Наука, реализованная в клинике

Симбиоз науки и практики – такой путь избрали ученые и специалисты Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины в борьбе за повышение эффективности лечения населения Донбасса.

SCIENTIA VINCES
В Украине большинство учреждений АМН сосредоточено в столице, и лишь немногие функционируют в регионах. К последним относится Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака, который вскоре отметит свой первый 10-летний юбилей. Научное и клиническое направление института обусловлено спецификой региона: концентрацией предприятий угольной и тяжелой промышленности, высокой степенью риска для здоровья и жизни работающих, что подтверждается печальной статистикой аварий на здешних шахтах.
В настоящее время директором института является доктор медицинских наук, профессор Владислав Константинович Гринь, под руководством которого продолжается научно-техническое развитие учреждения.
Институт обслуживает две крупнейшие промышленные области Украины – Донецкую и Луганскую. В его клиниках, отделениях и лабораториях трудится около тысячи квалифицированных сотрудников. Только хирургических операций здесь производится более 11 тыс. в год, а также диагностирование, консультирование, организационно-методическая работа, выезд специалистов на места в помощь районам, а по линии науки – фундаментальные и прикладные исследования, разработки, широко внедряемые в лечебную практику, подготовка научных кадров, повышение квалификации врачей.

– Как бы вы в двух словах сформулировали кредо вашего трудового коллектива?
– Главный смысл деятельности нашего института определен самим его логотипом: scientia vinces! Наукой победишь! Иначе нельзя. Нашим специалистам приходится заниматься экстремальной медициной, сложнейшими случаями, связанными с тяжелыми ожогами и травмами, а с устарелыми лечебными и диагностическими методиками далеко не уедешь. Сегодня только благодаря симбиозу науки и клиники можно успешно решать поставленные задачи, бороться за здоровье и жизнь шахтеров.

В одной газетной статье трудно охватить всю обширную тематику исследований института, поэтому остановимся на наиболее успешном подразделении этого научного центра – ЛОР-клинике, в которой функционируют кафедра болезней уха, горла и носа Донецкого медицинского университета и отделение пластической и реконструктивной хирургии.

Вернуть больному максимум возможностей
В ЛОР-клинике лишний раз убеждаешься, что рак вездесущ. Злокачественные новообразования гортани остаются наиболее распространенной онкопатологией ЛОР-органов. Хирургические вмешательства различного объема и направленности являются основным этапом в комплексном лечении рака гортани. Применяемые в ЛОР-клинике подходы в лечении онкозаболеваний предполагают использование щадящих органосберегающих и органовосстанавливающих операций. При этом основным требованием, предъявляемым к любому вмешательству, является радикальное удаление опухоли с соблюдением принципов абластики. Таким образом, стремление ЛОР-онколога к максимальному сохранению функции оперированного органа ограничено распространенностью опухоли, которая в итоге определяет объем удаляемых тканей.
Хирургу необходимо выбирать оптимальный вариант вмешательства, соответствующий и принципам абластики, и функциональной эффективности. Выбору хирургической тактики при лечении больных со злокачественными новообразованиями гортани способствует внедрение современных технологий.

С нами беседует заведующий отделением пластической и реконструктивной хирургии, кандидат медицинских наук Вадим Викторович Толчинский.
– В 70 случаях из 100 у больных, поступающих в наше отделение с диагнозом «рак гортани», болезнь запущена, и сохранить орган невозможно. В большинстве случаев приходится производить ларингэктомию. С одной стороны, мы помогаем больному, сохраняя ему жизнь на многие годы, но какой ценой! Эта операция разрушает важнейшие функции гортани, в том числе голосообразующую, что неизбежно ведет к инвалидизации и тяжелой психической травме. Ведь человек теряет голос, что многими рассматривается как потеря конечности или органа зрения. Наша задача – вернуть человеку максимум возможного, то есть попытаться восстановить голосовую функцию после ларингэктомии.

– Как вам удается добиться такого восстановления?
– Для восстановления голоса после удаления гортани используются различные голосообразующие операции – трахеоглоточное либо трахеопищеводное шунтирование. Для установки голосового протеза мы используем оригинальный вариант трахеопищеводного шунтирования. С этой целью формируется устойчивый трахеопищеводный шунт, стенки которого выстланы эпителиальным слоем слизистой оболочки пищевода. Это позволяет предотвратить процесс стенозирования шунта между трахеей и пищеводом, препятствует аспирации жидкостей.

