Стабильная стенокардия напряжения и методы ее диагностики

Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся болью или дискомфортом в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Боль провоцируется физической нагрузкой, переохлаждением, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом; проходит в покое; устраняется приемом нитроглицерина в течение одной или нескольких минут. 
Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, развивается при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Морфологическим субстратом стенокардии практически всегда является атеросклеротическое сужение коронарных артерий. Стенокардия появляется во время физической нагрузки или стрессовых ситуаций при наличии сужения просвета коронарной артерии не менее чем на 50-70%. Чем больше степень стеноза коронарных артерий, тем тяжелее, как правило, стенокардия напряжения. Тяжесть стенокардии зависит также от локализации и протяженности стенозов, их количества и числа пораженных артерий. Степень стеноза, особенно эксцентрического, может варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких мышц сосудистой стенки в области атеросклеротической бляшки, что проявляется в изменениях переносимости физической нагрузки. 
В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза коронарных артерий – у пациентов с клапанными пороками сердца, с выраженной гипертрофией миокарда (например, у больных с гипертрофической кардиомиопатией), неконтролируемой АГ как следствие относительной коронарной недостаточности, а также у лиц с неизмененными коронарными артериями без органического поражения сердца. В этом случае ишемия миокарда возникает вследствие ангиоспазма или нарушения функции эндотелия коронарных сосудов.
Похожая на стенокардию боль может быть симптомом некардиальных заболеваний или патологических состояний, в том числе с вовлечением в патологический процесс пищевода (при этом следует помнить, что нитроглицерин способен устранять спазм пищевода и связанные с ним симптомы), грудной клетки или легких. Среди них состояния, повышающие потребление кислорода – гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (например, кокаином). Снижают поступление кислорода анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз.
Клинические методы исследования являются наиболее важным этапом в диагностике заболевания у пациентов с болью в грудной клетке, позволяющим врачу установить наличие ишемической болезни сердца (ИБС) с высокой точностью. Первым и важнейшим шагом в диагностике ИБС является детальное описание болевого синдрома. Обычно оценивается пять характеристик боли: характер, локализация, длительность, факторы, провоцирующие и купирующие боль.
Для описания характера ангинозной боли пациентами используются разнообразные определения: «сжимающая», «давящая», «пекущая», «удушающая», часто боль описывается как тяжесть или «кол» за грудиной. Нередко пациенты описывают свои ощущения как «дискомфорт, но не боль». 
Боль при стенокардии почти никогда не бывает точечной, острой или колющей и обычно не меняется в зависимости от перемены положения тела и фазы дыхания. Боль обычно локализуется за грудиной, но встречается также распространение ее на шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, руки, пальцы. Боль, появляющаяся выше нижней челюсти, ниже эпигастрия или локализующаяся на небольшом участке в левой половине грудной клетки в точке проекции верхушки сердца, для стенокардии не характерна. Иногда стенокардия может сопровождаться менее специфическими симптомами – одышкой, усталостью, слабостью, тошнотой, повышенной возбудимостью, тревогой.
Ангинозная боль обычно непродолжительная, в большинстве случаев не более 5-10 мин, а часто даже меньше нескольких минут. Дискомфорт или тупая боль, длящаяся часами, вряд ли могут быть признаком стенокардии. Стенокардия обычно провоцируется физическим или эмоциональным стрессом и уменьшается во время отдыха. Боль в утренние часы после подъема пациента с постели, а также после приема пищи – классический признак тяжелой стенокардии. Боль, появляющаяся не во время, а после физического или психоэмоционального напряжения, не характерна для ИБС.
Сублингвальный прием нитроглицерина полностью купирует или уменьшает ангинозную боль в течение 30 с – нескольких минут. 
Следует помнить, что стенокардию могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болью или неприятными ощущениями в груди. Подробные данные анамнеза, клиническое и инструментальное исследования помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок. Состояния, при которых возникает боль в грудной клетке, представлены в таблице.

