Организация и стандартизация лечения острых нарушений коронарного кровообращения с использованием реперфузионной терапии

23 февраля в Киеве состоялся организационно-методический семинар-совещание главных кардиологов Украины по вопросам организации и стандартизации лечения острых нарушений коронарного кровообращения с применением реперфузионной терапии. На семинаре были проанализированы последние исследования в этой области и состояние проблемы реперфузионной терапии в Украине, а также определены главные задачи для отечественных специалистов: разработка и внедрение в практику методов лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ) с использованием реперфузионной терапии, поиск путей решения проблем неотложной помощи в кардиологии.

Участники семинара ориентировались на международные нормы и стандарты лечения, поэтому в докладах и дискуссиях основное внимание уделялось анализу и обсуждению рекомендаций европейских и американских экспертов и возможностей их внедрения в Украине. Предлагаем вниманию наших читателей краткий обзор наиболее интересных выступлений.
Открыл семинар член-корреспондент АМН Украины, директор Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко.
– В отношении такого серьезного осложнения ишемической болезни сердца (ИБС), как ОИМ, прежде всего, бросается в глаза разительное несоответствие данных украинской и зарубежной статистики по уровням заболеваемости и смертности от этой патологии. Так, в Швеции показатель смертности от ИМ составляет 154 на 100 тыс. населения, в Великобритании – 127, а в Украине – всего 19,3 (!). Ежегодно в Украине официально регистрируется около 50 тыс. новых случаев ИМ. В действительности эта цифра намного больше, поскольку часть случаев смерти от ИМ регистрируется под рубрикой «атеросклеротический кардиосклероз». В связи с приведенными цифрами возникает вопрос: неужели в высокоразвитых странах ИМ лечат хуже, чем у нас? Конечно же, нет. Такие низкие цифры объясняются гиподиагностикой ОИМ.
За последнее десятилетие существенно изменилась тактика лечения больных ОИМ. Появились новые технологии, направленные на устранение причин обострения ИБС и восстановление венечного кровотока в максимально ранние сроки после появления первых симптомов заболевания. Благодаря результатам многоцентровых международных исследований, в которых принимали участие сотни клиник и десятки тысяч больных, на сегодня определены наиболее эффективные методики лечения и препараты, которые снижают летальность и частоту осложнений при остром коронарном синдроме (ОКС), а также влияют на дальнейшее течение заболевания. Наиболее полно эти методы изложены в рекомендациях по лечению стабильной стенокардии, ОКС с элевацией и без элевации сегмента ST.
Частота назначения оптимальной медикаментозной терапии (аспирин, β-адреноблокаторы, антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины) в развитых странах увеличивается. Согласно данным регистра ОКС CRUSADE в США в первые сутки ОИМ назначают такую медикаментозную терапию: аспирин – 94% пациентов, β-адреноблокаторы – 79%, нефракционированные и низкомолекулярные гепарины – 84%, ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов – 36%. Украине в этом отношении пока трудно похвалиться аналогичными показателями.
Одним из наиболее эффективных методов лечения острых нарушений коронарного кровообращения является тромболитическая терапия (ТЛТ), эффективность которой у пациентов с ИМ уже имеет серьезную доказательную базу.
Причиной развития ОИМ является внезапное и стойкое нарушение коронарного кровотока, развивающееся вследствие окклюзии крупной коронарной артерии (КА) или ее ветви. Основным механизмом закупорки КА считают образование тромба в области атеросклеротической бляшки, однако определенное значение могут иметь спазм и тромбоэмболия КА.
В ишемизированном миокарде развиваются необратимые изменения, которые начинаются в субэндокардиальной области и затем распространяются к эпикарду. Данные исследований свидетельствуют, что без проведения реперфузионной терапии размер зоны инфаркта у человека в среднем составляет около 20% от объема миокарда левого желудочка. При этом ТЛТ, начатая через час после появления симптомов ИМ, позволяет сохранить жизнеспособность 70% ишемизированного миокарда.
Современная стратегия оказания неотложной помощи при ИМ заключается в восстановлении кровотока в коронарных артериях до наступления необратимых изменений миокарда. Во многих случаях это позволяет сохранить пациенту жизнь и трудоспособность.
