, вероятно, связан с благоприятным влиянием эндогенных эстрогенов на эндотелий (увеличение высвобождения оксида азота и др.). Менопаузу (как естественную, так и, возможно, хирургическую) не следует рассматривать в качестве независимого фактора сердечно-сосудистого риска. В репрезентативных популяционных исследованиях убедительно продемонстрировано, что уровни АД и концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности имеют тенденцию к увеличению с возрастом, но без скачкообразного повышения после менопаузы. Признается наличие связи увеличения сердечно-сосудистого риска у женщин в менопаузе, но характер и выраженность этой связи требуют дальнейшего изучения.

Половые различия в патофизиологии АГ
Несмотря на определенные различия между полами в гемодинамических (уровни периферического сосудистого сопротивления, объемов крови, сердечного выброса, пульсового АД и др.), а также метаболических/гормональных особенностях, нет оснований говорить о каких-либо значимых различиях в патофизиологии АГ у женщин по сравнению с мужчинами. Не найдено также существенных половых отличий в особенностях и характере поражений органов-мишеней при АГ.

Контрацепция и АГ
Показано, что применение оральных контрацептивов может способствовать повышению уровней АД; риск этого эффекта возрастает с увеличением продолжительности использования контрацептивов. Женщинам, получающим оральные контрацептивы, рекомендуется регулярный контроль АД. Развитие АГ у таких пациенток является основанием для выбора альтернативных методов контрацепции. Тактика лечения АГ в этом случае определяется стандартными подходами.

Постменопауза и сердечно-сосудистый риск
В популяционных исследованиях показано, что уровни систолического АД у лиц обоего пола с возрастом увеличиваются (убедительные данные такого рода имеются вплоть до возраста приблизительно 80 лет, для более пожилых лиц результаты представительных исследований отсутствуют). Значения диастолического АД также увеличиваются с возрастом, достигая пика примерно в 50 лет, после чего наблюдается тенденция к их снижению. Подобные измения АД схожи для лиц обоего пола, однако степень выраженности этих сдвигов различна для мужчин и женщин; это определяет более высокую частоту АГ у мужчин в сравнении с женщинами в среднем возрасте (40-50 лет) и более высокую частоту АГ у женщин в сравнении с мужчинами в старших возрастных группах (>60 лет).
Период постменопаузы у женщин (обычно >45-50 лет) характеризуется не только повышением частоты развития АГ, но также повышением риска ишемической болезни сердца (ИБС) и суммарного сердечно-сосудистого риска. До наступления менопаузы у женщин в сравнении с мужчинами того же возраста частота ИБС в 4-6 раз ниже; при наличии ИБС риск развития инфаркта миокарда в 2 раза ниже; значительно ниже риск внезапной смерти аритмического генеза. В постменопаузе различия между полами по риску развития ИБС в целом и ее осложнений в частности нивелируются. Более того, представлены данные о доминировании женщин как по частоте АГ и ИБС, так и по степени сердечно-сосудистого риска в возрасте 60 лет и старше. Во Фремингемском исследовании показано, что сочетание трех или более стандартных факторов сердечно-сосудистого риска в этой возрастной группе повышает сердечно-сосудистый риск для мужчин в 2,4, а для женщин – в 5,9 раза (для лиц с избыточной массой тела – в 3,0 и 10,9 раза соответственно).
Причины влияния менопаузы на уровни АД недостаточно изучены. Дефицит эстрогенов может определять становление и прогрессирование ряда механизмов, которые потенциально могут способствовать и развитию АГ, и повышению риска ИБС:
эластических свойств артерий;
активности ренина плазмы, уровней ангиотензина II ( высвобождения ангиотензина II из яичников), чувствительности рецепторов к ангиотензину II;
уровней эндотелина-1 в плазме (мощный вазоконстриктор, увеличивает реабсорбцию натрия почками);
• нарушение функции эндотелия сосудов ( способности к вазодилатации, образования NO, оксидативного стресса);
солечувствительности;
инсулинорезистентности, инсулиночувствительности, гиперинсулинемия;
• прекращение менструаций определяет прекращение потерь железа, которые рассматриваются как фактор защиты эндотелия; кроме того, это может способствовать повышению вязкости крови (клиническая значимость этого фактора пока нуждается в уточнении). Особая роль в развитии АГ и нарастании сердечно-сосудистого риска в постменопаузе отводится факторам, связанным с менопаузальным метаболическим синдромом, который развивается у женщин в этом периоде с высокой частотой.