Неинвазивные инструментальные методы диагностики стенокардии
Для диагностики ишемии миокарда могут быть использованы различные методики: регистрация ЭКГ в покое, холтеровское ЭКГ-мониторирование, различные нагрузочные тесты (тредмил-тест, велоэргометрия), фармакологические пробы, стресс-ЭхоКГ, радиоизотопные методы исследования.
Выбор методики выявления ишемии миокарда должен определяться прежде всего клинической картиной и конкретными задачами, стоящими перед врачом. Кроме того, необходимо учитывать особенности каждого диагностического метода: показания и противопоказания к его применению, преимущества и недостатки, ограничения в использовании, зависящие как от характеристик самого метода, так и от состояния больного, возможности метода в оценке характера и тяжести поражения коронарного русла и миокарда, его прогностическая ценность.

Регистрация ЭКГ в покое
У всех больных с подозрением на стенокардию, возникшим на основании имеющихся у них симптомов, следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя. Результаты этого исследования не позволяют с полной уверенностью утверждать о наличии или отсутствии ИБС. Нормальная картина ЭКГ в покое не является редкостью даже у пациентов с очень тяжелой стенокардией. Однако на ЭКГ в покое могут отмечаться такие признаки ИБС, как рубцовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда или патологический характер реполяризации миокарда. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса – сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда. В отличие от острого инфаркта миокарда, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов. Кроме того, на ЭКГ могут быть выявлены другие нарушения, такие как признаки гипертрофии левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, предвозбуждение желудочков, нарушения ритма или проводимости. Такая информация может быть полезной в определении механизмов, ответственных за возникновение боли в грудной клетке, либо при выделении подгрупп больных с повышенным риском смерти или инфаркта миокарда. При диагностике стабильной стенокардии ЭКГ покоя рекомендуется регистрировать вне болевого приступа, а также (по возможности) – во время болевого эпизода. При рутинном обследовании пациентов с хронической стабильной стенокардией рекомендуется периодическая регистрация ЭКГ в покое даже при отсутствии динамики клинического состояния.

Нагрузочные ЭКГ-пробы
Регистрация ЭКГ при нагрузочных пробах – более чувствительный и специфичный метод, чем регистрация ЭКГ в покое, для идентификации ишемии у большинства пациентов с подозрением на стабильную стенокардию. Нагрузочные тесты провоцируют ишемию миокарда посредством повышения потребности миокарда в кислороде (тредмил-тест, велоэргометрия, добутаминовая проба) или снижения доставки кислорода к миокарду (пробы с дипиридамолом и аденозином). При этом выявление ишемии может осуществляться различными методами на уровне специфических нарушений перфузии и метаболизма миокарда (плоскостная и однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), региональной сократимости (стресс-ЭхоКГ, вентрикулография) или с учетом ЭКГ-изменений (велоэргометрия, тредмил-тест) и клинических симптомов (рис. 1). Как правило, в Украине диагностика ограничивается методами оценки ЭКГ-показателей ишемии и значительно реже – анализом параметров систоло-диастолической функции миокарда методом стресс-ЭхоКГ. Однако более ранней и точной следует считать неинвазивную диагностику, основанную на индикации региональных нарушений перфузии, метаболизма и сократимости миокарда.
Тем не менее такие нагрузочные пробы, как тредмил-тест или велоэргометрия, до сих пор являются наиболее распространенными. Это относительно простой и недорогой метод выявления преходящей ишемии миокарда у пациентов с подозрением на ИБС или с установленным диагнозом.

