Современные требования, предъявляемые к качеству оказания медицинской помощи

Основной задачей любой системы здравоохранения независимо от принципов ее организации и уровня функционирования является предоставление гарантированной возможности каждому жителю страны прожить длительную, здоровую и продуктивную жизнь. Такую же цель ставит перед собой и МЗ Украины: «Обеспечение высококачественной и доступной медицинской помощи, динамичное развитие системы здравоохранения с ориентацией на предупреждение заболеваний, формирование мотивации к здоровому образу жизни населения и улучшение демографической ситуации» (Отчет МЗ Украины о работе за первую половину 2007 года). Проблема качества помощи является критической для здравоохранения и достижения поставленных перед ним задач.
Так как цели медицинской помощи достаточно хорошо всем известны и понятны – профилактика, улучшение качества и продление жизни, а доступность медицинской помощи в нашей стране всегда была на высоте (количество медработников, поликлиник, стационаров, количество посещений врача и госпитализаций одни из самых высоких в Европе), то логично предположить, что сохраняющийся уровень смертности, по-видимому, в какой-то степени может быть связан с недостаточным уровнем качества предоставляемой медицинской помощи.

Почему так важно качество оказания медицинской помощи? Только пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в Украине насчитывается более 23 млн (каждый второй житель), а другие находятся на пути к болезни. Таким образом, часть населения уже является активным, а другая часть – потенциальным потребителем продукта под названием «медицинская помощь», который предоставляется системой здравоохранения. Естественно, всех – и больных, и тех, кто может заболеть, – должна волновать проблема качества оказания медицинской помощи, уже оказываемой или той, которую при необходимости будут оказывать. Качественная медицинская помощь может повысить шанс остаться здоровым, быстрее выздороветь либо восстановиться при болезни и дольше прожить. Хотя вклад системы здравоохранения в сохранение здоровья нации не превышает 10%, качественное оказание медицинской помощи обеспечивает дополнительные 5 лет жизни (Mackenbach, 1996).
Мы можем гордиться достижениями современной медицины в профилактике и лечении заболеваний и вправе ожидать реализации этих достижений на практике. Результаты, достигнутые в Украине, позволяют предположить наличие двух основных проблем. Первая – возможная высокоэффективная медицинская помощь не предоставляется адекватно, и население не всегда получает те способы лечения, которые предупреждают болезнь, улучшают качество жизни или продлевают жизнь. Вторая – лечение населения не имеет высокой эффективности в улучшении исходов. Если бы все те, кому это необходимо, принимали эффективные препараты или им проводилось эффективное вмешательство, то смертность в Украине снизилась бы. Мы можем говорить лишь об отдельных успехах медицины при лечении отдельного больного, но популяционный эффект отсутствует. Это особенно заметно при сравнении с показателями длительности жизни и смертности в Европе и США.
Проблема качества исключительно важна во всех аспектах оказания медицинской помощи: для профилактики заболеваний, сохранения здоровья, увеличения продолжительности жизни, улучшения ее качества при заболевании и при инвалидности, а также в конце жизни. В связи с этим возникает естественный вопрос: что подразумевается под качеством оказания медицинской помощи? Оказывается, что ответить на этот вопрос не так легко.
Разное понимание понятия «качество оказания медицинской помощи». Об отсутствии одинакового понимания говорит тот факт, что очень часто качество лечения подменяют другими понятиями, такими как оптимальное, эффективное, адекватное, рациональное или грамотное лечение, полный и неполный объем медицинской помощи, оптимизация оказания медицинской помощи и т. д. Но разное понимание качества медицинской помощи приводит к сложностям в оценке той помощи, которую получают пациенты, и создает барьеры в разработке стратегии по ее улучшению.

