ГАСТРОДАЙДЖЕСТ

Рак толстого кишечника чаще происходит из неполипозных новообразований
До настоящего времени считалось, что колоректальный рак в большинстве случаев происходит из полипов, однако результаты недавно завершившегося исследования говорят о том, что неполипозные новообразования толстого кишечника (ННТК) широко распространены и чаще малигнизируют по сравнению с полипами.
ННТК могут иметь плоскую, несколько приподнятую или вдавленную форму и с трудом визуализируются при колоноскопии. Впервые о ННТК сообщили японские ученые; в то же время масштабные исследования на западных популяциях практически не проводились.
Американские ученые в сотрудничестве с коллегами из Японии разработали оригинальную процедуру колоноскопии с применением индигокармина, наносимого путем распыления на слизистую кишки. Эту технику использовали у 1819 пациентов, подвергшихся колоноскопии в одной из клиник Калифорнии. Большинство пациентов были мужчинами (95%; n=1737) и представителями европеоидной расы (79%; n=1443), средний возраст – 64 года.
Общая распространенность ННТК составила 9,35%, ННТК с инвазивным раком – 0,82%. В целом по сравнению с полипами в ННТК в 10 раз чаще обнаруживали рак независимо от размера новообразования.
Авторы пришли к заключению, что ННТК широко распространены как в азиатской, так и в западной популяции. Новообразования этого типа обнаруживаются только при тщательном обследовании и сопровождаются большим риском малигнизации, чем полипы. Помогают в диагностике ННТК такие методы, как колоноскопия с распылением красителей на слизистую, узкополосная визуализация и флюоресцентная эндоскопия.
У 0,3-0,9% пациентов, которым во время колоноскопии проведено удаление полипов, развивается так называемый интервальный рак – то есть рак, диагностированный в межскрининговый интервал, но не во время скрининга, при этом процесс выявляется, как правило, в запущенной стадии. По мнению авторов, это может быть связано с пропуском очагов, неполным удалением аденом и появлением новых быстрорастущих образований. Определенный вклад вносят и ННТК, которые могут содержать рак. Как сообщают авторы, во время колоноскопии труднее всего было выявить вдавленные неполипозные новообразования, и именно они чаще всего содержали инвазивный рак (в 33% случаев).

Soetikno et al. Journal of American Heart Association. 2008; 299(9): 1027-1035

Эффективность лазерной абляции небольших гепатоцеллюлярных опухолей
Итальянские ученые проанализировали базу данных больных злокачественными новообразованиями печени, получавших лечение в 9 клинических центрах. Всего было выявлено 520 мужчин и женщин, которым за период 1996-2004 гг. была выполнена чрескожная лазерная абляция в целом 647 узлов гепатоцеллюларного рака (ГЦР) различных размеров (небольших – 0-3 см; средних – 3-5 см; крупных – более 5 см; средний размер – 3,2 см).
Показатель эффективности, определенный как процент узлов ГЦР, полностью разрушенных после чрескожной лазерной абляции, для всех узлов составил 60%, для узлов меньше 3 см – 81%.
Вероятность тяжелых осложнений была в 22 раза выше у больных с глубокими узлами ГЦР по сравнению с пациентами с поверхностными узлами и в 32 раза выше в случае, если уровень лазерной энергии превышал 7200 Дж независимо от размеров узлов.
Легкие осложнения, в основном асимптоматическое околопеченочное накопление жидкости и минимально выраженные субкапсулярные гематомы, диагностированы после 62 (6,2%) из 1004 абляционных процедур. Риск легких осложнений был выше у пациентов с более низким протромбиновым временем, более высоким билирубином сыворотки и при увеличении энергетической нагрузки.
Из 520 пациентов умерли четверо, что соответствует летальности 0,8%. Этот показатель сравним с таковым при использовании других абляционных техник. Авторы подчеркивают, что все четыре смерти были у больных с поздней стадией ракового процесса (распространенный ГЦР с циррозом и асцитом) и произошли в начальный период исследования (между 1996 и 2000 г.), когда лазерную абляцию проводили пациентам с циррозом стадии С по Child-Pugh, нарушениями коагуляции и крупными узлами ГЦР.
На основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что чрескожная лазерная абляция является альтернативой чрескожной алкоголизации этанолом и радиочастотной абляции благодаря низкой частоте осложнений и высокой эффективности при небольших узлах гепатоцеллюлярного рака.

