Психоэмоциональные аспекты хронической боли у больных ревматоидным артритом

Боль – своеобразное психофизиологическое состояние, возникающее в результате действия сверхсильных или разрушительных раздражителей, которые вызывают органические и функциональные нарушения в организме [3, 4]. Синдром боли сопровождает огромное количество заболеваний. Около 17% всех обращений к врачу по поводу болевых ощущений составляют суставные боли. Боль в суставах, как и боль другого происхождения, имеет полимодальную природу и включает как периферический, так и центральный компоненты [1, 3, 4].

Лучше всего изучен периферический механизм суставной боли, связанный с активацией неинкапсулированных нервных окончаний (ноцицепторов) провоспалительными медиаторами (цитокины, простагландины, оксид азота и др.), синтез которых определяет характерную для артритов корреляцию между интенсивностью боли и воспалением. В связи с этим широкое применение в лечении суставной боли получили нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетический и противовоспалительный эффекты которых определяются ингибицией циклооксигеназы-2 и угнетением синтеза простагландинов – важных медиаторов боли и воспаления.
Центральный механизм боли заключается в расстройстве функций ЦНС, возникновении психических и эмоциональных нарушений, которые формируют болевое поведение. Эти эффекты болевого синдрома часто игнорируются и не учитываются в комплексе терапевтических мероприятий, хотя они имеют огромное влияние как на выраженность болевого синдрома, так и на эффективность его лечения [2, 4, 7].
При обследовании пациентов с болью в суставах чаще всего оценивается интенсивность боли, для чего используются простые визуальные аналоговые шкалы [4]. Существуют также специальные опросники (опросник состояния здоровья – HAQ, индекс остеоартрита WOMAC, SF-36, альгофункциональний индекс Лекена и др.), которые позволяют дать более полную характеристику болевого синдрома, обнаружить связь между выраженностью боли и нарушением функционального состояния больных [2]. Однако нередко интенсивность боли не отвечает клиническим и лабораторным признакам выраженности воспалительных и дегенеративных изменений, поскольку болевое ощущение всегда субъективно и зависит не только от субстрата, который его вызвал, но и от индивидуальной болевой реактивности, в значительной степени связанной с эмоциональным состоянием пациента. Так, снижению порога боли, то есть ее усилению, способствует ряд факторов, которые должны быть учтены при выборе средств лечения: бессонница, страх, тревога, депрессия, интроверсия, социальная зависимость, изоляция, длительная бездеятельность пациента. Без выявления и устранения или смягчения этих факторов последующая терапия боли даже сильнодействующими анальгетиками может быть неэффективной. С другой стороны, сама боль способна вызывать появление этих психоэмоциональных нарушений [1, 3, 4, 7].
Следовательно, психологические и физиологичные проявления боли являются одинаково значимыми и для диагностики, и для эффективности лечения. В связи с этим для более детальной оценки болевого синдрома Международной ассоциацией по изучению боли (IASP, 1994) рекомендуется применение комплекса оценочных критериев, который включает общее физическое состояние, функциональную активность, социальную активность, самообслуживание, коммуникабельность, поведение в семье, духовность, удовлетворенность лечением, сексуальные функции, профессиональную деятельность [9].
Оценка психологического состояния пациента является необходимым компонентом диагностического комплекса при обследовании больного с хроническим болевым синдромом. Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования установили, что существует тесная связь между хронической болью и психоэмоциональными нарушениями. Наиболее распространенными психоэмоциональными проявлениями хронической боли являются клинически выраженные отклонения: тревога, депрессия, апатия, усталость и астения, повышенная возбудимость, бессонница, раздражительность. Данные по распространенности психоэмоциональных нарушений среди пациентов с хронической болью колеблются от 30 до 87%. Некоторые исследователи считают психоэмоциональные нарушения ведущим фактором в снижении работоспособности у больных с хронической болью и наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью [2, 4, 7].
Для оценки психопатологических коррелятов боли применяются специальные психологические тесты и опросники [5, 6]:
· субъективные тесты (анкеты, опросники или шкалы самооценки, которые заполняются пациентом);
· шкала самооценки личностной и реактивной тревоги Спилбергера;
· шкала самооценки тревоги Шихана;
· госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии;
· шкала самооценки депрессии Цунга;
· шкала оценки депрессии Бека;
· объективные тесты – клинические рейтинговые шкалы, которые заполняются квалифицированным и опытным психиатром или экспертом-наблюдателем после обязательного специального обучения (шкалы Гамильтона, Монтгомери-Асберга для оценки депрессии, шкала Кови для оценки тревоги и др.) [5, 6].
