Контроль бронхиальной астмы: ингалятор имеет значение!

В соответствии с документом Глобальной инициативы по лечению и профилактике астмы (GINA, 2006) на сегодня бронхиальной астмой (БА) страдают около 300 млн человек в мире. Распространенность БА в разных странах колеблется от 1 до 18%, при этом в последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости астмой, особенно среди детей. Согласно мировой статистике около 72% больных БА испытывают симптомы этого заболевания, по крайней мере, 1 раз в неделю, около 39% – ежедневно, у 27% БА приводит к ограничению физической активности, у 42% – к изменению привычного образа жизни.
В то же время современные научные достижения привели к прогрессу в понимании этого заболевания и позволили эффективнее контролировать и лечить его.

Как обстоят дела с БА в Украине мы попросили рассказать заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктора медицинских наук, профессора Юрия Михайловича Мостового.

– Украина не опровергает мировых тенденций – в нашей стране также наблюдается рост заболеваемости БА. Одной из составляющих такой динамики является оптимизация диагностики. При этом следует отметить, что в последние годы в Украине наряду с увеличением заболеваемости БА уменьшилось количество госпитализаций больных с этим заболеванием. В меньшем количестве случаев БА становится причиной обращения за скорой медицинской помощью, в клинической практике стали реже встречаться драматические случаи этого заболевания. Таким образом, можно констатировать, что, как и во всем мире, БА в Украине приобрела черты амбулаторного заболевания.

– На ваш взгляд, что является причиной позитивных изменений в борьбе с этим заболеванием?
– Составляющих этого прогресса несколько. Во-первых, нашим врачам стали доступны все диагностические методики, применяемые в мире. На сегодня в своей врачебной практике мы оперируем самыми современными лекарственными средствами. В настоящее время инновации нам становятся доступными одновременно с зарубежными коллегами. В этом большая заслуга Института пульмонологии и фтизиатрии им. Ф.Г. Яновского АМН, благодаря усилиям которого в Украине внедрена практика принятия согласительных документов, регламентирующих оказание помощи при тех или иных нозологиях. В этом проявляется соответствие одной из главных рекомендаций GINA – необходимости имплементации руководства в каждой стране. С 1999 г. мы располагаем таким документом, обновления которого происходили в 2003 и 2007 гг. Речь идет о приказе № 128 МЗ Украины «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» от 19.03.2007 г.

– Какова роль этого документа?
– У этого приказа несколько функций. В первую очередь, это гарантия оказания качественной адекватной медицинской помощи нашим пациентам. Этот документ формирует правильное отношение к БА как хроническому заболеванию, требующему применения постоянной базисной терапии. К тому же, что немаловажно, – это юридическая защита специалистов, действующих в рамках принятой концепции.

– Значит ли это, что в Украине имеются все условия для адекватного контроля БА?
– Конечно, они имеются, хотя и существуют определенные проблемы, например, связанные с отсутствием в нашей стране практики материального возмещения затрат на медикаменты.
Говоря о контроле БА, следует отметить, что модель эффективного контроля данного заболевания представляет собой равнобедренный треугольник с тремя одинаково важными «сторонами».
• Пациент (его желание и возможность лечиться, способность приобретать показанные ему медикаменты и точность соблюдения предписаний врача – комплайенс).
• Действующее вещество (его эффективность и безопасность). При этом следует учитывать два компонента в патогенезе этого заболевания: дисфункцию гладкой мускулатуры периферических бронхов и хронический воспалительный процесс в дыхательных путях. Терапия БА состоит из двух направлений: оказание неотложной помощи (назначение бронхолитиков) и базисное лечение, направленное на коррекцию хронического воспаления (GINA, 2006).
• Доставочное устройство. Спецификой БА является зависимость качества его курации от применяемых при этом доставочных устройств, так как любой, даже самый эффективный, препарат не окажет адекватного действия, если в достаточном количестве не попадет в бронхи (по причинам несовершенства ингалятора или неумения им пользоваться). Такая зависимость является движущим мотивом эволюции доставочных устройств.