Что такое качество оказания медицинской помощи?
Согласно определению IOM (США) качество оказания медицинской помощи – это «та степень, с которой медицинское обслуживание отдельных пациентов и популяции в целом повышает вероятность достижения желательных исходов лечения и соответствует современным профессиональным знаниям». Другими словами, качество – степень, с которой система здравоохранения обеспечивает население теми вмешательствами, в которых оно нуждается, и тогда, когда в этом есть необходимость, для получения максимально высоких результатов. На практике качество лечения каждого пациента определяется достижением желательных целей при помощи лечения, которое указано в современных рекомендациях. Однако было бы совершенно неправильно сводить проблему качества лечения только к тщательному исполнению предписаний либо рекомендаций – изменению образа жизни, применению конкретного лекарства или оперативному вмешательству. Для того чтобы достичь наилучших результатов, медицинская помощь должна соответствовать следующим шести требованиям. Какие ж это требования, и каким должно быть качественное лечение?

I. Эффективность
Пациент должен получать лечение, которое основано на принципах доказательной медицины. В развитых странах внедрение доказательной медицины в клиническую практику позволило использовать только самые эффективные методы обследования и лечения и отказаться от неэффективных либо малоэффективных, а также не использовать те способы лечения, значение которых неизвестно. Это привело к стандартизации медицинской помощи, ее унификации в международных масштабах и позволило резко повысить ее эффективность – уменьшить частоту осложнений и смертность.
Принципы доказательной медицины инкорпорированы в современных рекомендациях и протоколах, включающих детальное описание процесса диагностики и лечения. Хотя рекомендации не являются строгими правилами, они представляют собой хорошую основу для качественного лечения, так как в них изложены варианты вмешательств, которые могут получать типичные пациенты для достижения желательного результата лечения.
Лучшие результаты лечения обеспечит обученный и опытный врач, точно, добросовестно, но осознанно, со здравым смыслом использующий принципы доказательной медицины. Основанная на доказательствах практика – это четкий вопрос, поиск ответа из рекомендаций и использование его на практике. Неэффективное лечение должно быть исключено как фактор риска преждевременной смерти.
Эффективное применение доказательной медицины на практике невозможно без тщательной клинической экспертизы – быстрой идентификации состояния пациента и его диагноза, а также оценки индивидуального риска потенциального вмешательства. Это позволяет подобрать лечение исходя из потребностей пациента и уменьшить риск неправильной помощи (как избыточной, так и недостаточной).

II. Безопасность
Пациенту не должен быть причинен вред при лечении, которое предназначено для того, чтобы помочь ему, а не навредить. При оказании медицинской помощи должны использоваться методы, медикаменты, оборудование, соответствующие установленным правилам и стандартам.
Здравоохранение должно быть максимально безопасным для пациента, и достижение более высокого уровня безопасности – первый шаг к улучшению качества любого лечения. Что же может нанести ущерб пациенту? Это неверный план лечения; невыполнение правильного плана лечения; ошибки при назначении лекарств, оперативных вмешательств или ошибки в лабораторных тестах; побочные эффекты вмешательств.
Идеального лечения не существует, и от ошибок в лечении никто не застрахован, но вред, который можно нанести при оказании лечения, должен быть минимизирован. Учитывая, что в каждом лечении заложен определенный риск, пациент должен знать об этом и влиять на выбор терапии. Для повышения безопасности необходимо определение индивидуального риска планируемого вмешательства. Возникшие при лечении осложнения не должны скрываться от пациента, их причины следует проанализировать и учесть, чтобы избежать повторения в будущем. Постоянный анализ ошибок и факторов, к ним приводящих, будет способствовать достижению более высокого уровня безопасности. С этой целью в настоящее время прилагается много усилий к разработке системы рапортов и национальных стандартов по сбору данных об ошибках и побочных эффектах. Главная проблема на пути повышения безопасности пациента – отсутствие осведомленности о частоте ошибок, возникающих ежедневно во всей системе здравоохранения, так как традиционно они скрываются из-за страха наказания.

