Психокардиология: паническая атака или вегетативный криз?

В урбанистическом обществе количество психических расстройств постоянно растет, поэтому все более остро стоит проблема сохранения здоровой психики человека. К сожалению, подобная ситуация характерна и для Украины, где наряду с позитивными изменениями в обществе проявились также и негативные тенденции. Так, по данным Государственного комитета статистики и Центра медицинской статистики МОЗ Украины в 2006 году число больных с психическими расстройствами составило 4741,5 на 100 тысяч населения, в том числе сельского – 4432,7, а заболеваемость – 461,6 случаев на 100 тысяч населения, в том числе сельского – 404,2. Частота выявления психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в пределах 30-57%. В развитых странах этой проблеме уделяется большое внимание, а в Украине осталось прежнее «постсоветское» отношение к вопросам психической и психотерапевтической помощи, особенно это касается больных соматической патологии. Но с развитием семейной медицины врачу общей терапевтической практики довольно часто приходится сталкиваться с проявлениями непсихотической психической патологии у больных с заболеваниями общетерапевтического профиля (около 1220 случаев на 100 тыс. населения Украины).
С другой стороны, возникает вопрос: кто должен лечить пациента, который не представляет угрозы для общества, не желает обращаться за помощью к психиатру, но страдает психосоматической патологией, которая может привести к суициду? Вопросов много – ответов мало. Естественно, при подготовке семейного врача необходимо прохождение цикла тематического усовершенствования по психиатрии, но следует иметь в виду, что наиболее остро данная проблема выражена у больных кардиологического профиля.
На российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ в октябре состоялся симпозиум «Проблемы современной психокардиологии». Не только западные, но и российские кардиологи подняли вопрос об организации помощи при непсихотических психических расстройствах у больных с соматической патологией.

Чем характеризуется пароксизмальный вегетативный криз
По МКБ-10, нейроциркуляторная дистония рассматривается как соматоформная вегетативная дисфункция в кардиоваскулярной системе в рамках психогенно обусловленного синдрома вегетативной дистонии, который включает в себя разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения вегетативных функций, связанные с расстройством их нейрогенной регуляции. В связи с этим термины «нейроциркуляторная дистония» или «вегетососудистая дистония» указывают на вегетативные нарушения с акцентом в сердечно-сосудистой системе.
Общепринятое название «вегетативный криз» подчеркивает, что преимущественное значение в приступе имеют вегетативные симптомы. В англоязычной литературе ведущая роль в вегетативном пароксизме отдается эмоционально-аффективным расстройствам (страху, тревоге), что находит отражение в используемых терминах – «тревожные атаки», «панические атаки». Таким образом, вегетативный криз, или паническая атака, – это наиболее яркое и драматичное пароксизмальное проявление психовегетативного синдрома.

Как диагностировать паническую атаку (вегетативный пароксизм)
В классификации болезней, предложенной Американской ассоциацией психиатров в 1980 г. (DSM-III), панические атаки являются основным проявлением панических расстройств. В последующем эта классификация уточнялась, и в настоящее время в последней ее версии – DSM-IV – и в МКБ-10 приняты критерии диагностики панических расстройств.

Жалобы
• Вначале у пациентов могут проявляться лишь соматические симптомы, связанные с психическим напряжением (головная боль, сердцебиение). Однако тщательный расспрос позволяет обнаружить выраженную тревогу.

Диагностика
• Симптомы тревоги или напряжения:
– психическое напряжение (озабоченность, чувство напряжения или нервозности, невозможность сосредоточиться);
– соматическое напряжение (непоседливость, головная боль, тремор, неспособность расслабиться);
– соматическая возбудимость (головокружение, потливость, ускорение или замедление пульса, сухость во рту, боль в желудке).
• Симптомы могут проявляться на протяжении месяцев и часто рецидивировать. Они, как правило, провоцируются стрессовыми событиями, особенно при повышенной склонности к тревожности. Повторные приступы, когда сильный страх или дискомфорт сочетаются с четырьмя или более из нижеперечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают пика в течение 10 минут:
– пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
– потливость;
– озноб, тремор;
– нехватка воздуха, одышка;
– затруднение дыхания, удушье;
– боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
– тошнота или абдоминальный дискомфорт;
– головокружение, неустойчивость;
– слабость, дурнота, предобморочное состояние;
– ощущение онемения или покалывания (парестезии);
– волны жара и холода;
– ощущение дереализации, деперсонализации;
– страх смерти;
– страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
– учащенное мочеиспускание, акт дефекации.

