Что нового в неврологии?

27.03.2015

Значение нутритивного статуса у пациентов с ишемическим инсультом
Гериатрические пациенты, в том числе перенесшие инсульт, часто имеют недостаточное питание (НП), хотя нутритивный статус рассматривают как важную составляющую лечения. Особое значение имеет оценка и коррекция нутритивного статуса в остром периоде инсульта.
В предыдущих исследованиях, изучавших связь между НП и клиническими исходами у пациентов с инсультом, получены противоречивые результаты.
В настоящем исследовании корейские ученые оценивали, может ли недостаточное питание независимо предсказывать постинсультные осложнения и отдаленный неблагоприятный исход у больных с острым ишемическим инсультом (ОИИ), с объективным определением нутритивных параметров и учетом всех сопутствующих факторов.
Участие приняли 131 пациент с ОИИ, подтвержденным диффузионно-взвешенной визуализацией, которым проводили нутритивную оценку в пределах 24 ч и через 1 неделю от появления симптомов.
Диагноз НП требовал наличия 1 или более из следующих 5 параметров: потеря веса 10% и более за последние 3 мес или 6% и более за последнюю неделю до поступления; индекс веса менее 80%; уровень альбумина сыворотки меньше 3,0 г/дл; уровень трансферрина меньше 150 мг/дл; уровень преальбумина меньше 10 мг/дл.
Потенциальные осложнения ОИИ включали пневмонию, инфаркт миокарда, инфекцию мочевыводящих путей, внечерепное кровотечение, тромбоз глубоких вен и пролежни. 
НП диагностировано у 16 (12,2%) пациентов при поступлении и у 26 (19,8%) через 1 нед. С наличием НП на момент инсульта ассоциировались возраст (р=0,001), кардиоэмболический инсульт (р=0,001) и более высокая оценка по шкале NIHSS (р=0,04). 
В свою очередь наличие НП на момент инсульта было независимым предиктором НП через 1 нед (относительный риск 14,85; р<0,001), постинсультных осложнений (ОР 6,72; р=0,04), плохой оценки по шкале NIHHS через 1 нед (ОР 1,76; р<0,001) и плохого исхода через 3 мес после события (ОР 4,49; р=0,04).
Основываясь на полученных результатах, авторы пришли к выводу, что у больных острым ишемическим инсультом с недостаточным питанием на момент события это состояние сохраняется и во время госпитализации, при этом стратегическая нутритивная поддержка, особенно у пациентов с изначальной НП, может улучшить клинический исход.

Arch Neurol. 2008; 65:15-16, 39-43

Уровень витамина С плазмы и риск инсульта
Основным источником витамина С являются фрукты, овощи и растительная пища, причем кулинарная обработка этих продуктов снижает содержание витамина С. После всасывания аскорбиновая кислота имеет короткий период полураспада – около 30 мин. Предполагают, что все преимущества от поступления витамина С связаны с регулярным употреблением продуктов с высоким его содержанием на протяжении длительного времени.
Благодаря антиоксидантной активности витамина С долгое время считали, что его высокие уровни должны снижать кардиоваскулярный риск. Однако масштабные рандомизированные исследования пищевых добавок, содержащих витамины-антиоксиданты (бета-каротин, витамины Е и С), не показали их влияния на кардиоваскулярный риск. В то же время в небольших исследованиях было установлено, что более высокие уровни витамина С плазмы сопровождаются сниженным риском инсульта. Целью настоящего исследования, проведенного британскими учеными, было определить, остается ли такая связь после исключения других сопутствующих факторов.
Всего в исследовании участвовали 20 649 мужчин и женщин в возрасте 40-79 лет, которые не имели инсульта в анамнезе на момент включения. В период между 1993 и 1997 г. у всех участников определяли уровень витамина С плазмы, после чего проводилось наблюдение до марта 2005 г.
На протяжении периода наблюдения произошло 448 случаев инсульта. Статистический анализ показал, что участники, находящиеся в верхней квартили по плазменной концентрации витамина С, имели риск инсульта на 42% ниже по сравнению с теми, кто был в нижней квартили (р=0,001). Эта связь не зависела от сопутствующих факторов, включая пол, возраст, курение, индекс массы тела, систолическое артериальное давление, холестерин, физическую активность, сахарный диабет, инфаркт миокарда, социальный класс, употребление алкоголя и использование каких-либо пищевых добавок. Таким образом, установлена линейная отрицательная корреляция между концентрацией витамина С и риском инсульта. На каждые 20 мкмоль/л увеличения уровня витамина С (примерно соответствует добавлению к рациону 1 порции фруктов или овощей в день) риск инсульта снижается на 17%.