Кроме того, с целью облегчения диагностики боли, сопоставления дифференциально-диагностических и терапевтических данных используются специальные опросники, которые состоят из наборов стандартных вербальных дескрипторов, общих для всех пациентов. Чаще всего применяется Макгилловский опросник боли (McGill Pain Questionnaire – MPQ), который содержит вербальные характеристики сенсорных, аффективных и моторно-мотивационных компонентов боли, ранжированных по пяти категориям интенсивности [11]. Широко применяются также более расширенные опросники – Висконсинский болевой опросник, Дартмутский опросник боли и др. [2, 7].
При анализе аффективных и поведенческих болевых составляющих необходимо учитывать большое количество факторов: историю развития болезни, наследственность, привычную физическую активность пациента, а также его пол, расу, возраст, социально-экономическое и семейное положение. Отмечено также, что люди пожилого возраста приписывают стрессогенным событиям низшие ранги, чем пациенты младше 30 лет, то есть с возрастом события становятся менее значимыми, субъективно менее стрессогенными. Нарушение гармонии в семье, конфликтные ситуации приводят к более высоким показателям интенсивности сенсорных компонентов боли, утрируют и форсируют появление болевого поведения [4].
Процедура оценки болевого поведения начинается с общения врача и пациента во время первичного приема, она строится по определенной программе. Так, рекомендуется в первую очередь обращать внимание на особенности описания боли пациентом и специфику построения разговора о боли с врачом, на невербальное болевое поведение (контролируемые движения, походка, вынужденные позы, дыхание и др.), объем двигательной активности, навязчивость, желание говорить о собственном здоровье. Самой простой процедурой исследования болевого поведения является проведение пациентом контролируемых дозированных гимнастических нагрузок – подтягивания, приседания, активного дыхания, работы с динамометром и др. В последние годы в клинической практике часто применяются видео-компьютерные методы тестирования, один из которых – система кодировки выражений лица. Болевое поведение также можно оценивать, применяя телемонитор и таймер, которые оценивают движения пациента в постели в отсутствие врача [4, 11].
На основании комплексной оценки разных компонентов боли, факторов, которые провоцируют ее возникновение, и влияния на качество жизни строится индивидуальный профиль боли (рис. 1). По длине радиальных отрезков профиля проводят дифференциальную оценку разных компонентов боли, а по площади всего профиля – ее интегральную оценку. В зависимости от конкретной ситуации можно изменять количество и вид шкал профиля, например, вводить шкалы, которые характеризуют выраженность вегетативных, психических или других индивидуальных проявлений боли. Метод удобен для мониторинга боли и оценки эффективности использования тех или других методов обезболивания. Построение пациентами собственных болевых профилей способствует их обучению самостоятельному контролю боли и обычно имеет психотерапевтический эффект [1, 4, 7].
Таким образом, в диагностике и лечении боли всегда следует помнить о наличии психоэмоциональных эффектов. Психологические факторы всегда присутствуют в ходе лечения боли, независимо от сознания пациента или врача. Они могут быть проигнорированы, несмотря на то что их действие на процесс купирования боли достаточно значимый. В связи с этим использование психотерапевтических методов в комплексном лечении болевого синдрома, включая внимательное выслушивание жалоб, также позволяет повысить доверие пациента, обеспечить психологическую поддержку, помогают больному расслабиться и поверить в эффективность назначенной терапии.
Не следует забывать о применении в комплексном лечении вторичных анальгетиков (адъювантов) – веществ, которые не осуществляют прямого анальгетического действия, но влияют на нервные и/или психические процессы, моторно-мотивационные и когнитивные компоненты боли (болевое поведение). К ним относят анксиолитики, антидепрессанты, антиконвульсанты, мышечные релаксанты, нейролептики, психостимуляторы.
Согласно рекомендациям комитета экспертов ВОЗ в 1986 г. для медикаментозной терапии хронических болевых синдромов предложена трехступенчатая схема фармакотерапии, в которой используются две основные группы препаратов: анальгетики (опиоидные, неопиоидные) и адъювантные препараты (рис. 2).
Целью нашего исследования было определить выраженность психоэмоциональных нарушений у больных с хроническим болевым синдромом вследствие ревматоидного артрита и оценить эффективность применения в комплексном лечении болевого синдрома адъюванта – анксиолитического препарата Стрезам (этифоксина гидрохлорид).

Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 32 пациента (из них 23 женщины) с хроническим болевым синдромом в результате ревматоидного артрита, установленного согласно критериям AСR (1996). Средний возраст больных составил 44,8±4,9 года, средняя длительность заболевания ревматоидным артритом – 6,58±0,9 года. Рентгенологически у обследованных отмечались характерные для ревматоидного артрита сужение суставной щели, околосуставный остеопороз, узурация, на основании чего у 21 (65,6%) пациента была установлена ІІ рентгенологическая стадия заболевания, а у 11 (34,4%) – ІІІ стадия по О. Steinbrocker (1949).
Все пациенты к началу исследования принимали базисную терапию (метотрексат в средней дозе 7,5-10 мг/нед) и стабильные дозы нестероидных противовоспалительных препаратов.
При поступлении в стационар для определения активности патологического процесса и исключения других причин болевого синдрома больным проводилось общепринятое клиническое обследование, лабораторные и инструментальные исследования.
Суставной синдром оценивали согласно рекомендациям OMERACT III и Ассоциации ревматологов Украины и России с помощью следующих показателей: количества болезненных суставов, выраженности боли по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ), длительность утренней скованности в минутах, комплексной оценки суставного синдрома с помощью суставного, болевого и воспалительного индексов Ричи [2]. С целью оценки болевого синдрома нами также использовался Макгилловский опросник боли [4, 11]. Оценку функционального статуса пациента проводили с помощью Стенфордской анкеты оценки здоровья HAQ (Health Assessment Questionnaire) [2].
Для изучения психоэмоционального состояния пациентов применялись: шкала самооценки личностной и реактивной тревоги Спилбергера (SSTAI), шкала самооценки тревоги Шихана (SAS), госпитальная шкала оценки тревоги (HAS) и депрессии (HDS), шкала самооценки депрессии Цунга (ZDS) [5, 6].
В качестве контрольной группы было обследовано 18 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с пациентами основной группы, которым оценка психоэмоционального состояния проводилась по тем же оценочным шкалам, что и основной группе.

Результаты
Результаты проведенного исследования показали, что в основной группе больных наблюдались характерные для ревматоидного артрита припухлость суставов, дефигурация, деформация и повышение температуры кожи над болезненными суставами. Количество болезненных суставов в группе составило 19,37±0,7 с преимущественным поражением коленных, лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей, реже – голеностопных, тазобедренных и плечевых суставов. Утренняя скованность в суставах длилась от 3 до 12 ч.
Клинически боль в суставах по ВАШ боли оценивалась как достаточно сильная (7,34±0,21 балла), при этом высокими были болевой (26,84±0,71 балла), воспалительный (17,63±0,68 балла) и суставной (21,16±0,62 балла) индексы Ричи. Оценка состояния здоровья по Стенфордской шкале (HAQ) составила 1,88±0,1 балла. Болевой синдром по Макгилловскому болевому опроснику также оценивался как достаточно сильный, оказывающий выраженное влияние на разные стороны жизни, личностные характеристики и адаптационные возможности пациентов, способствующий высокому аффективному дистрессу и в целом значительному снижению качества жизни.
Оценка психоэмоционального состояния пациентов основной группы показала наличие высокого уровня тревоги по шкале самооценки личностной и реактивной тревоги Спилбергера, шкале самооценки тревоги Шихана и госпитальной шкале оценки тревоги по сравнению со здоровыми (рис. 3). Субъективно чувство внутренней тревоги проявлялось у пациентов наличием внутреннего напряжения, беспокойства, чувства страха, нарушения сна, вегетативной дисфункции в виде тахикардии, потливости. В то же время у этих больных наблюдалась субклинически выраженная депрессия, оцененная по госпитальной шкале оценки депрессии и шкале самооценки депрессии Цунга, что существенно не отличалось от уровня здоровых.
В связи с обнаруженными психоэмоциональными изменениями у пациентов с ревматоидным артритом нами было предложено добавить к комплексному лечению противотревожное и вегетостабилизирующее средство Стрезам (этифоксина гидрохлорид). Стрезам – анксиолитик нового поколения небензодиазепиновой природы, который выпускается в виде капсул, содержащих 50 мг этифоксина гидрохлорида. Препарат обладает оригинальным механизмом действия, выделяющим его среди всех других анксиолитиков: для него характерны избирательность действия в отношении влияния на все звенья развития симптомокомплекса тревоги (R. Schlichter et. al., 2000). Этифоксин обладает сродством к хлоридным каналам, сопряженным с комплексами ГАМК_А-рецепторов, и связывается с этими рецепторами с помощью аллостерических участков, отличных от участков связывания бензодиазепинов, благодаря чему он лишен значительного количества недостатков бензодиазепинов (J. Micallef et al., 2001).