Механизмы развития менопаузального метаболического синдрома:
инсулинорезистентности, инсулиночувствительности, гиперинсулинемия вызывают или усугубляют:
липидных нарушений ( общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности);
• изменения соотношения жировой и мышечной ткани (не во всех случаях):
мышечной массы, объема метаболически активных тканей, потребления энергии;
интраабдоминальной и подкожной жировой ткани;
– перераспределение жировой ткани – смена периферического типа ожирения (женский тип — очертания груши) на центральный (абдоминальный, мужской тип, — очертания яблока). Абдоминальное ожирение – один из важнейших независимых факторов сердечно-сосудистого риска и фактор риска развития АГ;
• изменения продукции жировой ткани биологически активных субстанций (адипонектина, лептина);
толерантности к глюкозе, риска развития сахарного диабета 2 типа;
образования С-реактивного протеина (маркер воспаления, фактор сердечно-сосудистого риска), провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6);
• дополнительная стимуляция симпатической гиперактивности и связанные с этим продукции катехоламинов, вазоконстрикция, плотности артериол в скелетных мышцах, усугубление нарушений липидного и углеводного обмена, усиление гиперактивности ренин-ангиотензиновой системы, прокоагулянтные эффекты.

Подходы к гипотензивной терапии у женщин
Гипотензивная терапия у женщин (включая периоды как до, так и после менопаузы, в том числе на фоне проводимой заместительной гормональной терапии) оказывает столь же благоприятное влияние на сердечно-сосудистый прогноз, как и у мужчин. Лечение АГ у женщин должно основываться на тех же принципах, что и у мужчин, с использованием тех же стандартов начала терапии и целевых уровней АД.

Подходы к лечению АГ в постменопаузе
Коррекция массы тела и увеличение физической активности.
Особое значение в лечении пациенток с АГ в постменопаузе, имеющих избыточную массу тела, приобретают подходы, направленные на постепенное снижение массы тела. Они способствуют отчетливому улучшению гликемического индекса и углеводного профиля, снижению уровней провоспалительных цитокинов в крови, улучшению баланса мышечной и жировой ткани, замедлению перераспределения жировой ткани, уменьшению (нормализации) АД и, главное, существенному снижению степени сердечно-сосудистого риска.
Основными подходами в коррекции массы тела являются изменения рациона и увеличение физических нагрузок (табл.). Некоторые авторы определяют эти подходы как коррекцию геронтологического образа жизни.
В недавно завершившемся в США крупном исследовании Nurses’ Health Study показано, что только уменьшение времени просмотра телевизионных программ до 10 ч в неделю и введение в режим ежедневных 30-минутных прогулок в умеренном темпе приводило у таких женщин к значительному снижению частоты и выраженности проявлений метаболического синдрома, уменьшению частоты возникновения депрессий, существенному снижению риска сахарного диабета 2 типа и уменьшению риска развития сердечно-сосудистых осложнений на 50%. Здесь следует отметить, что, несмотря на все благоприятные эффекты, которые оказывает коррекция избыточной массы тела, этот подход является, возможно, одним из наиболее сложно осуществимых (по данным метаанализов, в западных странах частота прекращения участия в программах по снижению массы тела в течение 1 года достигает 50-70%). Подходом, который позволит пациентке реально достичь коррекции массы тела, может явиться принцип постепенности в формировании новых, более здоровых пищевых и двигательных привычек (то есть рекомендуемые изменения образа жизни вводятся не все сразу, но последовательно, медленно и щадяще для устоявшихся стереотипов пациентки).