Авторы многочисленных исследований отмечают увеличение количества инвазивных процедур при ОКС. Однако даже в США среднее время проведения первичных коронарных вмешательств (ПКВ) от появления первых симптомов остается неудовлетворительным. По данным регистра NRMI, реперфузия в рекомендованные сроки «от двери до баллона» была проведена менее 50% пациентов. При госпитализации больного более чем через 3 ч после развития ИМ преимущество имеет коронарная ангиопластика. В тех случаях, когда введение фибринолитика может быть проведено существенно раньше (разница во времени превышает 1 ч), предпочтение отдается этому виду лечения.
Составляющие стратегии сокращения времени до начала лечения ОИМ:
• активная пропаганда раннего обращения за медицинской помощью при первых симптомах ОКС;
• ранняя диагностика ОКС с элевацией сегмента ST (медицинское звено), обеспеченность препаратами, телеметрические методики;
• доступность фибринолитика;
• внедрение унифицированного протокола тромболизиса;
• догоспитальный тромболизис, проводимый обученным персоналом первого звена неотложной помощи.
Определенные требования предъявляются к лаборатории, в которой проводится коронарное вмешательство: в ней должно выполняться не менее 200 вмешательств в год, а врач должен проводить не менее 75 ангиопластик в год. На сегодня в Украине функционирует 17 катетеризационных лабораторий, в которых работает 60 врачей. За минувший год было проведено около 2500 вмешательств. Этого явно недостаточно. Таким образом, если нет возможности доставить пациента в специализированное медицинское учреждение для проведения инвазивной процедуры, следует применять ТЛТ; необходимо начинать ее при первой возможности как до, так и после поступления больного в стационар. Проводить ТЛТ должен медицинский работник, имеющий соответствующую квалификацию и обученный схемам диагностики и лечения ИМ.

Заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, главный областной кардиолог г. Харькова, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко представила доклад «Догоспитальный тромболизис и его организация».
– Для пациентов с ОИМ дорога каждая минута, поэтому внедрение догоспитального тромболизиса для большинства наших пациентов зачастую является жизнеспасающей процедурой.
Так, в руководстве по лечению пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST (2007 г.) указано: «При возможности догоспитального тромболизиса и наличии оснований для его проведения он должен проводиться в течение 30 мин по прибытию машины «скорой помощи».
Европейский опыт показывает, что догоспитальный тромболизис позволяет выиграть во времени от 45 до 230 мин по сравнению с традиционной схемой, когда все вмешательства проводятся уже в стационаре.
Согласно данным Национального регистра Швеции CCU-RIKS-HIA (1999-2003), в котором приняли участие более 32 700 пациентов, госпитальный тромболизис применялся у 41%, а догоспитальный – у 8% больных, но при этом сокращал время до проведения лечения ИМ в среднем на 1 ч и снижал долгосрочную смертность на 30%. Летальность через год в группе догоспитального тромболизиса составила 7,8% по сравнению с 9,4% при внутригоспитальной ТЛТ (p<0,0001) и 7,2% в группе ангиопластики (разница не достоверна). Таким образом, догоспитальный тромболизис сравним по эффективности с ангиопластикой и достоверно лучше госпитальной ТЛТ.
Согласно французскому Национальному регистру USIC, проведенному в ноябре 2000 г., среди 1922 пациентов с ОИМ с элевацией сегмента ST внутрибольничная летальность у больных с проведенным догоспитальным тромболизисом составила 3,3%, с госпитальным – 8%, ангиопластикой – 6,7%, причем 94% больных этой группы были живы к концу года (88 и 89% при госпитальной ТЛТ и ангиопластике соответственно).
На примере г. Вены (Австрия) можно увидеть, как внедрение тромболизиса позволило снизить госпитальную летальность. При населении 1,8 млн жителей служба скорой медицинской помощи Вены насчитывает 70 врачей, которые проводят догоспитальный тромболизис. В 2003-2004 гг. процент охвата больных ИМ реперфузионными методами увеличился по сравнению с 2002 г. на 21%. При этом чаще – 60% больных – выполняются ПКВ. У венской модели есть ряд преимуществ: постоянное дежурство (в том числе в ночные часы и выходные дни) врачей, обученных проведению ПКВ; более высокий уровень центров, принимающих участие в проекте; большая вероятность наличия коек в отделениях для предоставления неотложной помощи. Однако опыт работы кардиологической службы и службы «скорой помощи» показал, что в первые 2 ч от момента возникновения симптомов ИМ тромболизис может быть проведен 50,5% больных, в то время как ПКВ – только 14,6%. Кроме того, именно в двухчасовом интервале летальность в группе ТЛТ была меньшей по сравнению с группой ПКВ (5,1 против 7,8% соответственно).