Риск инсульта по квартилям уровня витамина С в плазме

По мнению авторов, полученные результаты очень важны по двум причинам. Во-первых, мощная обратная связь между витамином С плазмы и инсультом подразумевает, что витамин С плазмы является значимым биомаркером причинных факторов, влияющих на риск инсульта, наиболее вероятно – потребления растительной пищи. 
Во-вторых, витамин С плазмы можно считать самостоятельным предиктором риска инсульта, не зависящим от известных факторов риска, таких как пол, возраст, АД, курение, липиды крови и масса тела. Учитывая что примерно половину риска инсульта нельзя объяснить традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и при этом прогностическая ценность последних снижается с возрастом, витамин С плазмы как независимый предиктор риска инсульта приобретает огромное значение для выявления пациентов с высоким риском с последующим назначением доказанно эффективного лечения, такого как снижение АД.
Так как не известно, почему и каким образом происходит снижение риска инсульта и какие именно фрукты и овощи эффективны, для профилактики инсульта авторы рекомендуют не увеличивать поступление аскорбиновой кислоты с пищевыми добавками, а вместо этого ежедневно употреблять свежие овощи и фрукты.

Am J Clin Nutr. 2008; 87: 5-7, 64-69

У женщин с метаболическим синдромом риск инсульта удваивается
Метаболический синдром (МС) представляет собой широко распространенное сочетание факторов сердечно-сосудистого риска. В ряде популяционных исследований, в том числе NHANES, отмечена более высокая распространенность инсульта среди лиц с МС. Приблизиться к лучшему пониманию связи МС и инсульта позволил анализ популяции из исследования NOMAS (Northern Manhattan Study), выполненный американскими учеными.
Условиям включения (возраст 40 лет и старше и отсутствие инсульта в анамнезе) соответствовали 3298 человек. Для постановки диагноза МС использовали критерии NCEP ATP III, согласно которым пациент должен иметь не менее 3 из следующих состояний: глюкоза плазмы натощак ≥100 мг/дл; артериальное давление ≥130/80 мм рт. ст.; холестерин ЛПВП <40 мг/дл для мужчин и <50 мг для женщин; триглицериды >150 мг/дл; отношение окружность талии/окружность бедер ≥89 см для женщин и ≥102 см для мужчин.
Средний период наблюдения составил 6,4 года. Метаболический синдром имели 44% участников, причем распространенность МС была выше у женщин по сравнению с мужчинами (48 и 38% соответственно, р<0,0001). После учета таких сопутствующих факторов, как пол, возраст, национальность, уровень образования, физическая активность, курение и ишемическая болезнь сердца, оказалось, что МС был достоверно связан с увеличенным риском ишемического инсульта (относительный риск 1,5; р<0,03) и всех сосудистых событий (р<0,005). Влияние МС на риск инсульта было больше выражено у женщин (относительный риск 2,0 по сравнению с 1,1 у мужчин). В целом МС был ответственен за 30% всех случаев инсульта среди женщин и 4% – среди мужчин.
Как сообщают авторы, данное исследование показало, что метаболический синдром – чрезвычайно распространенный независимый фактор сосудистого риска, что необходимо учитывать при обследовании пациентов с компонентами МС.