Гипотензивная терапия. Контроль АГ у женщин в постменопаузе – важнейший элемент снижения сердечно-сосудистого риска. Показано, что достижение целевых цифр АД у таких пациенток позволяет снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений более чем на 50%, что существенно выше, чем для мужчин сравнимого возраста. В лечении АГ в постменопаузе (в том числе при наличии менопаузального метаболического синдрома) могут использоваться все шесть базисных классов гипотензивных препаратов, однако наиболее целесообразно выбирать лекарственные средства с благоприятными эффектами на липидный и гликемический профиль или, по меньшей мере, метаболически нейтральные. Широкое применение при этом находят ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (вполне возможно применение квинаприла, демонстрирующего устойчивые благоприятные эффекты на функцию эндотелия) и антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) (определенное преимущество среди них имеет эпросартан благодаря наличию у него самостоятельного симпатолитического эффекта, который может быть особенно полезен с учетом важной роли симпатической гиперактивации в развитии АГ и метаболического синдрома в постменопаузе). Также могут применяться блокаторы кальциевых каналов (не вызывающие рефлекторной гиперактивации симпатической системы: дигидропиридиновые препараты 3-го поколения, такие как амлодипин, а также препараты групп верапамила и дилтиазема). Среди β-адреноблокаторов желателен выбор лекарственных средств с наиболее высокой кардиоселективностью (например, бетаксолол), либо с наличием дополнительных α1-адреноблокирующих свойств. Применение β-блокаторов особенно оправдано у пациенток, имеющих ИБС. Поскольку β-блокаторы у обсуждаемой категории больных будут использоваться, как правило, не в виде монотерапии, но как компонент комбинированного лечения, следует еще раз подчеркнуть нежелательность их комбинации с верапамилом и дилтиаземом (риск нарушений проводимости).
Особое место в комбинированной антигипертензивной терапии у женщин в постменопаузе отводится применению препаратов центрального действия нового поколения (моксонидин). Наряду с отчетливыми симпатолитическими эффектами (благоприятными в условиях симпатической гиперактивации, присущей постменопаузе) препарат обладает рядом положительных метаболических эффектов (снижает инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, благоприятно влияет на гликемический профиль).
Контроль липидных нарушений. Статины находят наиболее широкое применение для контроля нарушений липидного баланса у женщин в постменопаузе. С учетом данных, полученных в крупных исследованиях, где статины использовались для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых поражений (4S, HPS, CARE, ASCOT-LLA, CARDS, IDEAL), коррекция уровней липидов до целевых значений (а возможно, и до более низких уровней) позволяет существенно улучшить прогноз. При отсутствии клинических проявлений ИБС могут использоваться невысокие дозировки статинов (например, аторвастатин 10 мг/сут); у пациентов с сопутствующей ИБС, в особенности постинфарктных, предпочтение отдается средним (20-40 мг/сут) или высоким (80 мг/сут) дозировкам.
Определенные надежды в отношении коррекции гипертриглицеридемии возлагаются на группу фибратов. Сегодня однако, их позиция в отношении влияния на сердечно-сосудистый прогноз пока остается неопределенной.
Антитромботическая терапия (при достижении целевых цифр АД) показана всем пациенткам с клиническими признаками ИБС, а также женщинам с АГ в возрасте старше 50 лет с умеренно повышенным уровнем креатинина в сыворотке крови или уровнем сердечно-сосудистого риска ≥20%. Наиболее часто для длительной антитромботической терапии (в том числе в постменопаузе) применяются небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (ЛСК) (80-100 мг/сут после еды, на один вечерний прием); как полагают, это позволяет снизить риск интракоронарного тромбирования в «уязвимые» ранние утренние часы. Лицам, перенесшим острый коронарный синдром и/или процедуры реваскуляризации, рекомендуется длительный (до 9-12 мес и более) прием клопидогреля 75 мг/сут.
Влияние на гликемию – необходимый элемент ведения пациенток, имеющих нарушения гликемического профиля (сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе). Представлены данные о благоприятном влиянии на нарушенную толерантность к глюкозе в постменопаузе тиазолидиндионов (розиглитазона, пиоглитазона), метформина, акарбозы (G.M.C. Rosano et al., 2004).
