ХХI век – век ГЭРБ

Классификация МКБ-10
К 21.9 гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита 
К 21.0 гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

Эзофагеальные симптомы ГЭРБ

Часто
– Изжога 
- усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков
- ГЭРБ представляется вероятной, если изжога возникает два или более раз в неделю и отрицательно сказывается на качестве жизни пациента
- ночная изжога – кардинальный симптом ГЭРБ – отмечается у 75% больных с хронической изжогой, отрицательно влияет на качество жизни пациентов 

– Регургитация 
(отрыжка воздухом или кислым содержимым)

Реже
– Гиперсаливация
– Ощущение кома в горле
– Эпигастральная боль или боль за грудиной
– Одинофагия (боль при глотании и прохождении пищи по пищеводу)
– Дисфагия (ощущение затруднения при глотании и прохождении пищи по пищеводу)
– Пищеводная рвота
– Икота

Тревожные симптомы – могут указывать на развитие стриктуры или рака пищевода

Дисфагия
Одинофагия
Рвота
Потеря массы тела
Кровотечение
Анемия

Экстраэзофагеальные симптомы (синдромы) ГЭРБ – требуют тщательной интерпретации врачом

– легочные – персистирующий кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа, хронический бронхит, бронхиальная астма, легочный фиброз, рецидивирующая пневмония
– отоларингологические – синусит, отит и/или оталгия, тонзиллит, фарингит, ларингит, афония
– стоматологические – кариес, дентальные эрозии 
– желудочные – быстрое насыщение, тошнота, рвота
– псевдокардиальные – загрудинная боль вследствие эзофагоспазма
– кардиальные – рефлекторные приступы стенокардии, аритмии
– другие – железодефицитная анемия, внезапная детская смерть, задержка роста у ребенка

Характерная особенность экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ – рефрактерность к традиционному лечению. Появляются или усиливаются после приема пищи, в горизонтальном положении, при физической нагрузке и наклонах. После устранения рефлюкса проходят самостоятельно и легко поддаются медикаментозной коррекции

Осложнения
– стриктуры пищевода 
– кровотечение из язв пищевода
– пищевод Барретта
– аденокарцинома пищевода

Клиническая классификация
1. Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом)
Степень эзофагита определяется в соответствии с Лос-анджелесской классификацией:
• степень А: одно (или больше) поражение менее 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки пищевода.
• степень В: одно (или больше) поражение слизистой оболочки более 5 мм, ограниченное одной складкой пищевода.
• степень С: одно (или больше) поражение слизистой оболочки, которое распространяется на 2 складки (или больше), но занимает менее 3/4 кольца пищевода.
• степень D: одно (или больше) поражение слизистой оболочки, которое занимает более 3/4 кольца пищевода.
2. Неэрозивная ГЭРБ (неэрозивная рефлюксная болезнь – НЭРБ, эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ без эзофагита) – до 2/3 случаев
3. Пищевод Барретта (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода) 
• короткий сегмент пищевода Барретта – смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и/или неровная Z-линия с «языками» цилиндрического эпителия меньше 3 см;
• долгий сегмент пищевода Барретта – смещение Z-линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и/или неровная Z-линия с «языками» цилиндрического эпителия больше 3 см

План обследования
Опрос
Рекомендуется задавать пациенту следующие вопросы:
- Часто ли Вы испытываете тянущие или неприятные ощущения за грудиной?
- Всегда ли эти ощущения сопровождаются чувством жжения в груди?
- Облегчают ли эти симптомы антациды?
- Были ли эти симптомы в течение 4 дней или более за последнюю неделю?

Положительный ответ на все 4 вопроса позволяет заподозрить ГЭРБ с 85% вероятностью (L. Lundel, 1998)

Осмотр 

Лабораторные исследования (при наличии показаний)

Инструментальные и другие методы диагностики
• тест с ИПП (пробное лечение ИПП в терапевтических дозировках в течение 5-10 дней);

При наличии типичного рефлюксного синдрома в молодом и среднем возрасте (до 45-50 лет), относительно коротком анамнезе (до 5 лет) и отсутствии тревожных симптомов верхняя эндоскопия не проводится и больному назначается ИПП-тест

• ЭКГ, холтеровское мониторирование – для выявления эпизодов аритмии, исключения коронарогенных кардиалгий;
• бронхоскопия – для исключения органической патологии органов дыхания и проведения дифференциальной диагностики;
• ЭГДС с биопсией – с целью выявления и классифицирования эзофагита, диагностирования пищевода Барретта;
• хромоэндоскопия пищевода – с целью выявления участков метаплазии слизистой оболочки пищевода;
• рентгеноскопия – с целью выявления органических изменений пищевода (стриктуры, язвы пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы);
• интраэзофагеальный рН-мониторинг – с целью определения общего времени, в течение которого уровень рН опускается ниже 4,0, числа рефлюксов в сутки, длительности наиболее продолжительного рефлюкса; применение оправдано при подозрении на эндоскопически отрицательный рефлюкс;
• морфологическое исследование биоптатов слизистой пищевода – для диагностики пищевода Барретта;
• тест Бернштейна (перфузия 0,1% раствора соляной кислоты в пищевод) – с целью определения чувствительности слизистой оболочки пищевода 
к кислоте;
• УЗИ органов пищеварения и ЭхоКГ;
• флюорография легких;
• пищеводная манометрия – позволяет определить давление нижнего пищеводного сфинктера, имеет решающее значение для решения вопроса об оперативном лечении ГЭРБ;
• индикация Helicobacter pylori.