Дифференциальный диагноз
• Если основным симптомом является снижение настроения, следует дифференцировать состояние пациента с депрессией.
• Если преобладает страх и желание избежать определенных ситуаций, следует дифференцировать состояние пациента с фобическимми расстройствами.
• Если имеет место злоупотребление алкоголем или препаратами, следует дифференцировать состояние пациента с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или наркотиков.
• Некоторые соматические расстройства (тиреотоксикоз), а также прием медикаментозных препаратов (метилксантинов, бета-адренергических препаратов) могут вызывать симптомы тревоги.
В МКБ-10 панические расстройства входят в рубрику «Другие тревожные расстройства» которая, в свою очередь, включена в класс «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

Как часто встречается паническая атака
По данным статистики, от 1,5 до 4% взрослого населения страдают паническими расстройствами в определенные периоды своей жизни. Среди обращающихся за первичной медицинской помощью больные с паническими атаками составляют до 6%. Чаще всего заболевание начинается в возрасте 20-30 лет и чрезвычайно редко до 15 и после 65 лет. Женщины страдают в 2-3 раза чаще мужчин.

Вегетативные симптомы, характерные для панической атаки
Дыхательные, кардиальные, сосудистые реакции (центральные и периферические), изменение терморегуляции, потоотделения, желудочно-кишечных и вестибулярных функций. При объективном исследовании, как правило, обнаруживают подъемы артериального давления (иногда до высоких значений и чаще при первых приступах), выраженную тахикардию, нередко нарушение ритма сердца, что чаще всего проявляется в учащении экстрасистол, может иметь место повышение температуры до субфебрильного или фебрильного уровня. Все эти симптомы, возникая внезапно и беспричинно, способствуют появлению и фиксации другой группы симптомов – эмоционально-аффективных расстройств.

Эмоционально-аффективные расстройства, характерные для панической атаки
Спектр эмоционально-аффективных расстройств необычайно широк. Характерно чувство беспричинного страха, доходящего до паники, которое возникает при первом приступе, а затем в менее выраженной форме повторяется в последующих. Иногда страх первой панической атаки в последующем трансформируется в конкретные страхи – боязнь инфаркта миокарда, инсульта, потери сознания, падения, сумасшествия и т. д. У некоторых больных (даже в первых приступах) страх может быть минимальным, однако при тщательном расспросе они сообщают о чувстве внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства, страха того, что «что-то взорвется внутри». В неврологической и терапевтической практике эмоциональные проявления приступа могут существенно отличаться от типичной ситуации. Так, в приступе больной может не испытывать страха или тревоги – такие панические атаки называют «паника без паники», или «нестраховые панические атаки». Некоторые больные испытывают в приступе чувство раздражения, иногда достигающее степени агрессии, в ряде случаев они ощущают тоску, чувство безысходности, сообщают о беспричинном плаче в момент приступа. Именно эмоционально-аффективные симптомы придают приступу столь неприятный и даже отталкивающий характер.
Иногда паническое расстройство может проявляться в виде атипичного варианта: локальными или диффузными болями (головные боли, боли в животе, в позвоночнике и т. д.), мышечным напряжением, рвотой, сенестопатическими ощущениями (жар, обморожение, шевеление, переливание чего-то, пустота) и (или) психогенными (истерическими) неврологическими симптомами (ощущение «кома в горле», слабости в руке или ноге, нарушение речи или голоса, сознания и др.).
В период между приступами у больных, как правило, развиваются вторичные психовегетативные синдромы, структура которых в значительной степени определяется характером пароксизма. Вскоре после появления пароксизмов у больных с паническими атаками развивается так называемый агорафобический синдром, который может вызывать любая ситуация – пребывание в толпе, магазине, метро или любом другом виде транспорта, отдаление от дома на какое-то расстояние или пребывание дома в одиночестве и т. д.
Страхи больных с паническими атаками могут касаться определенного заболевания, например страх инфаркта миокарда, инсульта и т.д., что заставляет больного постоянно считать пульс, измерять артериальное давление, делать повторные электрокардиограммы и даже изучать соответствующую медицинскую литературу. Так проявляется ипохондрический синдром.
В качестве вторичных синдромов нередко развиваются депрессивные расстройства, проявляющиеся снижением социальной активности, интереса к окружающему миру, повышенной утомляемостью, постоянной слабостью, снижением аппетита, нарушениями сна, сексуального влечения. У больных с демонстративными припадками, как правило, выявляются истерические личностные расстройства с клиническими проявлениями истерии в соматической либо неврологической сфере.