III. Направленность на пациента
Направленность лечения на пациента учитывает его специфические нужды и означает подбор лечения для пациента, а не пациента под лечение. Этот подход дает больному право на информацию и участие в принятии решения о лечении и проведение лечения с учетом его нужд, а также право на психологическую поддержку и определяется степенью сопереживания, реакции на нужды и высказанные пациентом предпочтения. В результате повышается эффективность лечения, приверженность пациента к лечению и степень его удовлетворенности лечением.
Лечение, направленное на пациента, должно соответствовать следующим пяти принципам:
1. Учет предпочтений и желаний пациента. Каждый пациент имеет свои уникальные предпочтения и ожидания, что необходимо учитывать при лечении, которое должно удовлетворять требования пациента. В любом случает уровень оказанной помощи оценивает пациент, а не только врач.
Проблема заключается в том, что пациент может просто не выполнять рекомендации, которые не отвечают его предпочтениям и представлениям, либо выполнять их кратковременно, что совершенно бесполезно при лечении хронических заболеваний. Лечение без учета желаний пациента может отрицательно повлиять как на качество, так и на безопасность лечения.
Здоровье пациента – его собственность, и он сам должен решить, что для него хорошо, а что плохо. Даже если врач считает, что больной делает что-то не так, он имеет право прожить свою жизнь так, как хочет, а не так, как ему предлагают. Но это допустимо только в том случае, когда человек получил полную и объективную информацию о своем здоровье и является дееспособным.
Понимание этой проблемы привело к трансформации традиционной модели оказания помощи, когда решение о лечении принимал только врач, в современную модель предпочтения, когда больной сам выбирает лечение, наиболее подходящее с его точки зрения. Лишь в некоторых случаях пациент передает это право врачу.
Врач не должен брать на себя роль единственного источника решения того, что лучше для пациента. Это означает, что больной должен быть вовлечен в процесс принятия решения о лечении.
Участие пациента в выработке плана лечения значительно повышает последующую приверженность к лечению и приводит к лучшим результатам в лечении, меньшей его стоимости, лучшему функциональному статусу, чем при пассивном участии пациента в процессе лечения.
Следует учесть, что предпочтения и желания пациента зависят от уровня его знаний и определяются также социальными, экономическими и культурными факторами. Несмотря на то что пациенты сейчас гораздо больше знают о лечении, чем когда бы то ни было, качество этих знаний иногда оставляет желать лучшего и непосредственно зависит от степени достоверности источника информации.
2. Информация, общение, обучение. Любое лечение предполагает, что пациент хорошо понимает, с какой целью оно проводится. В то же время больной всегда находится перед проблемой выбора – как необходимости лечения, так и того, какое лечение предпочтительнее в данной ситуации. В отношении своего здоровья пациенты хотят знать все: что с ними не так (диагноз); что с ними может произойти и как это повлияет на их жизнь (прогноз); что можно сделать, чтобы изменить прогноз или лучше себя чувствовать (лечение). Задача врача – проинформировать пациента о значимости потенциального исхода заболевания и вероятности его изменения при использовании разных видов лечения исходя из принципов доказательной медицины. Информация должна быть честной, точной, понятной и отражать потребности больного. Именно на основании этой информации пациент дает информированное согласие на лечение. Врач в этой ситуации выступает адвокатом пациента, защищая его от неправильного выбора. Данный подход базируется, прежде всего, на построении правильных отношений врач-пациент, улучшении навыков общения, создании позитивной атмосферы, большем доступе пациента к информации.
3. Физический и психологический комфорт. Лечение должно приводить к максимальному уменьшению негативных факторов, влияющих на самочувствие пациента, качество его жизни – боль, одышку, сердцебиение и т. п. Необходимо также уделять постоянное внимание психологическому комфорту – устранению тревоги, которая, как правило, в той или иной степени выраженности сопровождает любую болезнь и связана с неопределенностью исхода, боязнью потери трудоспособности, страхом перед одиночеством, влиянием на благосостояние, на семью.
4. Вовлечение семьи и друзей. Требуется вовлечение в процесс принятия решения о лечении и поддержке при лечении членов семьи и друзей, с которыми пациент общается.
5. Координация и интеграция лечения. Исход лечения в высшей степени зависит от обеспечения координации медицинской помощи, всех, имеющих отношение к лечению пациента, что особенно важно при лечении хронических заболеваний. Все этапы лечения: поликлиника, стационар, частный медицинский центр или клиника, самолечение – должны быть максимально скоординированы. Речь идет о своевременности проведения того или иного теста, консультации специалиста, процедуры, исключении дублирования обследования либо его повторения в связи с утерей результатов, о преемственности лечения (отсутствие противоречивых рекомендаций). При этом точная информация о пациенте, диагностическом и лечебном плане должна быть своевременно в наличии у тех, кому она нужна.
Низкий уровень кооперации, когда каждая дисциплина стремится к автономии за счет всей системы (так называемая субоптимизация), должен остаться в прошлом. Стены между профессиями и учреждениями стираются, и опыт становится общим, так как кооперация между врачами и обмен информацией способствуют координированному лечению. В то же время отсутствие такой координации повышает уровень разочарования и недовольства пациента медицинской помощью, так как приводит к напрасной трате времени, денег и негативным эмоциям.