Пробы с дозированной физической нагрузкой
ЭКГ, зарегистрированная в покое вне болевого приступа, у пациента без инфаркта миокарда в анамнезе может оказаться нормальной. Во время пробы с дозированной физической нагрузкой пациент выполняет возрастающую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, при этом постоянно регистрируют частоту сердечных сокращений (ЧСС) и ЭКГ, через равные промежутки времени (1-3 мин) контролируют артериальное давление (АД). 
Тредмил-тест по сравнению с велоэргометрией имеет как преимущества, так и недостатки. Преимущество заключается, прежде всего, в том, что нагрузка является более физиологичной и воспринимается больными как более привычная. Кроме того, при использовании стандартного протокола Брюса возможно выполнение большей нагрузки, чем при велоэргометрии, и более быстрое достижение желаемого результата. 
При проведении пробы на тредмиле или велоэргометре можно использовать как протокол Брюса, так и одну из его модификаций. Величина рабочей нагрузки на велоэргометре выражается в ваттах (Вт). Степень увеличения рабочей нагрузки, которую начинают с 25-50 Вт, составляет 25 Вт при длительности ступени в 1-3 мин, но ее можно уменьшить до 10 Вт на каждой ступени у пациентов с сердечной недостаточностью или тяжелой стенокардией. Следует применять стандартный протокол, так как он может быть использован для получения данных об одном и том же больном в дальнейшем. В дополнение к диагностическому значению ЭКГ при физической нагрузке этот стресс-тест играет важную роль в выявлении «немой» ишемии и оценке прогноза у лиц со стабильной стенокардией, а также в изучении дальнейшего развития заболевания или эффективности лечения. Проведение нагрузочного теста рекомендуется после детального клинического обследования пациента. Осложнениями нагрузочной пробы могут быть как возникновение серьезных аритмий, так и внезапная смерть (1 случай на 2500 тестов). Врач обязан присутствовать при проведении пробы. Регистрация ЭКГ должна быть беспрерывной с ее распечаткой на каждой 1-й или 3-й минуте во время нагрузки и 2-10-й минуте восстановления.

Показания к проведению нагрузочных проб:
• дифференциальная диагностика ИБС и ее отдельных форм; 
• определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у пациентов с установленным диагнозом ИБС и уточнение функционального класса стенокардии; 
• оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических, и реабилитационных мероприятий; 
• экспертиза трудоспособности лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями; 
• оценка прогноза; 
• оценка эффективности антиангинальных препаратов. 
Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с физической нагрузкой являются острая фаза инфаркта миокарда (в течение 2-7 дней от начала), нестабильная стенокардия, нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность III-IV функционального класса по классификации NYHA, выраженная легочная недостаточность, лихорадка.
Нецелесообразно выполнять этот диагностический тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной и атриовентрикулярной блокады, критическом аортальном стенозе или выраженной гипертрофической кардиомиопатии.
Проба с физической нагрузкой выполняется до приступа стенокардии, появления признаков ишемии миокарда на ЭКГ, достижения целевой ЧСС, развития выраженного утомления, делающего невозможным продолжение физической нагрузки, или отказа пациента от проведения пробы. 
Пробу с физической нагрузкой следует прекратить при:
• развитии типичного приступа стенокардии; 
• появлении угрожающих жизни нарушений сердечного ритма: частой политопной или залповой желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии или пароксизмальной мерцательной аритмии; появлении систолического шума митральной регургитации;
• возникновении выраженной одышки (частота дыхания более 30 в минуту) или приступа удушья; 
• развитии нарушений проводимости – блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярной блокады ІІ степени и более; 
• ишемическом смещении сегмента ST вверх ≥1 мм в любом из отведений (кроме aVR и V₁) или вниз от изоэлектрической линии ≥2 мм (горизонтальная или косонисходящая депрессия) через 60-80 мс после окончания комплекса QRS (особенно если изменения сопровождаются ангинозной болью и сохраняются более 3 мин после окончания теста; депрессия сегмента ST ≥4 мм – абсолютное показание к прекращению теста);
• повышении уровня систолического АД >250 мм рт. ст., диастолического >115 мм рт. ст., снижении систолического АД на 20 мм рт. ст.; 
• появлении неврологической симптоматики – головокружения, нарушения координации движений, сильной головной боли; 
• возникновении интенсивной боли в нижних конечностях; 
• развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейшего выполнения пробы; 
• достижении 75-100% максимальной возрастной ЧСС. 
У пациентов с положительными результатами теста при низкой толерантности к физической нагрузке чаще бывает тяжелое поражение нескольких коронарных артерий. Проба с физической нагрузкой считается положительной в отношении диагностики ИБС, если при ней воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождает снижение сегмента ST. Проба считается положительной, если снижение появляется без боли или типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST, либо боль сопровождается депрессией ST. В последнем случае диагностическая ценность пробы выше.
Учитывая большую важность информации, получаемой при данном исследовании, во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) необходимо стремиться к выполнению нагрузочных проб у больных со стабильной стенокардией.