V. Arienti et al. Radiology. 2008; 246: 947-955

Использование психоактивных средств на ранних сроках беременности увеличивает риск гастрошизиса
За последние несколько лет эпидемиологические исследования показывают стабильное увеличение случаев рождения детей с гастрошизисом – врожденным дефектом передней брюшной стенки, для которого отмечается мощная обратная корреляция с возрастом роженицы.
В настоящем исследовании типа случай-контроль британские ученые проверяли гипотезу о том, то риск рождения ребенка с гастрошизисом положительно ассоциируется с употреблением психоактивных средств на ранних сроках беременности. Для независимой верификации использования этих лекарственных средств проводили анализ волос беременных.
Учитываемые психоактивные средства включали алкоголь, марихуану, табак, барбитураты, бензодиазепины, диссоциативные анестестики, опиаты, стимулянты и др.
За 32-месячный период исследования родились 165 детей с гастрошизисом, что составило 4,24 случая на 10 000 новорожденных. В статистический анализ включили 144 беременных, принимавших психоактивные средства; в группу контроля вошли 432 женщины.
Использование психоактивных средств в I триместре беременности достоверно ассоциировалось с увеличенным риском гастрошизиса (относительный риск 2,2). Риск был выше у беременных, принимавших вазоконстрикторные психоактивные препараты – кокаин, амфетамины и экстази (ОР=3,3).
Риск гастрошизиса также увеличивался у новорожденных, матери которых принимали аспирин (ОР=20,4) и курили (ОР=1,7) в I триместре беременности, имели в анамнезе гинекологическую инфекцию или заболевание до настоящей беременности (ОР=2,6).
Главное практическое применение результатов данного исследования состоит в направленном воздействии на указанные факторы риска у молодых женщин до наступления беременности с целью профилактики рождения детей с гастрошизисом, считают авторы.

S. Draper et al. American Journal of Epidemiology. 2008; 167: 485-491

Употребление красного мяса и риск колоректального рака
В США колоректальный рак (КРР) занимает третье место среди онкологической патологии у мужчин и женщин и является второй ведущей причиной смерти от рака. В 2008 г. ожидается около 150 тыс. новых случаев КРР.
Для большинства жителей США ежедневное меню строится вокруг мяса. За неделю среднестатистический американец съедает 1,1 кг красного мяса.
Американский исследовательский институт рака (American Institute for Cancer Research, AICR) установил, что употребление более 0,5 кг красного мяса (свинина, говядина, баранина, козлятина, конина) еженедельно значительно увеличивает индивидуальный риск развития рака. Каждые 40 г красного мяса сверх этого количества увеличивают риск КРР на 15%.
Красное мясо содержит вещества, связанные с КРР. Например, в ряде исследований было установлено, что гемовое железо (соединение, придающее мясу красный цвет) может стимулировать развитие рака толстой кишки.
AICR рекомендует не исключить, а ограничить содержание красного мяса в рационе, увеличив при этом долю растительной пищи с акцентом на зеленых овощах. Употребляемое в умеренных количествах красное мясо является источником ценных нутриентов, в том числе белка, железа, цинка и витамина В12.
По мнению AICR, ежедневное употребление красного мяса должно составлять около 85 г (кусок, соответствующий примерно по объему колоде карт). Следует максимально ограничить поступление обработанного мяса (копченого, соленого, консервированного, с добавлением химических консервантов), такого как окорок, бекон, сосиски, колбасы, так как каждые 40 г обработанного красного мяса, употребляемые ежедневно, увеличивают риск развития колоректального рака на 21%.