Клиника перманентных вегетативных расстройств
Под перманентными вегетативными расстройствами подразумевают субъективные и объективно регистрируемые нарушения вегетативных функций, которые носят постоянный характер или возникают эпизодически и не сочетаются с вегетативными пароксизмами (паническими атаками). Эти расстройства могут проявляться преимущественно в одной системе или носить отчетливый полисистемный характер. Перманентные вегетативные расстройства могут проявляться следующими синдромами:
– в кардиоваскулярной системе – кардиоритмическими, кардиалгическими, кардиосенестопатическими, а также артериальной гипер- или гипотензией;
– в респираторной системе – гипервентиляционными расстройствами: ощущением нехватки воздуха, одышкой, чувством удушья, затрудненным дыханием и т. д.;
– в гастроинтестинальной системе – диспепсическими расстройствами, тошнотой, рвотой, сухостью во рту, отрыжкой, абдоминальными болями, дискинетическими феноменами, запорами, поносами;
– в терморегуляционной и потоотделительной системах – неинфекционным субфебрилитетом, диффузным или локальным гипергидрозом и т. д.;
– в сосудистой регуляции – дистальным акроцианозом и гипотермией, феноменом Рейно, сосудистыми цефалгиями, липотимическими состояниями, волнами жара и холода;
– в вестибулярной системе – несистемными головокружениями, нарушениями координации.

Лечение психовегетативных расстройств
Пациенту и его семье необходимо разъяснить следующее.
• Стресс и беспокойство вызывают как соматические, так и психические изменения.
• Усвоение навыков борьбы со стрессом (без применения седативных средств) – самый эффективный способ лечения. Необходимо консультировать пациента и его семью.
• Посоветуйте пациенту ежедневно применять методы релаксации для уменьшения выраженности соматических симптомов, развившихся вследствие внутреннего напряжения.
• Побуждайте пациента к физическим упражнениям и деятельности, приносящей удовольствие, а также к возобновлению занятий, которые помогли в прошлом.
• Распознавание и преодоление необоснованных волнений уменьшает симптомы тревоги:
– обнаружьте необоснованные опасения и пессимистические мысли;
– обсудите, как преодолевать эти необоснованные опасения в случае их появления.
• Методы структурированного решения проблем помогут пациентам преодолеть трудности и стрессы, усиливающие тревогу:
– выявите события, которые провоцируют необоснованное волнение;
– выясните и обсудите с пациентом его действия в такой ситуации, а затем закрепите то, что оказалось эффективным;
– попытайтесь наметить конкретные действия, к которым пациент может прибегнуть в ближайшие несколько недель (например, встретиться с врачом или медсестрой).
• Часто бывают полезными регулярные физические упражнения.

Медикаментозное лечение
• Медикаментозная терапия играет вспомогательную роль при лечении панического расстройства и назначается в том случае, если симптомы тревоги сохраняются, несмотря на рекомендуемые мероприятия.
• Противотревожные препараты могут быть назначены на срок не более двух недель. Более длительное применение этих средств может привести к зависимости и к возвращению симптомов после прекращения терапии (указанных недостатков лишены некоторые небензодиазепиновые противотревожные препараты).
• Для уменьшения соматических симптомов можно использовать бета-блокаторы.
• Могут быть полезны антидепрессанты (особенно если имеют место симптомы депрессии), применение которых не приводит к формированию зависимости и возобновлению симптоматики в случае прекращения терапии.
• Рекомендуется консультация специалиста, если симптомы тревоги длятся более трех месяцев.

Список литературы находится в редакции.