– Можно подробнее рассказать об этой технологии? Возможно, и другие специалисты позаимствуют ваш опыт…
– Операция выполняется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом в верхнем отделении сформированной трахеостомы на задней стенке трахеи производят вертикальный веретенообразный разрез слизистой оболочки фиброзного слоя 0,8 см длиной и 0,3 см шириной. Фиброзный слой трахеи иссекают по контуру вырезанного окошка. Затем производят послойное рассечение стенки пищевода. Мышечный и соединительнотканный слои пищевода рассекают вертикальным линейным разрезом до 0,6-0,7 см длиной, после чего производят разрез слизистой оболочки пищевода, а ее подвижный эпителиальный слой выводят наружу в сформированное отверстие на задней стенке. Выведенный эпителиальный слой слизистой подшивают к фиброзному слою трахеи по контуру веретенообразного отверстия шестью узловыми швами. При такой технологии, разработанной нами и многократно проверенной в клинике, процесс установки голосового протеза превращается в технически несложную для хирурга и легко переносимую пациентом операцию. Уже на вторые сутки после установки голосового протеза пациента обучают голосообразованию в новых для него условиях, даются рекомендации по уходу за протезом.

– И каковы же результаты?
– В нашей клинике выполнены уже сотни шунтирующих операций одномоментно с ларингэктомией. В случае установки голосового протеза в отдаленном послеоперационном периоде нахождение больных в стационаре ограничивается 2-3 днями. Во всех случаях получен голос с хорошими акустическими характеристиками. Максимальное время фонации варьирует от 12 до 24 секунд, что соответствует нижним границам показателей нормального голоса. Полученный коэффициент фонации составляет 178-306 мс, а частота основного тона – в среднем 111 Гц. Максимальная интенсивность голоса также соответствует показателям нижней границы нормального голоса. Сочетание трахеопищеводного шунтирования и голосового протезирования значительно расширяет возможности реабилитации больных после ларингэктомии. Это позволяет пациенту вернуться в привычную среду уже не изгоем, а полноправным членом общества. Таким образом, результат работы хирургов – это не только сохранение жизни и здоровья, но и социальная адаптация человека.

Патологический очаг на экране монитора
Работая в тесном контакте с сотрудниками кафедры болезней уха, горла и носа Донецкого национального медицинского университета, специалисты ЛОР-клиники находятся в постоянном поиске. Как эффективнее удалить опухоль и сохранить все функции гортани – дыхательную, голосовую, разделительную?
Информацию В.В. Толчинского дополняет его сотрудница, врач-ординатор Н.Г. Мироненко.
– За счет совершенствования технологии удалось существенно снизить травматичность оперативного вмешательства, улучшить течение послеоперационного периода, сократить пребывание больного в стационаре. Так, если раньше после резекции гортани пациент находился в клинике около трех недель, то сейчас – 7-8 дней.
Положительные сдвиги имеются и по другим заболеваниям. В частности, по папилломитозу гортани – заболеванию вирусной этиологии, поражающему слизистую оболочку гортани и нередко ведущему к стенозам и потере голосовой функции.
Традиционное хирургическое вмешательство очень сложно и несовершенно. Трудно установить, что происходит в просвете гортани. Может быть нарушена целостность каркаса гортани, что приводит к рубцовым стенозам, когда слизистая оболочка замещается грубой соединительной тканью. В настоящее время благодаря применяемой в клинике технологии нет необходимости при хирургическом вмешательстве вскрывать просвет гортани. Применение нового оборудования позволяет визуализировать патологический очаг на экране монитора. Если раньше такая операция длилась полтора часа, то сегодня – 30-40 минут, и уже на следующий день пациент отправляется домой, тогда как еще недавно он вынужден был провести на больничной койке не менее двух недель. Не менее важно и качество работы: в настоящее время случаи рецидивов болезни уменьшены в полтора раза.