www.medicalnewstoday.com 

Пациенты с воспалительными заболеваниями толстого кишечника имеют худший прогноз инфекции C. difficile
В этом масштабном популяционном исследовании американские ученые оценивали показатели заболеваемости и летальности у больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в сочетании с инфекцией Clostridium difficile (n=2804) по сравнению только с инфекцией C. difficile (n=44 000) и только ВЗК (n=77 366).
По сравнению с пациентами, госпитализированными только с ВЗК, при сочетании ВЗК и инфекции C. difficile наблюдались более длительный период госпитализации, более высокие затраты на лечение и более высокая частота эндоскопии нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Летальность была статистически достоверно выше у пациентов с инфекцией C. difficile и ВЗК (4,2%) и только с инфекцией C. difficile (3,7%) по сравнению с больными ВЗК (0,5%). Процент больных с осложненной C. difficile постоянно возрастал с 1998 по 2004 год как для неспецифического язвенного колита, так и для болезни Крона. 
Авторы рекомендуют у всех пациентов с обострениями ВЗК исключать инфекцию C. difficile, так как эмпирическое назначение кортикостероидов может вызвать ухудшение вплоть до летального исхода. Стандартный протокол лечения инфекции C. difficile в США включает метронидазол или ванкомицин внутрь. Лечение ванкомицином более эффективно и сопровождается более низкой частотой колэктомий.

D.G. Binion et al.Gut. 2008; 57:205-210

Колонизация пищеварительного тракта Oxalobacter formigenes резко снижает риск мочекаменной болезни
Основным компонентом большинства почечных конкрементов является оксалат кальция. В норме необходимые для процесса камнеобразования оксалаты (соли щавелевой кислоты) поступают с пищей в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), после чего быстро экскретируются почками.
В предыдущих исследованиях было показано, что O. formigenes метаболизирует оксалаты в ЖКТ и таким образом снижает их абсорбцию.
Целю исследования, проведенного американскими учеными, было определить с помощью анализа стула колонизацию ЖКТ O. formigenes у 247 пациентов с рецидивом оксалатных камней в почках и у 259 добровольцев без этой патологии, сопоставимых по возрасту и полу.
Колонизация ЖКТ O. formigenes подтверждена у 33% участников контрольной группы и у 17% больных мочекаменной болезнью. Многомерный анализ, учитывающий поступление оксалатов с пищей и другие сопутствующие факторы, показал, что наличие в пищеварительном тракте O. formigenes снижает риск образования оксалатных камней на 70%.
Биохимический анализ суточной мочи позволил установить, что риск образования оксалатных камней возрастал линейно с увеличением уровня оксалатов в моче.
Авторы считают, что клиническая значимость этого исследования состоит в потенциальном использовании O. formigenes в качестве пробиотика. В дальнейших исследованиях предстоит определить точные механизмы, благодаря которым эти бактерии снижают риск камнеобразования в почках.

D.W. Kaufman et al. J Am Soc Nephrol 2008

У детей с тяжелым неспецифическим язвенным колитом часто требуется проведение колэктомии
Начиная с 1950-х годов терапией первой линии тяжелого неспецифического язвенного колита (НЯК) оставались кортикостероиды внутривенно. Резистентность к такому лечению наблюдается у трети взрослых пациентов, госпитализированных с тяжелым НЯК. Лечение второй линии включает инфликсимаб, ингибиторы кальциневрина и колэктомию.
Целью настоящего исследовании было подтвердить или опровергнуть предположение о том, что более высокая частота протяженного НЯК у детей по сравнению со взрослыми обусловит большую частоту тяжелых осложнений, требующих госпитализации, а также худшие показатели ответа на стероидотерапию.
Канадские ученые ретроспективно изучили истории болезни детей и подростков с острым НЯК, получавших стационарное лечение внутривенными кортикостероидами в одной из детских клиник Торонто.
За период с 1991 по 2000 год было госпитализировано 99 детей в возрасте от 2 до 17 лет (49% мальчиков) для лечения тяжелого НЯК. Из них большую протяженность поражения толстой кишки имели 90%, впервые диагноз был установлен 49%. Детей с клиническими критериями токсического мегаколона в исследование не включали.
В целом 28% детей с НЯК требовали госпитализации для получения внутривенной стероидотерапии – метилпреднизолон 1-1,5 мг/кг/сут (как правило, до 60 мг/сут за два введения) или эквивалентные дозы гидрокортизона. На это лечение ответили 53% пациентов; из них на протяжении последующего года 22% стали стероидозависимыми.
Кумулятивный показателей проведения колэктомии составил 42% на момент выписки, 58% – через 1 год и 61% – через 6 лет. Основываясь на этих данных, авторы пришли к выводу, что дети с НЯК часто испытывают, по крайней мере, одно тяжелое обострение, и ответ на лечение кортикостероидов в детской популяции низкий.
В подгруппе больных, рефрактерных к лечению, недостаточный ответ на терапию наблюдался независимо от используемых доз кортикостероидов. Достоверными предикторами резистентности к терапии на 3-й и 5-й день были С-реактивный белок, число ночных дефекаций и оценка по педиатрическому индексу неспецифического язвенного колита (PUCAI).
Индекс PUCAI основан на оценке шести факторов: абдоминальной боли, ректального кровотечения, консистенции стула, числа дефекаций за сутки, числа ночных дефекаций и уровня активности.
Показатель PUCAI >45 баллов на 3-й день лечения указывает на высокую вероятность стероидорезистентности НЯК. Индекс PUCAI >70 баллов на 5-й день терапии требует назначения лечения второй линии.