IV. Своевременность
Это оказание помощи тогда, когда в этом возникла необходимость, без промедления в начале лечения, с уменьшением времени ожидания: приема врача, приезда «скорой помощи», проведения теста, получения его результатов и т. д. При несоблюдении этого принципа из-за отсрочки диагностики или лечения пациенту, кроме эмоционального стресса, может быть нанесен также и физический вред (возникновение потенциально предупреждаемых осложнений). Несвоевременность – признак отсутствия внимания и уважения к пациенту, что невозможно терпеть в системе медицинской помощи, направленной на пациента.

V. Достаточность
Качество оказания медицинской помощи страдает не только от недостатка, но и от избыточного применения ресурсов здравоохранения, что приводит к повышению стоимости лечения и затрат на здравоохранение. Современные возможности нужно использовать мудро, необходим учет того, к чему это приводит. На практике это будет способствовать не только исключению ненужных затрат, но и повышению безопасности вследствие исключения ненужных вмешательств, строительства ненужных больниц, покупки ненужного оборудования, уменьшения частоты ненужных госпитализаций и обследований.

VI. Равноправие (справедливость)
Признаком хорошего здравоохранения является доступность медицинской помощи. Хотя мы и декларируем доступность как основную цель системы здравоохранения, универсальный доступ к медицинской помощи абсолютно не достаточен. Речь должна идти не столько о доступности медицинской помощи для всех, сколько о том, чтобы предоставляемая помощь не отличалась по качеству из-за таких характеристик пациента, как пол, возраст, место жительства и социально-экономический статус. Равноправие в возможности получить необходимую помощь должно быть реализовано как на уровне пациента, так и на уровне популяции. Необходимо учитывать нужды пациента, а не его персональные характеристики, включая уровень достатка. Система здравоохранения предназначена для оказания помощи всему населению, а не какой-то отдельной группе.

Выводы
Важнейшим средством достижения цели, стоящей перед здравоохранением и направленной на улучшение демографической ситуации, является обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи. Для этого мы должны иметь четкое представление о том, чем определяется качество медицинской помощи, разработать критерии его оценки, создать систему контроля над качеством и определить стратегию его улучшения.
Это особенно важно в преддверии реформ, о необходимости которых говорится в течение длительного времени. Кроме того, гарантированное высокое качество оказания медицинской помощи является не только одним из определяющих факторов, увеличивающим шансы остаться здоровым, быстрее выздороветь и дольше прожить, но и повышает степень удовлетворенности населения системой здравоохранения, а также авторитет профессии врача.