Очевидно, идеальный вариант организации службы неотложной кардиологии в любой стране должен обеспечивать доступ пациента к каждой терапевтической опции, чтобы врач мог выбрать наиболее оптимальную для данного больного в данное время.
Среди пациентов с ОИМ с элевацией сегмента ST, получивших лечение (ТЛТ или ПКВ) в первые 2-3 ч заболевания, не наблюдалось разницы в уровне госпитальной летальности (рис. 1). Аналогичные результаты получены в сравнительном исследовании ПКВ и догоспитального тромболизиса при ОИМ (CAPTIM), в котором удалось продемонстрировать преимущества применения ТЛТ у пациентов, у которых с момента развития клинических симптомов до момента начала проведения реперфузионных мероприятий прошло менее 2 ч. По прошествии более 3 ч после появления симптомов применение ПКВ является более эффективным, чем ТЛТ.
Выводы исследования ASSENT-3 PLUS – первого крупного рандомизированного исследования, посвященного оценке возможности проведения и эффективности догоспитального тромболизиса в многонациональной среде, подтвердили значимость догоспитальной ТЛТ:
• время от начала симптоматики до лечения было сокращено на 47 мин по сравнению с пациентами, получавшими лечение в стационаре;
• раннее лечение было связано с улучшением исходов: 30-дневная летальность составила 4,4% среди пролеченных в течение 0-2 ч; 6,2% – 2-4 ч; 10,4% – 4-6 ч.
В Швеции при использовании (парамедиками!) догоспитальной ТЛТ при ОИМ с элевацией сегмента ST достигнуто двукратное снижение летальности.
Еще одним важным результатом ТЛТ является прерванный ИМ – полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии:
• прекращение элевации сегмента ST и последующая за терапией его резолюция более 50% от их исходного уровня на первичной ЭКГ;
• концентрация креатинфосфокиназы (КФК) к концу первых суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму.
Анализ исследований, посвященных тромболизису, свидетельствует о преимуществах раннего применения ТЛТ: в 17% случаев при проведении тромболизиса с помощью тенектеплазы (Метализе) в период до 2 ч от начала симптомов наблюдался прерванный ИМ (рис. 2).
В Харькове возможности лечения больных ОКС хирургическими методами ограничены в связи с отсутствием необходимого оборудования и соответствующих специалистов, которые бы имели опыт использования этих методов в быстром периоде ИМ. В связи с этим на первый план выходит ТЛТ, эффективность которой, как уже было отмечено, непосредственно зависит от времени ее проведения: чем раньше проведен тромболизис, тем больше вероятность того, что кровоток в инфарктзависимой КА будет восстановлен.
Харьковский городской центр тромболитической терапии ОИМ и острого ишемического инсульта создан по приказу Харьковского городского совета от 12 декабря 2001 г. на базе харьковских городских больниц № 7 и 8.
В 2002 г. за счет бюджетных средств городского здравоохранения было проведено 30 тромболизисов при ИМ и 2 тромболизиса при ишемическом инсульте (ИИ). В 2003 г. 39 больным с ИМ и 9 с ИИ проведен тромболизис за счет бюджета города с последующей адъювантной, антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапией. В 2004 г. у нас появился препарат Метализе, благодаря которому мы провели первый успешный догоспитальный тромболизис в Украине.
Сегодня схема оказания помощи инфарктным больным уже наработана: врач, приехавший по вызову на дом к пациенту, диагностирует ИМ, определяется с показаниями для тромболизиса, при наличии таких показаний и отсутствии противопоказаний получает письменное согласие больного и проводит тромболизис. Примерно через полчаса больной перевозится в наше отделение тромболизиса.
За период 2002-2008 гг. нами было проведено 247 тромболизисов, из них 167 – Актилизе, 67 – Метализе и 43 – стрептокиназой. Летальность составила 7,27%. Для сравнения: в Шведском регистре указана летальность 14,1%.
Наш опыт догоспитального тромболизиса еще не такой обширный, но его результаты достаточно обнадеживающие: на догоспитальном этапе не зафиксировано ни одного случая смерти, в стационаре из 23 пациентов умер только один (4,3%). Для сравнения: летальность при догоспитальном тромболизисе в Шведском регистре – 6,2%.

Заведующий отделением интенсивной терапии кардиологического профиля клинической больницы № 3 г. Одессы, кандидат медицинских наук Борис Иванович Голобородько рассмотрел возможности применения ТЛТ на госпитальном этапе, а также продемонстрировал преимущества ТЛТ на примере работы своего отделения за последние несколько лет.