Вместо долота – микроинструментарий
ЛОР-клиника располагает стационаром на 60 коек. Здесь лечат многие заболевания, в том числе и уха, о положительных сдвигах в диагностике и лечении которых рассказал доцент кафедры уха, горла и носа Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького П.В. Нечипоренко.
– В течение многих лет лечение хронического среднего отита предусматривало санацию патологического очага с целью предупреждения жизнеугрожающих осложнений. На современном этапе внедрение прогрессивных хирургических приемов в большинстве случаев позволяет восстановить барабанную перепонку и целостность цепи слуховых косточек с помощью тканей самого пациента или искусственных трансплантатов.
В нашей ЛОР-клинике отлажено хирургическое лечение хронических гнойных средних отитов и их последствий, доброкачественных и злокачественных опухолей наружного и среднего уха, посттравматических дефектов уха, всех форм кондуктивной тугоухости, включая отосклероз. В клинике разработаны оригинальные методики различных вариантов тимпанопластики, лечения внутричерепных осложнений при хронических и острых гнойных средних отитах. Если нет возможности восстановить слух хирургическим способом, выполняется слухопротезирование. Применяются новые типы аналоговых и цифровых слуховых аппаратов, которые позволяют качественно реабилитировать пациентов разных возрастных групп.
Характерно, что именно на базе ЛОР-клиники института создан и функционирует межобластной специализированный центр микрохирургии уха. За период его работы пролечено тысячи больных.
Врачи старшего поколения помнят времена, когда для лечения больных использовали такие примитивные инструменты, как долото и молоток, а сейчас у нас на вооружении – микроскопы, микродрели, современная аппаратура для видеомониторинга. Применение современного оборудования позволило сделать хирургические вмешательства на больном ухе щадящими, менее травматичными и более результативными: не нарушается анатомия височной кости, сроки пребывания в стационаре сокращены вдвое.

Внедряемые в клинике новейшие технологии, базирующиеся на принципах малоинвазивной хирургии, щадящего отношения к органам и тканям, характерны и для эндоназальной эндоскопической хирургии носа и околоносовых пазух.
С историей этой научной проблемы нас ознакомил доцент кафедры уха, горла и носа Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького З.Т. Климов.
– Использование в современной ринологии фиброволоконной техники (эндоскопов) связано с открытием профессора В. Мессереклингера. Его риногенная теория возникновения синусита дала толчок к разработке новой этиопатогенетической теории, позволила взглянуть на возникновение острых и хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух с позиций фундаментальных физиологических исследований.
Согласно риногенной теории В. Мессереклингера большинство заболеваний околоносовых пазух сопряжено с патологией естественных устий и окружающих их узких полостей носа – «тамбурных пространств». Результатом многочисленных исследований стала разработка новых функциональных операций на естественных устьях околоносовых пазух. Отличительная особенность таких операций: хирургические действия направлены на максимальное сохранение слизистой оболочки, внутриносовых структур, архитектоники полости носа. Появилась возможность устранять этиологические и патогенетические факторы возникновения синусита, восстанавливать основные физиологические функции (мукоцилиарный клиренс, аэрационную функцию), что способствует ликвидации воспалительного процесса и полному выздоровлению больного. Функциональная хирургия устраняет большинство интра- и послеоперационных осложнений, снижает риск инвалидизации, уменьшает сроки пребывания больного в стационаре и временной нетрудоспособности.

– Широко ли внедряется данная технология?
– Эта технология успешно применяется при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух, доброкачественных и злокачественных образованиях полости носа, эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии, эндоскопической эндоназальной пластике ликворных свищей, декомпрессии глазницы и зрительного нерва, пластике перфораций носовой перегородки.
Следует отметить, что научный и клинический прогресс в области ринологии особенно важен для нашего региона, поскольку у нас соответствующая заболеваемость выше, чем в других областях.

Беседу о перспективах развития ринологии мы продолжили с врачом-ординатором Валентином Геннадиевичем Ягельским.
– Сегодня ринопластика занимает одно из первых мест среди пластических операций и носит не только эстетический, но и функциональный характер. Не только «хорошим тоном», но и признаком высокой квалификации ринохирурга является объединение двух важных задач: исправление формы носа и восстановление нормального носового дыхания. Ведь если нос не дышит, его красивая форма перестает радовать больного. Основой успеха операции является взаимопонимание между пациентом и хирургом, поэтому в предоперационном периоде проводится компьютерное моделирование, которое учитывает не только пожелания пациента, но и позволяет «нарисовать» форму носа, оптимально соответствующую пропорциям лица, учитывает анатомо-функциональные аспекты, дает возможность определить объем предстоящего хирургического вмешательства и реальность поставленных задач.