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ). В крупных международных рандомизированных исследованиях (в частности, HERS (1998), WHI (2002), и др.) отмечено, что ЗГТ с использованием комбинации эстрогена с прогестином не только не способствует снижению сердечно-сосудистого риска у женщин в постменопаузе, но может приводить к возрастанию этого риска (в частности, к увеличению риска инсультов). Причины такого увеличения риска остаются неясными. Нет доказательств того, что ЗГТ способствует повышению уровней АД. Одним из объяснений связи ЗГТ с увеличением сердечно-сосудистого риска считают способность орально применяемых экзогенных эстрогенов оказывать протромботические эффекты, что, возможно, увеличивает вероятность развития острого коронарного синдрома.
В опубликованных в последние годы (2002-2004) различных рекомендациях авторитетных международных экспертов женщинам в постменопаузе для снижения сердечно-сосудистого риска не рекомендуется применение комбинации эстрогена с прогестином. Использование других вариантов ЗГТ (например, эстрогена без сочетания с прогестином) с этой целью также не рекомендуется до получения результатов проводящихся в настоящее время исследований. Женщины в постменопаузе должны получать ЗГТ только с целью облегчения менопаузальных симптомов, но не для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые эксперты указывают, что женщины с преждевременной менопаузой (<40 лет) могут получать ЗГТ с целью предупреждения развития остеопороза и явлений урогенитальной атрофии.

АГ при беременности и лактации
АГ является наиболее частым осложнением беременности и составляет одну из ведущих причин материнской и перинатальной смертности. При наличии АГ у беременных существенно возрастает риск внутричерепных геморрагий, эклампсии, нарушения функции почек, преждевременных родов, гипотрофии и недоношенности новорожденных, перинатальной смертности. Частота АГ составляет среди первородящих от 10 до 15%, среди повторнородящих – от 2 до 5%. АГ при гестации определяется при уровнях АД более 140/90 мм рт. ст. или при возрастании систолического АД по сравнению со значениями до зачатия на 25 мм рт. ст. и более и/или диастолического АД на 15 мм рт. ст. и выше.
Лечение АГ при беременности представляет нередко сложную задачу. У женщин с хронической АГ (этот термин используется для обозначения ситуаций, когда АГ присутствовала еще до беременности) желательно планировать тактику ведения и оценку степени риска до зачатия и/или в ранних сроках беременности. Низкосолевая диета для контроля АГ при беременности обычно не показана (за исключением больных с объемзависимой АГ при некоторых вариантах поражения почек). Беременным с АГ обычно не требуется ограничения приема жидкости. Не является в настоящее время общепринятым мнение об эффективности АСК в предупреждении преэклампсии. У беременных с АГ не является необходимым превентивное использование седативной терапии и антиконвульсантов. У подавляющего большинства беременных с АГ для контроля АД требуется назначение более чем одного базисного гипотензивного средства. Использование комбинированной гипотензивной терапии показано более чем 70% беременных с АГ.
К гипотензивным препаратам, которые могут использоваться для длительного применения при беременности, относят:
• препараты центрального действия — метилдопа, клонидин;
• β-адреноблокаторы — окспренолол, пиндолол, метопролол, небиволол (с 2007 г.);
• блокаторы кальциевых каналов — нифедипин, верапамил;
• α-адреноблокаторы — празозин;
• прямой вазодилататор — гидралазин.
Метилдопа — пресинаптический агонист центральных α2-адренергических рецепторов — является одним из наиболее изученных гипотензивных препаратов при беременности. Он уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов, не вызывая снижения сердечного выброса, почечного кровотока, и не приводит к рефлекторной симпатической активации. При его использовании возможно развитие умеренной задержки жидкости в организме. Метилдопа является наиболее часто используемым гипотензивным препаратом при АГ у беременных, он характеризуется достаточно высокой безопасностью для матери и плода независимо от срока гестации. Дозировка метилдопы обычно составляет 1-2 г/сут на 4 приема, максимальная суточная доза может достигать 3,5-4 г. Побочные эффекты при использовании препарата у беременных отмечаются редко и могут включать головную боль, общую слабость, ортостатическую гипотензию, тошноту, запоры. При необходимости проведения комбинированной гипотензивной терапии можно сочетать метилдопу с гидралазином, нифедипином и верапамилом.
Для длительного лечения АГ при гестации может также использоваться клонидин, применение которого показывает достаточную эффективность и безопасность. Обычная дозировка препарата составляет 0,15-0,3 г/сут, максимальная – 0,6-0,7 г/сут. Как и у небеременных, прием препарата сопровождается увеличением сонливости, при его резкой отмене может возникнуть синдром «рикошета».
