2008 год: реальные женщины, реальная боль

В настоящее время все больший интерес представляет понятие «гендерная медицина». В медицине под гендерными особенностями понимают различия течения заболеваний у мужчин и женщин. Международная ассоциация по изучению боли (IASP, The International Association for the Study of Pain) объявила основной проблемой 2008 года боль у женщин. В настоящее время этой организацией проводится международная кампания Real women, real pain («Реальные женщины, реальная боль»). Почему же сегодня именно женщина в центре внимания? К сожалению, статистика неумолима: в обзоре Berkley перечислил 38 клинических состояний, тсопровождающихся болью, которые чаще встречаются среди женщин, при этом характерных в основном для мужчин было перечислено только 15, а 24 вообще не зависели от пола больных. Популяционные исследования показали, что соотношение женщин и мужчин при головной боли, боли в шейном отделе позвоночника, в плечевых и коленных суставах в среднем составляет 1,5:1; при боли челюстно-лицевой локализации это соотношение равно примерно 2:1; при мигрени – 2,5:1 (L. LeResche, 2000).

Долгое время вопросам боли у женщин уделялось недостаточно внимания. Однако данные недавних исследований подтолкнули исследователей и врачей к более детальному изучению этих вопросов.
Сегодня получены свидетельства того, что мужчины и женщины по-разному реагируют на боль. Несмотря на широко распространенное мнение, мужчины переносят боль лучше женщин. В исследованиях показано, что реакция женщин на болевые стимулы по сравнению с мужчинами более выражена (K.J. Berkley, 1998; J.L. Riley et al., 1998). Было проведено несколько исследований, которые могли бы объяснить различия в восприятии боли у мужчин и женщин.
Учеными Института пластической хирургии и Иллинойского университета было установлено, что у женщин плотность нервных рецепторов в коже почти в 2 раза выше, чем у мужчин (A. Mowlavi et al., 2005).Так, на коже лица у женщины в среднем 34 нервных волокна на квадратный сантиметр. У мужчин волокон вдвое меньше – только 17.
Разница в восприятии боли объясняется также на уровне рецепторов и ионных каналов. Так, специалисты из Калифорнийского университета в результате исследований на лабораторных мышах выяснили, что самцы, у которых наблюдался недостаток белка GIRK2, были более чувствительны к боли по сравнению с контрольной группой самцов и имели ту же чувствительность, что и самки дикого типа (I. Mitrovic et al., 2003).
Одной из наиболее частых жалоб у женщин является боль внизу живота (рис.). В структуре заболеваний, сопровождающихся болью внизу живота, преобладает дисменорея, которая встречаются почти у 50% женщин, а у молодых девушек эта цифра доходит до 85-90% (L. Svanberg, 1981; D.J. Jamieson, 1996).
Боли обычно концентрируются в нижней части живота, иногда имеют схваткообразный характер, могут сопровождаться тошнотой, диареей, слабостью, головной болью, повышенной потливостью и даже потерей сознания. Кто-то в первый-второй день месячных из-за боли и общего самочувствия даже не может выйти из дома. Многие испытывают тревогу и беспокойство от самого ожидания критических дней, что сказывается на их работе или учебе. Dawood приводит данные социально-эпидемиологического исследования в США, показавшего, что в результате обусловленной дисменореей нетрудоспособности работающих и учащихся подростков теряется 2 млрд долларов ежегодно.
В настоящее время наиболее распространена простагландиновая теория дисменореи, базирующаяся на том, что в ее основе лежит врожденное или приобретенное нарушение синтеза или распада производных арахидоновой кислоты. Накопившиеся вследствие усиленного образования или замедленной деградации простагландины и тромбоксаны вызывают нарушение синхронизации сократительной деятельности миометрия, приводя к спастическим сокращениям матки. В этих условиях происходит перенасыщение миофибрилл и мышечных клеток эндотелия биологически активными веществами и ионами кальция. Развивающаяся при этом стойкая дистония миометрия последовательно обусловливает нарушение маточного кровотока, ишемию матки и формирование устойчивого афферентного импульса в форме аноксической боли. Гиперпродукция простагландинов приводит к развитию приступов мигрени за счет дискоординированного сокращения интракраниальных и расширения экстракраниальных сосудов мозга.