Чувствительность и специфичность пробы с физической нагрузкой
Метаанализ результатов 147 опубликованных исследований, описывающих 24 074 пациентов, которым была проведена как коронарная ангиография, так и нагрузочная проба, выявил широкий диапазон чувствительности и специфичности нагрузочных проб. Чувствительность составляла 23-100% (в среднем 68%), а специфичность – 17-100% (в среднем 77%). При анализе 58 исследований, из которых исключали лиц с ранее перенесенным инфарктом миокарда, средняя чувствительность составила 67%, а специфичность – 72%. 
Хотя чувствительность и специфичность диагностических тестов часто рассматриваются как полноценные характеристики, не зависящие от индивидуальных особенностей отдельных пациентов, однако это не всегда так. Например, нагрузочные пробы имеют более высокую чувствительность у пожилых и больных с поражением трех сосудов, чем у молодых людей и лиц с поражением одного сосуда. Тест также имеет более низкую специфичность у пациентов с болезнями клапанов сердца, гипертрофией левого желудочка и депрессией сегмента ST в покое, а также у пациентов, принимающих дигоксин.
Врачи зачастую вынуждены оценивать не только депрессию сегмента ST, интерпретируя результаты нагрузочного теста. Некоторые исследования, в которых использовались комплексные формулы для получения дополнительной информации о результате теста, показали более высокую точность в диагностике, чем те, где оценивалась в основном только динамика сегмента ST. Однако, несмотря на вышесказанное, диагностическая интерпретация нагрузочной пробы до сих пор сконцентрирована вокруг реакции сегмента ST ЭКГ.

Влияние некоторых факторов на результаты теста с физической нагрузкой
Дигоксин. Вызывает индуцированную нагрузкой депрессию сегмента ST у 25-40% практически здоровых лиц. С возрастом патологический ответ превалирует.
Блокаторы β-адренорецепторов. При возможности перед нагрузкой рекомендуется отмена блокаторов β-адренорецепторов (и других антиишемических препаратов) на срок, в 4-5 раз превышающий период полувыведения препарата (обычно около 48 ч), с целью диагностики или первичного определения риска у пациентов с предполагаемой ИБС. В идеале эти препараты должны отменяться постепенно, для предотвращения синдрома отмены, который может помешать проведению исследования. В случае если блокаторы β-адренорецепторов не могут быть отменены, уменьшаются возможности исследования по выявлению ишемии миокарда, однако обычно тест оказывается позитивным у больных с высоким риском.
Другие препараты. Антигипертензивные препараты и вазодилататоры могут повлиять на результаты нагрузочной пробы в основном за счет влияния на уровень АД. Назначение нитратов может ослаблять проявления ишемии миокарда в виде стенокардии и депрессии сегмента ST. Описаны случаи возникновения желудочковой тахикардии при применении флекаинида во время выполнения физической нагрузки.
Блокада левой ножки пучка Гиса. Вызванная нагрузкой депрессия сегмента ST обычно связана с блокадой, а не с ишемией.
Блокада правой ножки пучка Гиса. Вызванная нагрузкой депрессия сегмента ST в передних грудных отведениях (V₁-V₃) обычно связана собственно с блокадой, а не с ишемией. Однако если она появляется в левых грудных отведениях (V_5,6) или нижних отведениях (II, aVF), то имеет диагностическое значение при ее отсутствии в покое.
Гипертрофия левого желудочка с аномалиями реполяризации на ЭКГ, зарегистрированной в покое, является причиной большинства ложноположительных результатов, которые приводят к снижению специфичности метода. 
Депрессия сегмента ST в покое является маркером неблагоприятных кардиальных событий у пациентов с ИБС или без нее. Дальнейшее увеличение депрессии сегмента ST, индуцированное физической нагрузкой, у больных с исходной депрессией в покое >1 мм является высокочувствительным индикатором наличия ИБС и, как правило, характерно для лиц с тяжелым атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Рис. 2. Пример велоэргометрии у пациента с поражением ствола левой венечной артерии. Достигнута нагрузка 50 Вт, ЧСС 81 уд/мин, снижение АД на пике нагрузки до 119/85 мм рт. ст., стенокардия. На ЭКГ – при наличии исходной депрессии сегмента ST развилась его косая нисходящая депрессия в отведениях V4 – 1,5 мм, V5 – 3,5 мм, V6 – 2,75 мм