– Среди людей несведущих воссоздание формы носа после производственной травмы считается простым делом. Так ли это?
– Нет, ринопластика по праву считается одной из самых сложных операций в пластической хирургии. Сложное анатомическое строение носа и необходимость точного воссоздания его правильной формы требует высокой квалификации хирурга, развитого ассоциативного мышления и хорошего вкуса.

Помочь больному по максимуму
В ЛОР-клинике ученые и врачи-практики – единый сплоченный трудовой коллектив. Здесь не было и нет разногласий и разночтений, несостыковок, а тем более, конфликтов, как это кое-где наблюдается. Здесь сообща идут к одной цели – помочь больному по максимуму.
Об оказании учеными Института и врачами ЛОР-клиники помощи онкобольным, в частности об эффективности резекций гортани при ее раковых поражениях, рассказал доцент кафедры В.В. Кизим.
– Тщательное соблюдение принципов абластики позволяет сотрудникам клиники выполнять высокофункциональные вмешательства на гортани при I-II, а иногда и III стадии развития процесса. Вместе с тем у 7% больных, оперированных на I-II стадии заболевания, наблюдались рецидивы опухоли. Исследования, проведенные в клинике, показали, что элементы опухоли во внутренней надхрящнице комиссуры обнаруживаются у 15% больных с экзофитной формой рака срединного отдела гортани. Эти наблюдения побудили специалистов модернизировать классическую хордэктомию и предложить вариант расширенной операции для тех случаев, когда опухоль располагается в непосредственной близости от комиссуры.

– Расскажите об этой операции подробнее.
– После интубации вмешательство выполняют под ингаляционным наркозом с использованием миорелаксантов. Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки производят по средней линии передней поверхности шеи от уровня подъязычной кости до перстневидного хряща. После отделения надхрящницы щитовидный хрящ рассекают при помощи электродисковой пилы или ультразвукового скальпеля на расстоянии 5-7 мм от средней линии. В области щитоперстневидной мембраны вскрывают просвет гортани. Далее рассекают внутреннюю надхрящницу и слизистую оболочку гортани снизу вверх по линии распила. Через образованную ларингостому можно уточнить размеры опухоли и окончательно определить объем удаляемых тканей. В проекции комиссуры производят два горизонтальных надпила пластины щитовидного хряща на расстоянии 10 мм сверху и снизу от нее параллельно пораженной голосовой складке, длиной 15 мм до внутренней надхрящницы. После этого хрящ рассекают вертикально, соединяя края предыдущих разрезов.
Таким образом, прямоугольный фрагмент хряща в проекции комиссуры становится мобильным. Мягкие ткани в проекции голосовой складки выделяют поднадхрящнично от гортанного желудочка до подскладкового отдела. Затем рассекают мягкие ткани вместе с внутренней надхрящницей параллельно пораженной голосовой складке по гортанному желудочку либо по нижнему краю вестибулярной голосовой складки и в подскладковой области. Выделенную таким образом голосовую складку отсекают у голосового отростка черпаловидного хряща. Дефект слизистой оболочки гортани ликвидируется подшиванием мобилизированной вестибулярной складки к слизистой оболочке подскладкового отдела. После тщательного гемостаза рану послойно ушивают. По предложенной методике уже прооперировано 27 больных. Во всех случаях получен хороший функциональный эффект.

Симбиоз науки и практики
С учетом потребностей шахтерского региона одними из ведущих направлений в работе кафедры болезней уха, горла и носа, базирующейся в ЛОР-клинике, стали профессиональная патология верхних дыхательных путей, аэрозольная профилактика и лечение этих заболеваний среди различных групп рабочих Донбасса. Одним из ответвлений этого направления является многолетняя работа ученых по изучению термоингаляционных поражений.
Двадцать лет назад заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа Донецкого национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор С.К. Боенко защитил докторскую диссертацию, посвященную поражениям дыхательных путей у обожженных, в которой определил одно из звеньев патогенеза дыхательной недостаточности у пострадавших, предложил классификацию этих поражений по стадиям, разработал новый подход к диагностике и лечению больных. Практический результат – существенное снижение летальности и легочных осложнений у пострадавших, сокращение сроков их реабилитации.
Второе научное направление – лечение хронических отитов, третье – ЛОР-онкология и реконструктивные операции на гортани.
Кафедра плодотворно поработала и в прошлом году. Углубленно изучались особенности голосовой реабилитации больных раком гортани с использованием современных информационных технологий и биотехнологических подходов, особенности патогенеза, диагностики и лечения заболеваний клиновидной пазухи. Продолжалась разработка лечебных мероприятий, мер профилактики заболеваний и травматических повреждений органа слуха у лиц, работающих на судоремонтном производстве и пр.
На чем же зиждется в ЛОР-клинике симбиоз науки и практики? Только ли на клятве Гиппократа?
По утверждению сотрудников клиники, не только на клятве, но и на здравом смысле, ведь выгода от этого симбиоза взаимна. Представители науки имеют возможность на практике проверить эффективность своих разработок, сократить путь от идеи до внедрения, ведь теория без практики мертва. Не в проигрыше и врачи-практики: в профессиональном отношении они получают импульс не отставать от ученых, учиться у них, повышать свое врачебное мастерство. В ЛОР-клинике нет ни одного врача, который хотя бы раз в год не опубликовал материал в специальном медицинском издании. Многие работают над диссертациями. Кандидатская уже готова у Натальи Мироненко, готовят их врачи Елена Трофимова, Дмитрий Кузьменко, Олег Коваль и другие молодые специалисты. Все врачи клиники с необходимым трудовым стажем имеют высшую квалификационную категорию.