Исходя из простагландиновой теории патогенеза дисменореи общепризнанным является обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
При изучении патогенеза хронической тазовой боли, связанной с эндометриоидными гетеротопиями, была установлена ведущая роль гиперэкспрессии ЦОГ-2.
В университетской клинике г. Мюнстер (Германия) было проведено исследование, в котором приняли участие семьдесят пациентов с гистологически и клинически подтвержденным эндометриозом брюшины (n=20), яичника (n=19) и внутренним эндометриозом матки (n=31). Был проведен иммуногистохимический анализ 108 эндометриоидных поражений для определения экспрессии ЦОГ-2.
Экспрессия ЦОГ-2 не отличалась при различных морфологических типах эндометриоза и не была связана с менструальным циклом. У больных с эндометриозом брюшины, страдающих от умеренной или тяжелой хронической тазовой боли, значительно чаще обнаруживали гиперэкспрессию ЦОГ-2, чем у асимптомных больных или пациентов с незначительными признаками заболевания.
Таким образом, у пациенток с эндометриодными гетеротопиями брюшины отмечается гиперэкспрессия ЦОГ-2, что обусловливает развитие хронической тазовой боли, не связанной с менструальным циклом. Этим пациенткам с целью обезболивания целесообразно назначать ингибиторы ЦОГ-2 (O. Buchweitz et al., 2006).
В гинекологической практике также часто возникает проблема обезболивания после проведения малых и амбулаторных операций. С этой целью прибегают к парентеральной анальгезии при помощи сильнодействующих НПВП.
Итальянскими учеными было проведено исследование, целью которого было сравнение анальгетической эффективности парекоксиба 40 мг в/в и кеторолака 30 мг в/в в период после амбулаторной операции термоабляции эндометрия. После информированного согласия 52 женщины были рандомизированы на две группы: пациентки, получающие парекоксиб 40 мг в/в (группа P); женщины, получающие кеторолак 30 мг в/в (группа K). В исследовании регистрировали время начала действия, анальгетическую эффективность и переносимость обоих лекарственных средств, а также постоперационную тошноту и рвоту и назначение дополнительных доз болеутоляющих лекарственных средств. В качестве показателя эффективности использовали балльную оценку по шкале интенсивности боли при пробуждении (от 0 до 4), через два часа после операции и при выписке.
При проведении анализа результатов установлено отсутствие значительных различий между группами по показателям стабильности гемодинамических параметров, интенсивности боли при пробуждении и времени начала анальгетического эффекта (группа P 15±8, группа K 20±7 мин). Послеоперационная тошнота и рвота были у одной пациентки из группы P и двоих из группы K.
Интенсивность боли через 2 ч и при выписке контролировалась лучше в группе P. Назначение дополнительных доз анальгетика было более высоким в группе K (6 vs 1; р<0,05). Время пребывания в стационаре пациенток группы P составляло 4-6 ч, тогда как группы K – 6-8 ч.
Результаты исследования свидетельствуют, что однократное применение парекоксиба 40 мг в/в по сравнению с однократным применением кеторолака 30 мг в/в оказывает лучший анальгетический эффект с меньшей потребностью дополнительных доз и длительным периодом действия, которое подразумевает более короткое время пребывания в стационаре (M.C. Pace et al., 2006).
Таким образом, женщина становится одной из центральных фигур в междисциплинарном изучении боли. Представители разных специальностей, изучающие проблему боли, все более активно включаются в изучение патофизиологии боли у женщин и поиск эффективных путей борьбы с болью. Не случайно в последние годы регулярно проводятся конференции разного масштаба, в том числе международные, посвященные медицине боли, которые собирают врачей разных специальностей. И одним из важных вопросов таких конференций становятся гендерные особенности боли.

Подготовил Олег Мазуренко