Интерпретация изменений ЭКГ
Выбор отведения. Наиболее высокое качество результатов теста достигается при использовании 12-канальной регистрации ЭКГ. Отведение V₅ является самым информативным. У пациентов без предшествующего инфаркта миокарда с нормальной ЭКГ в покое депрессия сегмента ST, индуцированная нагрузкой и ограничивающаяся нижними отведениями, имеет небольшую диагностическую значимость.
Косовосходящая депрессия ST. Пациенты с косовосходящей депрессией сегмента ST с подъемом менее 1 мВ/с, возможно, имеют высокую вероятность ИБС. Несмотря на это, предлагается использование более информативного и распространенного критерия положительного теста, которым является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм в течение ≥60-80 мс после конечной части комплекса QRS.
Реполяризация предсердий. Волны реполяризации предсердий направлены противоположно зубцу Р и могут наслаиваться на сегмент ST и зубец T. Усиленная реполяризация предсердий может привести к косовосходящей депрессии сегмента ST при отсутствии ишемии. У пациентов с ложноположительным результатом теста имеют место высокий порог нагрузки и высокая пороговая ЧСС, отсутствие боли при физической нагрузке, косонисходящая депрессия сегмента PR в нижних отведениях (рис. 3). Эти данные о реполяризации предсердий впервые были обнародованы только в 1999 г. в рекомендациях по проведению нагрузочных проб ACC/AHA.
Элевация сегмента ST. При нормальной ЭКГ в покое элевация сегмента ST (кроме отведений aVR и V₁) – редкое явление и может быть следствием трансмуральной ишемии из-за спазма или критического повреждения венечных артерий, значительно повышает вероятность возникновения аритмий и указывает на локализацию ишемии. При наличии на ЭКГ в покое зубца Q у пациента, перенесшего инфаркт миокарда, клиническое значение элевации сегмента ST неоднозначно. Одни исследования свидетельствуют, что это является следствием нарушения движения стенок миокарда; в других это проявление оценивается как маркер остаточной жизнеспособности миокарда в зоне инфаркта.
Изменения зубца R. Существует множество факторов, способных повлиять на изменения зубца R в ответ на физическую нагрузку, поэтому его изменения не имеют диагностической ценности. Увеличение амплитуды зубца R, которое ассоциируется с его расширением, как правило, указывает на выраженную ишемию. Однако этот показатель, имея высокую специфичность, недостаточно чувствительный.
Компьютерная обработка ЭКГ. Хотя компьютерная обработка облегчает задачу постоянного наблюдения за ЭКГ и может оказаться полезной, в некоторых случаях она приводит к ложноположительной оценке депрессии сегмента ST. Чтобы избежать этого, врач должен сравнивать необработанную ЭКГ со всеми усредненными компьютером данными. 

