Острый коронарный синдром: проблемы, задачи, перспективы

20-22 сентября в киевском Доме кино состоялся VIII Национальный конгресс кардиологов Украины – крупнейшее событие в кардиологической науке нашей страны. Среди многочисленных гостей из ближнего и дальнего зарубежья был и давний друг украинских кардиологов, выдающийся ученый, признанный корифей кардиологии стран СНГ – академик Е.И. Чазов, который традиционно приезжает на конгресс и привозит с собой не только свой бесценный опыт, но и искреннюю любовь и уважение к украинской кардиологии.

Почетный глава Ассоциации кардиологов стран СНГ, академик РАН и РАМН, генеральный директор Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ и СР, доктор медицинских наук, профессор Евгений Иванович Чазов поприветствовал участников конгресса и передал украинским коллегам самые теплые пожелания от имени всех кардиологов стран СНГ. Свой доклад он посвятил одной из наиболее насущных проблем кардиологии – острому коронарному синдрому (ОКС).

– Проблемы диагностики и лечения ОКС привлекают пристальное внимание практических врачей и ученых всего мира. В настоящее время отмечается возрастание частоты сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и ОКС, а также имеет место высокая смертность от этой грозной патологии. Причины такой неблагоприятной ситуации различны, однако одна из основных – плохая организация помощи больным ОКС. Очень многое в эффективности лечения и прогнозе для пациентов зависит от качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, своевременности доставки в стационар, активности терапии в клинических условиях, наличия возможностей современного высокотехнологического лечения острой коронарной патологии. В нашей стране во многих регионах при оказании помощи больным с ОКС современные подходы к лечению таких пациентов, основанные на доказательных данных, не используются или используются очень мало. И дело не только в плохом материальном обеспечении клиник, но и в том, что нередко у врачей недостаточно знаний о современных методах лечения.
В связи с этим для успешной борьбы с такой сложной проблемой, как ОКС, следует обратить внимание на решение трех основных задач. От эффективности их решения напрямую зависит судьба больных с ОКС. Прежде всего, это своевременная и квалифицированная догоспитальная медицинская помощь; во-вторых – внедрение в широкую медицинскую практику высокотехнологичных методов лечения; в-третьих – повышение информированности врачей о современных методах диагностики и лечения ОКС.
К сожалению, на догоспитальном этапе в арсенале врача первичного звена здравоохранения сегодня есть главным образом только возможность собрать анамнез и провести электрокардиографическое исследование (ЭКГ). А если учитывать, что, по данным большинства авторов, информативность ЭКГ в первые часы ОКС составляет всего 50-60%, то в большинстве случаев врачу приходиться полагаться в основном на собственный опыт и врачебную интуицию. В этом плане чрезвычайно полезными оказываются прочные навыки дифференциальной диагностики, которые позволят заподозрить ОКС, исключить целый ряд заболеваний, которые могут иметь схожую клиническую картину, а также учесть различные клинические варианты ОКС (болевой, астматический, гастрологический, аритмический, неврологический, ОКС без подъема ST и др.). Врач, который не может хорошо собрать анамнез, и пациент, который не может хорошо его рассказать, находятся в опасности назначения неудачного лечения. Поэтому сегодня столь важно, кто именно будет работать на догоспитальном этапе, каковы квалификация и опыт врача первичного звена здравоохранения. Такому врачу нужно не только правильно установить диагноз, но и четко представлять себе механизм возникновения заболевания и особенности дальнейшего лечения того или иного варианта ОКС (с или без подъема ST).