– Последние рекомендации Европейского общества кардиологов четко определяют тактику ведения пациентов с подозрением на ОКС. Диагноз ОИМ должен быть подтвержден данными обследования, электрокардиографии (ЭКГ) и биохимических анализов крови. При наличии стойкой элевации сегмента ST перед кардиологами встает непростой выбор: выполнение тромболизиса, ангиопластики или комбинация этих двух методов? О конкуренции интервенционной терапии и ТЛТ речи не идет: во всем мире уже давно пришли к выводу, что вопрос применения передовых методов оказания помощи при ОИМ должен решаться в индивидуальном порядке в зависимости от их доступности и клинической ситуации.
В обозримом будущем кардиологам все чаще придется пользоваться термином «фармакоинвазивная терапия», подразумевающим оптимальное сочетание интервенционного и терапевтического подходов к лечению ОКС. В первую очередь это обусловливает необходимость широкого внедрения догоспитального тромболизиса. Алгоритм неотложной помощи при ОИМ должен выглядеть так: в кратчайшее время после госпитализации проводится коронароангиография, по результатам которой либо выполняется чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (при недостаточной степени открытия обусловившей инфаркт КА после тромболизиса), либо продолжается терапевтическое ведение пациента.
Наиболее эффективен ранний тромболизис. Для своевременного проведения ТЛТ у пациентов с ОКС необходимы:
• быстрая доставка больного в стационар;
• готовность медицинского персонала и аппаратуры;
• постоянное наличие тромболитика в клинике.
В отношении первого (лимитирующего) условия успешной реперфузии ситуация по-прежнему не утешительна: более 60% лиц, переносящих ОКС, обращаются за помощью слишком поздно для проведения тромболизиса. В пределах до 6 ч после развития первых признаков ИМ в стационар поступают 22% больных; в интервале 6-12 ч, то есть в рамках терапевтического окна тромболизиса, госпитализируются еще 3% пациентов. Подавляющее большинство потенциальных кандидатов на проведение ТЛТ поступает в больницу слишком поздно (11% – в пределах 12-24 ч, 64% – позже первых суток). Как показывает клинический опыт, задержка начала проведения реперфузионной терапии преимущественно происходит по причине позднего обращения больных (66% случаев). 25% нереализованных терапевтических возможностей – это фактор стационара, и лишь 9% – вина службы скорой помощи.
Таким образом, шансы выживания больного с ОИМ зависят от времени, прошедшего с момента начала симптоматики до обращения за помощью, местонахождения пациента, возможностей службы скорой медицинской помощи и лечебного учреждения, куда госпитализируется пациент.
Пути сокращения времени от начала ИМ до проведения ТЛТ или коронарной интервенции прежде всего носят организационный характер: широкое медицинское просвещение населения с целью уменьшения времени до обращения за помощью; использование догоспитального тромболизиса, незамедлительное проведение ТЛТ сразу после госпитализации и подтверждения диагноза; использование чрескожной коронарной ангиопластики после неэффективного тромболизиса и без него в качестве первичной помощи. К сожалению, организационные вопросы относительно своевременности оказания помощи больным с ОИМ выходят за рамки компетенции кардиологов и терапевтов, занимающихся лечебной работой. Врачей можно обучить и новым методам диагностики, и новым методам лечения, но в несовершенной организации медицинской помощи они не виноваты.
В Одессе, как и в других регионах Украины, не существует централизованного бюджетного обеспечения тромболитиками, поэтому нам пришлось искать нетрадиционные способы обеспечения постоянной возможности проводить ТЛТ. В настоящее время мы получаем тромболитические препараты в круглосуточной аптеке с условием отсроченной оплаты их стоимости родственниками больного.
В нашем отделении благодаря применению тромболизиса удалось более чем в 2 раза снизить частоту возникновения атриовентрикулярных блокад и фибрилляции желудочков у больных ИМ. У пациентов с ИМ, которые получили ТЛТ, впоследствии в 3 раза реже развивался кардиогенный шок, и более чем в 3 раза – острая сердечная недостаточность и рецидивы ИМ. Однако основной показатель успешной работы – это достоверно меньшая летальность среди 510 пациентов, которым был выполнен тромболизис, по сравнению с группой из 616 больных без проведения ТЛТ (табл.).