Преемственность поколений
«Постарение» кадров также обошло клинику стороной, средний возраст сотрудников – 37 лет. Молодежь идет и в практическую медицину, и в науку, поскольку видит перспективу профессионального и карьерного роста. Это сглаживает ставшие уже традиционными минусы – мизерную зарплату и недостаточное финансирование отрасли.
В клинике традиционной стала преемственность поколений. Так, в прошлом клинику возглавлял известный на Донбассе специалист В.А. Толчинский. Сюда же после мединститута пришел и его сын, молодой врач Вадим Викторович, который преодолел все ступени служебной лестницы и заменил отца, когда тот уходил на пенсию.
Преемственность поколений наблюдается и по научной части. Тридцать лет назад нынешний заведующий кафедрой С.К. Боенко защитил кандидатскую диссертацию на тему «Влияние электросварочного аэрозоля на верхние дыхательные пути и значение лечебно-профилактических ингаляций». Сегодня ученица профессора Елена Трофимова работает над диссертацией на тему «Дифференцированная местная терапия термоингаляционных поражений у обожженных» – продолжение направления, определенного в свое время учителем. Другие диссертационные темы также связаны со спецификой региона.
По принципу преемственности поколений пошел и Боенко-младший, Дмитрий, защитивший кандидатскую диссертацию по эндоскопической хирургии. Диссертация Д.С. Боенко не была самоцелью, она дала и практический результат: эндоскопическая хирургия, внедряемая в клинике, помогла значительно снизить процент рецидивов у больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух.

Конечно, в ЛОР-клинике имеются свои трудности и неразрешенные проблемы, с которыми поделился Вадим Викторович Толчинский, подводя итоги работы за минувший год.
– Как сказал кто-то из корифеев медицины, даже самая удачная методика хирургической операции хороша только в том случае, если она не остается достоянием одного лишь хирурга. У нас имеются разработки, которые пригодились бы и другим специализированным клиникам Украины, а коллеги из других регионов имеют свои. Хорошо было бы наладить обмен новшествами, более широкое и плодотворное сотрудничество. Вот здесь и возникает проблема коммуникаций. Сама жизнь побуждает к развитию телекоммуникаций, телемедицины, открывающих большие возможности широкого внедрения новейших медицинских технологий. К сожалению, в Украине об этом пока только говорят. Острой остается проблема модернизации медоборудования, без которого самая прогрессивная лечебная или диагностическая технология мертва. Затраты государства на приобретение новейшей техники окупились бы с лихвой за счет повышения эффективности лечения больных в наших клиниках. Если уж говорить о евростандартах, то следовало бы поспособствовать их реализации.
Главная цель, которую мы ставим перед собой, – продвижение вперед. Направление – активное развитие эндоскопической хирургии не только в своей, но и в смежных областях медицины – нейрохирургии и офтальмологии. В планах клиники – более активное внедрение в практику биотехнологических подходов, новейших клеточно-тканевых технологий. Интересы дела и, прежде всего, больных этого сложного региона побуждают к расширению профессиональных и деловых связей с зарубежными клиниками и международными организациями.
Хотя в наших социально-экономических условиях решить эти проблемы непросто, мы настроены оптимистично: наше кредо – scientia vinces – к этому обязывает.

Подготовил Василий Калита