Стрезам эффективно устраняет весь комплекс тревожно-невротических проявлений – собственно тревогу, напряжение, страх, психовегетативные расстройства, нарушения сна; обеспечивает поддержку привычного ритма жизни, социальной активности (работа, учеба и т.д.). Он не оказывает негативного влияния на психомоторные функции, память и мышление, не вызывает вялости, сонливости, расслабления мышц, не влияет на восприятие информации и т.д., в том числе и в пожилом возрасте и при длительном приеме (свыше 1 мес). Стрезам также не вызывает привыкания и выписывается на стандартных рецептурных бланках; хорошо совмещается с другими сомато- и психотропными средствами, экономически доступен и не имеет жестких ограничений при назначении; удобен в применении: 1 капсула 2-3 раза в сутки в течение от 2 нед до 3 мес [8].
С целью определения эффективности его применения в комплексном лечении больных ревматоидным артритом основная группа пациентов была рандомизирована на две подгруппы: первой (16 пациентов) дополнительно в комплексном лечении назначался Стрезам по 1 капсуле 3 раза в день на протяжении 1 мес, вторая подгруппа (16 пациентов) продолжала получать общепринятое лечение.
Нами было отмечено, что в процессе лечения у обследованных, которые принимали Стрезам, произошло достоверное снижение уровня тревоги (рис. 4), исчезли чувство внутреннего напряжения, страха, нарушения сна, неадекватные эмоциональные реакции, нервозность, раздражительность, возбуждение и психовегетативные расстройства (потливость, тахикардия); повысились интерес к жизни, социальная активность (интерес к работе, учебе и т.д.), а также исчезли признаки депрессии; наблюдалось значительное улучшение общего состояния здоровья пациентов.
Кроме того, у больных, которые получали в комплексном лечении Стрезам, показатели болевого и суставного синдрома были достоверно ниже, чем в подгруппе, которая получала общепринятую терапию (рис. 5).

Выводы
Таким образом, лечение болевого синдрома должно включать не только средства, которые влияют на патофизиологические механизмы возникновения боли, но и препараты, которые устраняют ее психоэмоциональные эффекты. Полученные нами результаты показали, что у больных с хроническим болевым синдромом вследствие ревматоидного артрита присутствуют высокий уровень личностной и реактивной тревоги и субклинически выраженная депрессия. Включение в комплексную терапию таких пациентов анксиолитического и вегетостабилизирующего средства Стрезам (этифоксина гидрохлорида) могло способствовать не только устранению тревожно-депрессивных и психовегетативных расстройств, но и более значительному снижению интенсивности болевых ощущений.

Литература
1. Бронштейн А.С., Ривкин В.Л. Изучение и лечение боли (обзор литературы и постановка задач) // Международный медицинский журнал. – 2001. – № 3. – С. 267-271.
2. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2005. – 288 с.
3. Лиманский Ю.П., Лиманская Л.И. Проблема боли в современной медицине // Журнал практического врача. – 2001. – № 2. – С. 37-39.
4. Лысенко Г.И., Ткаченко В.И. Проблема боли в общеврачебной практике (учебно-методическое пособие для семейных врачей). – К.: Медкнига, 2007. – 196 с.
5. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология: учебное пособие / В.Д. Менделевич. – 5-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 432 с.
6. Овчинников Б.В., Дьяконов И.Ф., Колчев А.И., Лытаев С.А. Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. – 320 с.
7. Шухов В.С. Боль. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами // РМЖ. – 2004. – Т. 12, № 7. – С. 3-11.
8. Nguyen N., Fakra E., Pradel V. и др. Эффективность этифоксина в сравнении с лоразепамом при монотерапии у пациентов с тревожными расстройствами и нарушениями адаптации. Двойное плацебо контролируемое исследование, проводимое в рамках терапевтической практики // Новости медицины и фармации в мире. – 2007. – № 11-12. – С. 15-26.
9. Chapman C. R., Casey K.L., Dubner R. et al. Pain measurement: an overview // Pain. – 1985. – Vol. 22, № 1. – P. 114-120.
10. Cinciripini P.M., Floreen A. An evaluation of a behavioral program for chronic pain // J. Вehav. Med. – 1982. – Vol. 5, № 2. – P.375-389.
11. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods // Pain. – 1975. – Vol. 1, № 3. – P. 277-299.