Gut. 2008; 57: 331-338

Предикторы летальности после колэктомии по поводу инфекции C. difficile
Инфекция C. difficile обычно самолимитируется, однако в некоторых случаях по причинам, остающимся неизвестными, развивается тяжелое заболевание, завершающееся формированием токсического мегаколона с высокой летальностью. 
Американские ученые провели крупнейшее на сегодня исследование, оценивавшее летальность пациентов, подвергшихся колэктомии по поводу фульминантного C. difficile колита, а также факторы риска смерти после этого вмешательства.
Из 5718 случаев инфекции C. difficile, наблюдаемых за период 1994-2005 гг., только 73 (1,3%) были фульминантными и требовали проведения колэктомии. Около трети этих пациентов умерли находясь в стационаре.
Наиболее частыми клиническими симптомами была диарея – 84% пациентов, абдоминальная боль – 75% и кишечная непроходимость – 16%. В среднем до колэктомии пациенты отмечали симптомы в течение 7 дней, после чего получали медикаментозное лечение на протяжении 4 дней. Большинству больных (86%) проведена субтотальная колэктомия.
На послеоперационную летальность влияли несколько факторов, однако после исключения возможного влияния сопутствующих состояний большинство из них утратили статистическую значимость. Достоверными предикторами смерти после колэктомии по поводу фульминантного C. difficile колита были необходимость в назначении вазопрессоров (увеличение риска в 5 раз), изменения психического статуса (увеличение риска в 12,6 раза) и продолжительность медикаментозного лечения.
На основании полученных результатов авторы заключили, что летальность после колэктомии можно значительно снизить, если при неэффективности медикаментозной терапии немедленно проводить хирургическое вмешательство.

C.M. Divino et al. Arch Surg 2008; 143: 150-154

Новый препарат и показания для гипертермической химиотерапии
Недавно завершившиеся исследования показали, что хирургическое лечение в сочетании с интраперитонеальной гипертермической химиотерапией (ИПГХ) улучшает показатели выживаемости у больных со злокачественным поражением брюшины вследствие колоректального рака и рака аппендикса.
На ежегодном конгрессе Американского общества хирургической онкологии, проходившем 13-16 марта в Чикаго, группа ученых из Уэйк-Форестского университета представила результаты двух исследований эффективности ИПГХ в лечении перитонеального рака.
В первом исследовании оценивали эффективность и переносимость хирургического лечения в комбинации с ИПГХ с использованием оксалиплатина у пациентов с перитонеальным раком. Выбор этого препарата основан на массивных данных литературы, указывающих на то, что оксалиплатин превосходит многие химиотерапевтические средства при лечении колоректального рака. Целью данного исследования I фазы было определить максимально переносимую дозу оксалиплатина в режиме ИПГХ в лечении колоректального рака и рака аппендикса с распространением на брюшину. В результате было установлено, что доза оксалиплатина 200 мг/м2 хорошо переносится при введении на протяжении 2 ч. С использованием этой дозы уже запланировано исследование II фазы, в котором будут изучать эффективность оксалиплатина в улучшении клинических исходов у пациентов с перитонеальным раком.
В другом исследовании оценивали использование ИПГХ с оксалиплатином у больных перитонеальным раком с метастазами в печень.
Предиктором плохого прогноза пациентов был злокачественный асцит. Медиана выживаемости пациентов с метастазами и без них составила 22,7 и 15 мес соответственно, показатели 2- и 4-летней выживаемости – 34 и 11,3% соответственно. Оксалиплатин в режиме ИПГХ улучшал выживаемость независимо от наличия печеночных метастазов.

www.1.wfubmc.edu 

Подготовил Алексей Гладкий