Stroke. 20008; 39:30-35

Выживаемость после диагноза деменции 
В настоящее время во всем мире наблюдается увеличение продолжительности жизни, что в свою очередь приводит к увеличению числа людей с деменцией. Подсчитано, что количество пациентов с деменцией будет удваиваться каждые 20 лет и к 2040 г. достигнет 81,1 млн. В связи этим все чаще ставится вопрос о влиянии деменции на продолжительность жизни.

Средняя выживаемость в зависимости от возраста манифестации деменции

В настоящем исследовании оценивали общую выживаемость пациентов с деменцией, а также взаимосвязь между факторами, которые могут влиять на этот показатель, на протяжении 14-летнего периода наблюдения.
Популяцию исследования составили 13 004 жителей Англии и Уэльса в возрасте старше 64 лет. За период между 1991 и 2003 г. у 438 участников развилась деменция, из них 356 (81%) умерли до декабря 2005 г.
Средняя выживаемости от момента диагноза деменции до смерти составила 4,5 года для всей популяции, однако была несколько больше у женщин по сравнению с мужчинами – 4,6 и 4,1 года соответственно.
Возраст на момент диагноза деменции значительно влиял на выживаемость.
Нетрудоспособность в сочетании с деменцией сопровождалась худшей выживаемостью даже после учета всех сопутствующих факторов с абсолютным различием в 3 года между наиболее и наименее трудоспособными.
Как считают авторы исследования, полученные результаты являются четким доказательством того, что пациенты с деменцией нуждаются в координированной помощи и поддержке различных специалистов «от диагноза до смерти» с целью максимального улучшения качества жизни и предотвращения ненужных страданий. Решение этой задачи врачу облегчает увеличивающаяся доказательная база терапевтических вмешательств, эффективных при деменции.

BMJ. Published online January 10, 2008. Abstract

Случай «мгновенного» улучшения у пациента с болезнью Альцгеймера
В середине января страницы многих медицинских газет мира облетело сообщение, согласно которому у 81-летнего пациента с болезнью Альцгеймера (БА) произошло резкое улучшение состояния через 10 мин после введения этанерцепта – препарата для лечения артрита. Этот случай также не оставила без внимания служба новостей BBC.
Исследование выполнено под руководством американских врачей Эдварда Тобника и Хаймана Гросса. Институт, в котором они работают, является частным учреждением и не получает финансирования от фармкомпаний. 
Прежде всего ученые получили письменное согласие пациента и его жены и объяснили потенциальный риск от введения препарата, в частности инфекционные осложнения и смерть. Затем 81-летнему больному БА, бывшему врачу, провели полное клиническое и неврологическое обследование, которое включало тесты на память, внимание и математические способности. Для числовой оценки степени деменции использовали шкалу MCA (Montreal Cognitive Assessment).
До введения препарата оценка по MCA составляла 7 баллов из 30 возможных, что соответствует умеренно-тяжелой деменции. Пациент не мог сказать, в каком штате он живет, и был не способен распознать 9 из 10 объектов повседневной обстановки из Бостонского теста.
Используя уникальный запатентованный метод, этанерцепт ввели в венозную систему спинного мозга на уровне шеи, после чего головной конец кровати пациента был опущен, что обеспечило поступление действующего вещества в вышележащие отделы ЦНС. Повторное обследование пациента провели через 10 мин и 2 ч после введения препарата.
Как сообщают исследователи, через 10 мин после инъекции больной стал более спокоен и внимателен к окружающей обстановке, с меньшими усилиями и быстрее отвечал на вопросы. Он правильно определил Калифорнию как свою родину и только на один год ошибся в настоящей дате.
Через 2 часа состояние пациента продолжало улучшаться, и он мог правильно назвать 9 из 10 картинок Бостонского теста. Оценка по MCA улучшилась до 15 баллов.
В своем комментарии авторы указывают, что приведенный клинический случай не означает появления исцеляющего средства для лечения болезни Альцгеймера, однако станет основанием для проведения контролированных исследований на более значительной популяции пациентов с этим видом деменции.

J Neuroinflammation 2008; 5:2

Подготовил Алексей Гладкий

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...