Среди β-блокаторов окспренолол представляет наиболее изученное и наиболее безопасное при гестации антигипертензивное лекарственное средство. Он пригоден для длительной терапии АГ независимо от срока беременности. Для гипотензивной терапии у беременных могут также использоваться метопролол, небиволол, пиндолол. Побочные эффекты при применении β-блокаторов у беременных наряду с общепринятыми включают неонатальную брадикардию и гипогликемию. При применении β-блокаторов отсутствуют доказательства увеличения частоты фетальных дефектов, а также неблагоприятного влияния на неонатальную заболеваемость и смертность. Вместе с тем, до настоящего времени наиболее предпочтительным вариантом применения метопролола и пиндолола при гестации считают их использование на протяжении не более 4-6 недель. Их назначение не показано при наличии признаков внутриутробной задержки роста плода. β-Блокаторы следует отменять в течение ближайших 2-3 недель перед предполагаемым родоразрешением во избежание развития слабости родовой деятельности.
β-Блокатор празозин рассматривается как достаточно безопасный гипотензивный препарат при гестации. Вследствие относительно невысокой гипотензивной активности празозин нередко используется не в виде монотерапии, но как компонент комбинированного антигипертензивного лечения.
Среди блокаторов кальциевых каналов при АГ у беременных могут использоваться препараты нифедипина и верапамила. Нифедипин используется как для длительного лечения АГ при гестации, так и для ургентного купирования повышения АД. Кроме того, препарат при этом гестации может быть использован для предупреждения преждевременных родов. Как при его кратковременном, так и при пролонгированном применении обычно отсутствуют неблагоприятные фетальные эффекты, не нарушается маточно-плацентарный кровоток. Основные побочные эффекты препарата включают головную боль, приливы, сердцебиения. Верапамил также может использоваться для длительной терапии АГ у беременных. Следует отметить, что при этом могут учащаться запоры, которые нередко составляют важную проблему при беременности. Препараты верапамила следует отменять за 2-3 недели до предполагаемых родов из-за риска перенашивания беременности.
Гидралазин в лечении АГ при гестации может использоваться как гипотензивное средство независимо от срока без оказания неблагопрятных эффектов на плод. Вследствие невысокой гипотензивной эффективности он чаще применяется в комбинациях с метилдопой или окспренололом.
В качестве относительно противопоказанных гипотензивных средств для длительного применения при гестации рассматриваются тиазидные диуретики.
Длительное использование тиазидных диуретиков при гестации может вызывать существенное уменьшение объема циркулирующей плазмы и снижение маточно-плацентарного кровотока, в связи с чем их назначения следует избегать.
Абсолютно противопоказаны:
• иАПФ, которые могут обусловливать внутриутробную задержку роста плода, олигогидроамнион, острую почечную недостаточность у новорожденных, гибель плода;
• АРА II.
Лечение АГ при лактации. К препаратам, разрешенным Американской ассоциацией педиатров в качестве антигипертензивных средств при грудном вскармливании, относят:
• препарат центрального действия метилдопа;
• блокаторы кальциевых каналов – нифедипин и верапамил, которые экскретируются в грудное молоко в небольшом количестве; побочные эффекты у новорожденных, матери которых принимали эти препараты, не отмечены;
• β-блокаторы – пропранолол и атенолол — экскретируются в грудное молоко в небольшом количестве; при применении матерью в высоких дозах у новорожденных могут развиваться брадикардия, нарушения углеводного обмена, бронхоспазм;
• иАПФ — каптоприл, который экскретируется в грудное молоко в очень малом количестве; побочных эффектов у детей при его использовании матерью во время лактации не отмечено;
• тиазидный диуретик гипотиазид, который экскретируется в грудное молоко в небольшом количестве; при его применении возможна гипогалактия;
• калийсберегающий диуретик спиронолактон, который экскретируется в грудное молоко в небольшом количестве;
• петлевой диуретик фуросемид; при его использовании может возникать выраженная гипогалактия, побочные эффекты у детей при его применении лактирующими женщинами не отмечены.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...