Консультации специалистов (при наличии показаний)
• кардиолога;
• пульмонолога;
• оториноларинголога;
• стоматолога – для раннего выявления стигм гастроэзофагального рефлюкса (эрозии эмали, гингивит);
• хирурга – для решения вопроса о хирургическом лечении ГЭРБ в случае доказанной неэффективности медикаментозной терапии

Стратегии лечения

Почему в терапии ГЭРБ необходимы антисекреторные препараты? 
«Правило Белла»: заживление эрозий пищевода происходит в 80-90% случаев, если удается поддерживать показатели интрагастрального рН выше 4,0 не менее 16-22 часов в сутки 

В каких случаях ГЭРБ применяются Н₂-гистаминовые блокаторы?
– при неэрозивных формах ГЭРБ 
– в стадии незначительно или умеренно выраженного рефлюкс-эзофагита

Антагонисты Н₂-рецепторов гистамина имеют преимущество у больных с изжогой, поскольку обеспечивают стойкое облегчение этого симптома, более быстрое по сравнению с большинством ИПП.

– в случае ночной гиперсекреции соляной кислоты при ГЭРБ (ночной кислотный «прорыв») к ИПП добавляют вечернюю дозу Н₂-гистаминоблокатора

Включение H₂-блокатора в терапию ночного кислотного «прорыва» выгоднее с экономической точки зрения, чем назначение дополнительных доз ИПП 

– для консервативного лечения больных с пищеводом Барретта 

Почему Квамател? 
Помимо выраженной антисекреторной активности, Квамател (фамотидин) имеет дополнительные механизмы действия:
– тормозит синтез пепсина 
– стимулирует защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки путем: 
• увеличения кровотока в слизистой оболочке
• увеличения продукции бикарбонатов
• увеличения синтеза простагландинов
• усиления репарации эпителия
– независимость от приема пищи
– наступление клинического эффекта в течение 1-го часа
От других Н₂-блокаторов Квамател отличают:
– высокая селективность
– высокая активность (в 40 раз активнее циметидина и в 8-10 раз активнее ранитидина)
– минимальная обратимость действия (практически не вызывает синдрома отмены)
– минимальная средняя эффективная терапевтическая доза (Квамател – 40 мг, ранитидин – 300 мг, циметидин – 1000 мг)
– максимальная продолжительность действия (Квамател – 10-12 ч, ранитидин – 7-8 ч, циметидин – 5 ч)
– отличный профиль безопасности 
• вероятность побочных эффектов не превышает 1% 
• безопасен при длительном приеме
• не нарушает функции печени 
• не обладает канцерогенным и мутагенным действием
• не проявляет антиандрогенного действия
• не повышает уровень пролактина в крови
• не снижает активности алкогольдегидрогеназы печени
– не взаимодействует с ферментной системой цитохрома Р450, поэтому не влияет на метаболизм ряда лекарственных препаратов (антикоагулянты непрямого действия, дифенин, теофиллин, пропранолол, метронидазол и др.)
– наличие нескольких лекарственных форм Кваматела позволяет разрабатывать рациональные схемы лечения, индивидуальные для каждого пациента: 
• Квамател 20 мг
• Квамател 40 мг
• Квамател Мини (таблетки по 10 мг) 
• Квамател для инфузионного капельного введения по 40 мг
– очень привлекательное соотношение цена/эффективность

Варианты ведения больных ГЭРБ после стойкого устранения симптомов и эзофагита
– при быстром положительном эффекте – динамическое наблюдение (вопрос о дальнейшей тактике решается только при ухудшении состояния больных на основании клинических и эндоскопических данных); 
– поддерживающая антисекреторная терапия (для закрепления результатов лечения) в течение двух месяцев; 
– антациды «по требованию» (в случае приступов изжоги реже 2 раз в неделю) или антисекреторная терапия «по требованию»; 
– периодическая курсовая антисекреторная терапия; 
– постоянная антисекреторная терапия; 
– дополнительное проведение эрадикационной терапии Helicobacter pylori показано тем больным ГЭРБ, у которых имеется хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, и которым не менее чем в течение года проведена постоянная антисекреторная терапия; 
– дифференцированный отбор пациентов, нуждающихся в постоянной терапии, для проведения эндоскопической или открытой фундопликации по Ниссену.

Диетотерапия
– регулярный прием пищи;
– рекомендуется избегать переедания; 
– исключение горизонтального положения тела после приема пищи (последний прием пищи не менее чем за 2-3 ч перед сном);
– ограничение продуктов, расслабляющих нижний пищеводный сфинктер (томаты, кофе, крепкий чай, животные жиры, мята), оказывающих раздражающее действие (лук, чеснок, приправы), газообразующих (горох, фасоль, игристые вина, пиво);
– рекомендуется прием щелочных минеральных вод.

Общие рекомендации
– нормализация веса; 
– ограничение подъема тяжестей более 8-10 кг;
– ограничение работы в наклонном положении;
– отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
– нормализация психоэмоционального состояния;
– ограничение ношения корсетов, бандажей, тугих поясов;
– активная борьба с кашлем;
– приподнимание головного конца кровати на 15-20 см;
– по возможности, ограничение приема лекарственных средств, расслабляющих пищеводный сфинктер (спазмолитики, нитраты, антагонисты кальция, М-холиноблокаторы, бета-блокаторы и др.), препаратов, раздражающих слизистую оболочку (НПВП).

Хирургическое лечение
Показано при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, доказанной неэффективности медикаментозной терапии, при развитии пищевода Барретта, рака пищевода.

Физиотерапевтические методы лечения
Показано при дисплазии пищеводного эпителия – фотодинамическая терапия, лазеротерапия.