Снижение летальности от ИМ в период с 2000 по 2005 год в ОИТ ГКБ № 3 г. Одессы соответствует тенденции по Украине, но значительно опережает общенациональные показатели в абсолютном выражении. Так, за 5 лет летальность от ИМ в нашей клинике снизилась с 10 до 7,3%, а в Украине – с 17,5 до 13,57% (рис. 3).

Директор Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владислав Константинович Гринь рассказал об опыте реперфузионной терапии c использованием как догоспитального тромболизиса, так и инвазивных методик при ОИМ в Донецке.
– Наш Институт занимается проблемами тромболизиса и другими аспектами современного лечения ИМ начиная с 1999 г. Именно тогда нами впервые были выполнены процедуры интракоронарного тромболизиса пациентам с ОИМ. Следующим этапом было внедрение процедуры системного тромболизиса в 2000 г., а в 2003 было организовано отделение неотложной кардиологии и тромболизиса для пациентов с ОИМ. Это отделение должным образом оснащено и располагает всеми условиями для качественного оказания помощи больным. Параллельно развивалась наша служба рентгенэндоваскулярной хирургии, в 2005 г. были выполнены первые ПКВ (ангиопластика) при ОИМ.
Этот опыт позволил нам приступить к реализации более сложной задачи – использованию современных подходов в ургентном лечении ИМ, в том числе применению ургентной коронарографии, стентирования, чрескожной баллонной транслюминальной ангиопластики и тромболизиса. С этой целью была создана служба, которая работала по 12 ч в день, включая выходные и праздничные дни, выполняла ургентную коронарографию и при необходимости – стентирование коронарных артерий, баллонную ангиопластику, тромболизис. Сейчас эта служба работает круглосуточно.
Для того чтобы понимать суть проблемы, необходимо рассмотреть цель ургентной помощи при ОИМ. Прежде всего, это достижение в кратчайшие сроки проходимости инфарктзависимой КА. По опыту ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины поступление больных с ОИМ в период до 6 ч за последние 4 года увеличилось почти в 4 раза (рис. 4).
Как известно, наиболее эффективным является догоспитальный тромболизис. По данным Chr. P. Cannon (1999), тромболизис, проведенный в первые 90 мин от момента начала симптоматики ОКС, увеличивает количество прерванных ИМ: в 84% случаев удается достичь ранней реперфузии миокарда и предупредить необратимый некроз кардиомиоцитов, тогда как при продолжительности тромбоза коронарных артерий более 2 ч размер инфаркта достигает 40% и в дальнейшем увеличивается пропорционально времени, прошедшему до проведения ТЛТ. Исходя из этого, с апреля 2006 г. мы внедрили методику догоспитального тромболизиса. С этой целью АМН Украины закупила препарат Метализе – единственный доступный на сегодня в Украине тромболитик, показанный на догоспитальном этапе. Было заключено соглашение между Институтом и службой скорой медицинской помощи, специализированная бригада ургентной кардиологической помощи была снабжена препаратами, аппаратурой, другими средствами, необходимыми для проведения догоспитального тромболизиса, врачи были обучены методике проведения этой ответственной процедуры.
С апреля 2006 г. (именно тогда стартовала программа ТЛТ с применением тенектеплазы на догоспитальном этапе) в области проведено 59 догоспитальных тромболизисов. Время прибытия бригады скорой помощи составило 30-240 мин (в среднем 91,1±8,4 мин), начало введения тромболитика – 40-260 мин (128,9±8,9 мин).
Эффективность мероприятий:
• клинический эффект – прекращение болей – 48 случаев (82,8%);
• уменьшение элевации сегмента ST на 50% через 90 мин – 44 случая (75,9%).
Догоспитальный тромболизис, выполняемый на дому, позволяет максимально сократить время от возникновения симптомов ОИМ до начала оказания помощи (1-3 ч), быстро ликвидировать причину ишемии миокарда и болевой синдром. Последующая доставка пациента в ИНВХ осуществляется в среднем за 1-1,5 ч. Если же в течение этого времени происходит реокклюзия сосуда, лечение продолжается с применением малоинвазивных технологий возобновления кровотока в коронарных артериях.
Анализ 30-дневной летальности среди 461 пациента с ОИМ, пролеченных в отделении, демонстрирует значительное снижение данного показателя в связи с внедрением тромболизиса и ПКВ (рис. 5).
Подытоживая наш опыт, следует отметить, что догоспитальный тромболизис, проведенный в первые 3 ч, в сочетании с ПКВ (по показаниям) до 12 ч снижает госпитальную летальность в 4,8 раза.

Подготовил Олег Мазуренко