Что лежит в основе ОКС? ОКС – результат последовательных процессов, которые приводят к обострению атеросклеротического процесса в коронарных сосудах. В эволюции атеросклеротической бляшки можно выделить три периода: воспаление, разрушение бляшки, активации тромбоцитов и внутрисосудистой коагуляции крови. Воспаление атеросклеротической бляшки может провоцироваться различными экзо- и эндогенными факторами. Так, пусковым механизмом может стать повреждение эндотелиальных клеток за счет образующихся в процессе метаболизма токсических веществ или вследствие провоспалительной реакции иммунной системы на какой-то внешний раздражитель. По той или иной причине в атеросклеротической бляшке накапливаются различные активные клетки – нейтрофилы, Т-лимфоциты, макрофаги, моноциты; эти клетки за счет хемотаксиса делают воспалительную реакцию лавинообразной, и бляшка быстро становится нестабильной. При этом в бляшке и скапливающихся здесь клетках происходят агрессивные метаболические процессы – нарушается синтез оксида азота, увеличивается окисление липидов, появляется большое количество кислородных радикалов, накапливается много окислительных модифицированных липопротеидов и т.д. Такая бляшка очень легко разрушается при воздействии различных факторов. Решающую роль в нестабильности атеросклеротической бляшки и провоспалительных изменениях в ней играет в первую очередь накопление нейтрофилов. Эти клетки секретируют различные энзимы и в наибольшей степени способствуют разрушению бляшки.
Разрушение покрышки нестабильной бляшки создает благоприятные условия для запуска процессов коагуляции, активации тромбоцитов и внутрисосудистого образования тромба.
Четкое понимание этих механизмов позволяет дифференцированно подойти к лечению ОКС в зависимости от наличия повышения сегмента ST на ЭКГ. Подъем ST указывает на формирование тромба в коронарных сосудах и тяжелую ишемию миокарда, которая может вызвать инфаркт миокарда (ИМ). В этом случае решающее значение играет раннее (до 3-4 часов от момента возникновения симптомов) проведение тромболитической терапии. К настоящему времени мы располагаем большим опытом применения тромболитической терапии, детально изученными показаниями и противопоказаниями к ее назначению. Кроме как можно более раннего применения, к основополагающим принципам успешной тромболитической терапии следует отнести также использование современных тромболитиков (тканевого активатора плазминогена либо проурокиназы), а также рациональное сочетание тромболизиса с гепарином и антиагрегантами. Большое значение имеет возможность проведения тромболитической терапии еще на догоспитальном этапе. К сожалению, в настоящее время в отечественных условиях на догоспитальном этапе недоступна не только тромболическая терапия, но и элементарные средства для коррекции тяжелого состояния больного и реанимации (многие машины «скорой помощи» даже не оснащены дефибриллятором, не говоря уж о современных лекарственных средствах).
Сегодня активно обсуждается вопрос выбора между тромболизисом и экстренным хирургическим вмешательством (ангиопластики или стентирования коронарных сосудов). Клинические исследования убедительно показывают высокую эффективность хирургических вмешательств в первые часы возникновения ОКС (30-дневная выживаемость достигает 95%), которая в ряде случаев превышает эффективность консервативного лечения (выживаемость около 88%), а при использовании новейших покрытий стентов, по данным ряда авторов, удается добиться 30-дневной выживаемости около 97%. На сегодня в европейских странах в 51% случаев ОКС с подъемом ST используется ангиопластика или стентирование, в 41% – тромболитическая терапия. Для повышения эффективности ангиопластики (стентирования) используются современные режимы лечения гепаринами и антиагрегантами, а также рекомендуется использование блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa.
В целом следует отметить, что выбор того или иного подхода к лечению связан с качеством организации медицинской помощи в системе здравоохранения в целом. Учитывая, что эффективность ангиопластики (стентирования) и опасность осложнений непосредственно связаны со временем, которое прошло от момента возникновения симптомов ОКС до начала процедуры, отсутствие необходимых ресурсов для ранней госпитализации больных и недостаточность специализированных центров, способных проводить хирургическое вмешательство в условиях экстренной помощи, становятся причиной того, что основным методом лечения ОКС с подъемом ST в таком случае остается тромболитическая терапия. Если нет возможности в самые ближайшие сроки провести ангиопластику (стентирование) коронарных сосудов, не нужно тратить время на транспортировку больного в тот центр, где могут выполнить эту процедуру, а необходимо приступить к тромболизису.
Лечение больных ОКС без подъема сегмента ST имеет свои отличия. В этих случаях еще нет активного формирования тромба в коронарном сосуде, и тромболитическая терапия не показана. При этом ключевое значение имеет применение гепаринов. В последние годы все чаще с этой целью назначаются низкомолекулярные гепарины, эффективность которых не уступает нефракционированному гепарину, а безопасность и удобство применения на порядок выше.