– Сегодня на отечественном фармацевтическом рынке представлено большое количество препаратов для лечения БА. Могли бы вы сориентировать практического врача в этом многообразии?
– Мы действительно располагаем всеми действующими веществами, применяемыми в современной пульмонологии. Их многообразие объясняется и большим количеством торговых форм препаратов. Однако приоритетными являются вещества, которые стали золотым стандартом оказания того или иного терапевтического действия.
В аспекте БА следует сделать акцент на двух препаратах.
• Среди бронхолитиков, β₂-агонистов короткого действия особого внимания заслуживает сальбутамол – селективный представитель данной группы, который более чем в 100 раз селективнее фенотерола и в 1375 раз – орципреналина. Это безопасный препарат, который обладает быстрым эффектом, снимая спазм бронхов в течение 5 мин.
• Среди ингаляционных кортикостероидов золотым стандартом по праву является беклометазона дипропионат. В Великобритании, например, беклометазон лидирует среди всех ингаляционных кортикостероидов по итогам продаж второго квартала 2007 г. – более 52% от всех проданных ИГКС, во Франции – 40%.

– Не могли бы вы подробнее остановиться на значимости качественных характеристик доставочного устройства в оказании адекватной помощи пациенту с БА?
– В выборе доставочного устройства главными моментами являются простота его использования и необходимые характеристики функции внешнего дыхания, позволяющие использовать его эффективно.
Доставочные устройства прошли долгий эволюционный путь: от обычных аэрозольных ингаляторов, появившихся в 1950 г., до сухопорошковых препаратов и бесфреоновых аэрозолей, активируемых вдохом, в частности ингалятора Легкое Дыхание.
Легкое Дыхание – устройство, которое требует минимального обучения пациента, поскольку при его использовании нет необходимости синхронизировать процесс «нажатие-вдох».
Для понимания актуальности этого аспекта, особенно при использовании в момент приступа бронходилататора короткого действия, следует учитывать эмоциональную окраску приступа удушья, одним из главных симптомов которого является страх смерти, по выраженности уступающий только страху смерти при инфаркте миокарда.
Использование препарата Саламол-Эко Легкое Дыхание (сальбутамол) у пациента в состоянии испуга и при сниженных параметрах вдоха значительно увеличивает его шансы на успех.
К сожалению, на сегодня масштабы неправильного использования стандартных аэрозольных ингаляторов поражают. По данным Giraud и других авторов, 71% пациентов допускали ошибки при ингаляции с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ), более половины (51%) пациентов не могли синхронизировать вдох с нажатием баллончика, 20-75% пациентов имели недостаточный уровень комплайенса при выполнении ингаляций. По нашим данным, частота ошибок при выполнении синхронизации вдоха с нажатием клапана баллончика превышает 60%.
Поражает то, что только 15% пациентов, допускающих ошибки, оценивают свою технику как плохую. В реальной жизни это значит, что доктор не очень часто слышит от своих пациентов жалобы на неумение пользоваться ингалятором, и плохая техника ингаляции в большинстве случаев остается невыявленной.
Современные руководства рекомендуют активно проверять технику ингаляции при каждом визите пациента к врачу, но делается ли это на практике?

– Чем все упомянутые проблемы чреваты для пациента с БА?
– Во-первых, это отсутствие контроля над заболеванием. По данным исследования того же Giraud, опубликованном в Европейском респираторном журнале (2002) и включавшем 3955 пациентов, было показано, что количество ошибок, допускаемых во время ингаляции, достоверно коррелирует с ухудшением контроля БА.
Вторым немаловажным аспектом неэффективных ингаляций является побочное действие препаратов, возникающее при их неправильном использовании. Так, в случае применения β₂-агонистов их неэффективное, часто повторное использование приводит к реализации кардиотоксического эффекта, проявляющегося тремором, тахикардией, а также синдромом рикошета, когда вместо бронходилатации возникает бронхоконстрикция, поскольку пациент, не дождавшись эффекта от ингаляции, повторяет ее, тем самым увеличивая дозу вещества, которое не доставляется в бронхи, а всасывается из ротовой полости.
При неэффективном введении ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) наблюдаются такие побочные действия, как кандидомикоз, миопатии глотательных мышц (при длительном неправильном использовании). Манифестным признаком неправильного использования порошковых ингаляторов является осиплость голоса.
Таким образом, для лучшего контроля БА необходим не только эффективный препарат, но и ингалятор, которым пациенты могли бы пользоваться, не совершая ошибок.