Особые группы пациентов
Женщины 
Диагностика стенокардии у женщин представляет определенные трудности. Чем более типична картина болевого приступа для стенокардии, тем больше вероятность наличия коронарного атеросклероза. Однако даже при типичном болевом синдроме у значительной части пациенток при ангиографии определяются нормальные коронарные артерии. В настоящее время нет ни одного неинвазивного теста, позволяющего при скрининге у женщин без характерных симптомов достоверно выявлять ИБС. Тест с физической нагрузкой, являясь доступным методом диагностики ИБС, у женщин значительно чаще, чем у мужчин, бывает ложноположительным. Особенно высока частота ложноположительных результатов у пациенток с нетипичным для стенокардии болевым синдромом. Специфичность повышается, если критерием положительного теста считать депрессию ST не на 1, а на 2 мм.
Хотя ИБС является одной из основных причин смерти у женщин, однако чаще она встречается и, следовательно, имеет большую предтестовую вероятность у мужчин, чем у женщин, в одних и тех же возрастных группах, особенно при сравнении с женщинами в пременопаузальный период. Низкая по сравнению с мужчинами предтестовая вероятность ИБС у женщин означает, что у них будет отмечаться большее число ложноположительных результатов. 
Некоторые исследования показали также и меньшую специфичность нагрузочного теста у женщин. Среди предполагаемых причин, объясняющих такие расхождения, наиболее вероятными являются использование разных критериев для определения ИБС, различия в преобладании поражения многих сосудов и ранее перенесенный инфаркт миокарда, в критериях оценки сегмента ST, в виде нагрузки, невозможность для многих пациенток выполнить нагрузку с максимальным потреблением кислорода, большая распространенность среди женщин пролапса митрального клапана и метаболического синдрома, различия в функции сосудов микроциркуляторного русла, возможно, приводящие к коронарному спазму и, вероятно, гормональные отличия. 
Трудности использования нагрузочной пробы у женщин для диагностики ИБС обусловили распространенное мнение о том, что визуализирующие стресс-тесты имеют преимущество перед стандартной нагрузочной пробой. Хотя оптимальная стратегия диагностики ИБС у женщин еще окончательно не разработана, мы считаем, что в настоящее время недостаточно данных, чтобы утверждать о большей диагностической ценности у женщин визуализирующих стресс-тестов по сравнению со стандартной нагрузочной ЭКГ-пробой.

Пациенты пожилого возраста
При проведении нагрузочного теста у пожилых пациентов исследователи сталкиваются с дополнительными проблемами. Способность выполнения нагрузки зачастую ограничена мышечной слабостью и детренированностью. Большее внимание следует уделить опасности механических повреждений, а протокол проведения пробы должен быть менее агрессивным. Пожилые пациенты обычно крепко держатся за поручни во время нагрузки на тредмиле, что ограничивает время проведения теста, необходимого для достижения уровня максимального поглощения кислорода. С возрастом также увеличивается вероятность аритмии. Для некоторых больных с нарушениями походки и координации движений более приемлемым методом может оказаться велоэргометрия, однако многие пожилые люди не имеют опыта езды на велосипеде, что ограничивает возможность проведения пробы.
Интерпретация результатов нагрузочной пробы у пожилых пациентов также имеет некоторые особенности. Большая выраженность поражения коронарных артерий с возрастом увеличивает чувствительность метода (84%), однако снижает его специфичность (70%). Высокая распространенность других заболеваний обусловливает увеличение числа ложноположительных результатов теста. Ложноположительные результаты могут быть следствием сопутствующей гипертрофии левого желудочка, болезней клапанов сердца и артериальной гипертензии. Чаще встречаются изменения на ЭКГ в покое, включая последствия перенесенного инфаркта миокарда, которые затрудняют интерпретацию результатов пробы.
Нагрузочная проба у лиц пожилого возраста трудна как в проведении, так и в интерпретации, а необходимость выполнения в дальнейшем коронароангиографии и реваскуляризации также увеличивается с возрастом. Однако, несмотря на указанные особенности, нагрузочная проба не теряет своего значения у пациентов пожилого возраста. 

Продолжение следует.