Период пребывания больного в блоке интенсивной терапии или в отделении реанимации – один из наиболее проблемных в ведении пациента с ОКС. Прежде всего здесь устанавливается окончательный диагноз, поэтому вопросы диагностики чрезвычайно важны. К этому времени на первый план выступают электрокардиографические и биохимические критерии инфаркта миокарда. ЭКГ-критерии на сегодня достаточно подробно изучены и неплохо знакомы всем лечащим врачам. На биохимических критериях стоит остановиться отдельно. Первым о коронарной катастрофе сигнализирует повышение уровня миоглобина, который уже через 1-3 ч после развития ИМ определяется в крови в достаточно высоких концентрациях, а через 24 ч этот фермент уже практически отсутствует. Изофермент креатинфосфокиназы (КФК) – MB-КФК – появляется через 4-8 ч и исчезает через 2-4 сут. Тропонин появляется через 6-8 ч и определяется в крови на протяжении 10-14 сут. При этом следует помнить о том, что первые два показателя не специфичны для ИМ, они могут проявляться и при других патологических процессах; в то время как тропонин однозначно сигнализирует о наличии инфаркта миокарда. Кроме того, уровень активности тропонина указывает на размеры инфаркта, его тяжесть. В связи с этим чрезвычайно важной задачей на госпитальном этапе ведения больных с ОКС является широкое внедрение в клиническую практику использования такого маркера, как тропонин.
В блоке интенсивной терапии также вырабатывается конкретная схема лечения больного с доказанным ОКС с учетом особенностей течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии. Здесь же решаются вопросы о необходимости и возможности использования инвазивных методов лечения (ангиопластики или стентирования коронарных сосудов) на более поздних сроках. В нашей практике такие операции выполняются через 1-2 мес после ОКС, если они не были своевременно проведены в остром периоде. Если же обнаруживаются серьезные изменения коронарных сосудов, может рассматриваться вопрос о проведении аортокоронарного шунтирования. Мы пришли к выводу о том, что наименьший риск проведения такой операции – через 3-6 мес после перенесенного ОКС, то есть после того, как нарушенные функции в основном компенсируются и состояние больного становится стабильным. Однако в тяжелых случаях (по жизненным показаниям) аортокоронарное шунтирование может быть проведено и в более ранние сроки. Конечно, решение вопроса о том или ином виде вмешательства зависит не только от состояния больного, но и от уровня оказания кардиохирургической помощи в данной клинике.
Каковы перспективные методы лечения ОКС с оглядкой на ближайшее будущее? Одним из важнейших направлений в разработке новых методов диагностики и лечения этой патологии основывается на изучении воспалительного процесса в атеросклеротической бляшке. Сегодня мы уже закончили экспериментальное изучение и перешли к клиническим испытаниям нового препарата, который блокирует хемотаксис клеток, накапливающихся в бляшке, и тем самым ограничивает поступление новых клеток в бляшку. Мы планируем использовать этот препарат в условиях нестабильной стенокардии; на сегодняшний день он обещает оказаться очень эффективным средством. Другим перспективным направлением является работа с нанотехнологиями, которые позволяют по-новому взглянуть на давно изучаемую нами проблему целенаправленной доставки лекарств к патологическому очагу. Использование фуллеренов может открыть возможность целенаправленной доставки антитромботических препаратов в область атеросклеротической бляшки в коронарном сосуде. Кроме того, мы работаем над созданием тромболитических препаратов четвертого поколения, которые должны быть особенно востребованными при обширных тромбах. С этой целью планируется использовать препарат плазмина, который должен быть практически безвредным и высокоэффективным лекарственным средством. При успешном завершении исследовательской работы препарат плазмина, вероятно, можно будет использовать не только для лечения ОКС, но и в практике ведения больных с ишемическими инсультами.
Таким образом, в ближайшее время у медицинской науки должны появиться новые средства борьбы с таким тяжелым заболеванием, как ОКС, и наш научный коллектив прилагает все усилия для того, чтобы приблизить время, когда эти средства смогут внедряться в широкую практику. Нам остается только пожелать всем нашим коллегам успехов в борьбе за здоровье пациентов.

Подготовила Ирина Старенькая