– Какие ингаляторы в настоящее время может предложить врач своим пациентам с БА?
– В качестве примера удачного сочетания эффективного действующего вещества и современного ингалятора, отвечающего потребностям пациента, можно привести британские препараты Беклазон-Эко Легкое Дыхание (беклометазона дипропионат) и Саламол-Эко Легкое Дыхание (сальбутамол), представляемые в Украине компанией «Тева».
Беклазон-Эко Легкое Дыхание является бесфреоновым аэрозолем беклометазона дипропионата в инновационном ингаляторе Легкое Дыхание. Благодаря маленькому размеру аэрозольных частиц бесфреонового беклометазона (1,1 мкм) достигается высокое накопление ИГКС в легких (50-60%) и снижение его депозиции в ротоглотке (28%) по сравнению со старыми фреоновыми препаратами. Такое более эффективное перераспределение дозы ИГКС имеет два основных следствия: уменьшение необходимой для эффективного контроля БА дозы ИГКС и снижение риска орофарингеальных осложнений.
Легочная депозиция Беклазона-Эко (56%) значительно превышает легочную депозицию большинства других ИГКС: флутиказона в обычном ДАИ или Дискусе (26-15%), сухопорошкового будесонида (32%) и старого фреонового беклометазона (15%). Это позволяет использовать Беклазон-Эко Легкое Дыхание в два раза меньшей дозе, чем будесонид и мометазон, и в той же дозе, что и флутиказон.
Уникальность беклометазона дипропионата состоит еще и в том, что, являясь «пролекарством» со слабой активностью к глюкокортикостероидным рецепторам, он при попадании в легкие превращается в активный метаболит – беклометазона-17-монопропионат, который и оказывает мощное противовоспалительное действие. При последующем всасывании из легких препарат метаболизируется в беклометазона-15-монопропионат со слабой активностью. Это объясняет низкую вероятность местных и системных побочных эффектов при высокой местной активности препарата.
По сути, беклометазона дипропионат, не являясь самым активным веществом в своей группе, в уникальном доставочном устройстве проявляет свои качества на 100%. Это и делает Беклазон-Эко Легкое Дыхание препаратом, клиническая эффективность которого ничуть не уступает более новым представителям ИГКС.

Поскольку терапия БА имеет и экономическую сторону, то Беклазон-Эко Легкое Дыхание представляется идеальным препаратом в отношении баланса стоимость/клинический эффект.

– В чем же состоит уникальность ингалятора Легкое Дыхание?
– Техника ингаляции ингалятором Легкое Дыхание очень проста: нужно открыть крышку, сделать вдох и закрыть крышку.
Она не требует синхронизации вдоха и нажатия на баллончик, в отличие от ДАИ. Пациенты легко овладевают такой техникой ингаляции, а значит, врач тратит значительно меньше сил и времени на их обучение. Большинство пациентов легко выполняют ингаляции, не допуская ошибок, а это значит, что назначенное врачом лечение эффективно у большего числа пациентов.
Дозированный ингалятор, активируемый вдохом, срабатывает даже при самых низких показателях мощности вдоха – 15-20 л/мин, что позволяет использовать его всем пациентам, в том числе при обострении БА, ослабленным, лицам пожилого возраста, больным с тяжелой вентиляционной недостаточностью, а также детям, имеющим низкий, а иногда подпороговый уровень мощности вдоха. Это выгодно отличает ингалятор Легкое Дыхание от сухопорошковых ингаляторов.
Также следует помнить, что в приступном периоде БА скорость вдоха пациентов ограничена и порой не превышает 20 л/мин. Технические характеристики ингалятора Легкое Дыхание таковы, что для его активации достаточно даже такой минимальной скорости вдоха.
Все это и позволяет рекомендовать Саламол-Эко Легкое Дыхание пациентам в качестве препарата первой помощи во время приступа БА.
В заключение следует отметить, что эффективность курации больных БА в одинаковой степени зависит от совершенства молекулы, доставочного устройства и техники выполнения процедуры. При этом огромное значение имеют взаимопонимание и сотрудничество между врачом и пациентом.

Подготовила Юлия Пасечник