Оперативно про головне

Новые ACC/AHA рекомендации по периоперативной кардиоваскулярной оценке в общей хирургии
Американское общество кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американская ассоциация сердца (American Heart Association, AHA) обновили рекомендации по периоперативной оценке состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов, требующих хирургического вмешательства (не кардиохирургического профиля). Это новая версия рекомендаций, опубликованных в 2002 г.
Наиболее важным отличием новых рекомендаций стало то, что на сегодняшний день не считается необходимым проводить многочисленные диагностические обследования, для того чтобы оценить состояние сердечно-сосудистой патологии перед запланированным хирургическим вмешательством. В настоящее время доказано, что перед оперативным лечением пациента с сердечно-сосудистой патологией достаточно обычной схемы обследования с учетом факторов риска пациента, ургентности ситуации и объема оперативного вмешательства. Соответственно, если в предыдущих рекомендациях особое внимание обращалось на тесты нагрузки, то в обновленной версии они не занимают такого значительного места в диагностическом алгоритме.
В настоящее время считается, что в ургентных хирургических случаях пациент должен быть доставлен в операционную как можно раньше, без специального кардиологического обследования. В тех случаях, когда ситуация позволяет обследовать пациента, оценка состояния сердечно-сосудистой системы и соответствующее предоперативное лечение целесообразны только при наличии «активной» патологии, такой как острый коронарный синдром, декомпенсированная сердечная недостаточность, выраженная аритмия, тяжелая болезнь клапанов сердца.
Раньше считалось, что до оперативного вмешательства необходимо тщательно обследовать кардиологического пациента и по возможности улучшить состояние коронарного кровотока. Сегодня же несколько крупных исследований показали, что чрескожные оперативные вмешательства, для которых ранее на небольшом количестве пациентов были доказаны преимущества перед медикаментозной терапией, не демонстрируют таких преимуществ на большом числе пациентов. Однако для пациентов со множественным поражением коронарных сосудов и тяжелой ишемической болезнью сердца реваскуляризация все же может оказаться лучшим выбором для коррекции состояния сердечно-сосудистой системы перед хирургическим вмешательством, хотя для подтверждения этого необходимы дальнейшие исследования.
Кроме того, в новых рекомендациях обсуждаются вопросы безопасности чрескожных вмешательств и большое внимание уделено проблеме медикаментозного сопровождения реваскуляризации с учетом планирующейся операции. Так, подчеркивается, что антитромбоцитарная терапия после установки стента чрезвычайно важна, поэтому в случае необходимости обычного хирургического вмешательства применение аспирина следует по возможности продолжать, а отмененный на время операции клопидогрель необходимо вновь назначить как можно скорее. То же самое касается статинов и β-блокаторов – их прием не нужно прерывать в связи с операцией. Раньше по этому поводу не было убедительных доказательных данных, к тому же считалось, что операция способствует повышению риска рабдомиолиза при применении статинов. Но сегодня мы располагаем весомой доказательной базой, касающейся этого вопроса, и можем сделать вывод, что статины не следует отменять на время операции: отмена статинов всего на четыре дня обеспечивает более высокий общий риск, чем продолжение их приема.

Рекомендации EFNS по ведению пациентов с тромбозом церебральных вен и синусов головного мозга
Европейская федерация неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies, EFNS) обновила рекомендации по ведению пациентов с тромбозом церебральных вен и синусов головного мозга. В рекомендациях рассматриваются вопросы гепаринотерапии, тромболизиса, назначения пероральных антикоагулянтов, а также симптоматического лечения.
Как следует из рекомендаций, при церебральных тромбозах и отсутствии противопоказаний к приему антикоагулянтов должен назначаться гепарин внутривенно или подкожно (предпочтительны низкомолекулярные гепарины), при этом сопутствующие внутричерепные геморрагии, связанные с тромбозом, не являются противопоказанием к использованию гепарина. На сегодня нет убедительных доказательств того, что системный или локальный тромболизис обладает существенными преимуществами при тромбозах церебральных вен и синусов, однако если лечение антикоагулянтами недостаточно эффективно, возможно применение тромболитических препаратов у некоторых пациентов без внутричерепных геморрагий. Вместе с тем, на сегодня ничего нельзя сказать об оптимальном выборе препарата (урокиназа или рекомбинантный тканевой активатор плазминогена), его дозы, способа введения (системный или локальный, повторные болюсы или болюс+инфузия). Нет и убедительных данных относительно назначения пероральных антикоагулянтов у данной категории пациентов – в рекомендациях оговариваются случаи, при которых препараты этой группы могут быть назначены, однако мы не располагаем доказательствами существенных преимуществ такой терапии. Из симптоматического лечения особое внимание обращается на предупреждение и купирование судорог, а также повышенного внутричерепного давления.

Рекомендации по кардиоваскулярному скринингу у спортсменов
В октябре этого года были опубликованы научно-обоснованные рекомендации AHA/ACC по обследованию спортсменов и студентов спортивных школ и колледжей на предмет выявления сердечно-сосудистых аномалий.
Рекомендации основываются на анкете, предназначенной для массового скрининга спортсменов, прежде всего детей и подростков, готовящихся к большому спорту, а также спортсменов старшего возраста. В анкету включены пункты, касающиеся личного и семейного анамнеза, а также простого физикального обследования спортсмена. Всего насчитывается 12 таких пунктов, например боли или дискомфорт в грудной клетки в анамнезе, необъяснимые обмороки в анамнезе, наличие сердечного шума, наличие стигм синдрома Марфана, преждевременная смерть родственников вследствие сердечно-сосудистой патологии и др. Даже один положительный ответ является достаточным поводом для беспокойства и направления спортсмена на обследование специалистом для более детальной оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Такой простой неинвазивный тест является необходимым для массового скрининга спортсменов, в то время как более сложные методы, например ЭКГ в 12 отведениях, эксперты AHA считают нецелесообразными для рутинной практики такого скрининга.

Медикаментозное лечение дислипидемий высокого риска у детей и подростков
Опубликованы рекомендации AHA по фармакотерапии дислипидемий высокого риска у детей и подростков.
Рекомендации указывают на то, что назначать медикаментозное лечение при гиперлипидемии высокого риска у детей следует только после достижения ими 10-летнего возраста (у девочек обычно ожидается наступление менархе) и только после того, как испробован 6-12-месячный курс диетотерапии с ограничением жиров и холестерина. Фармакотерапия в таких случаях показана, если уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≥4,90 ммоль/л (190 мг/дл) или если ЛПНП выше 4,10 ммоль/л (160 мг/дл) и при этом имеют место факторы риска (у самого ребенка либо в семейном анамнезе). Целевым уровнем ЛПНП для ребенка и подростка следует считать: минимальный – <3,35 ммоль/л (130 мг/дл), идеальный – <2,85 ммоль/л (110 мг/дл).
Текущие рекомендации вносят следующие дополнения по сравнению с предыдущей версией документа. Липидный профиль у ребенка должен определяться не только в связи с неблагоприятным семейным анамнезом, но и при наличии избыточного веса или ожирения у ребенка; в последнем случае дети с дислипидемией должны быть дополнительно обследованы и по другим критериям метаболического синдрома (инсулинорезистентность, сахарный диабет, артериальная гипертензия, висцеральное ожирение). Для детей с дополнительными факторами высокого риска целевые уровни липидов должны быть еще ниже, чем в общей популяции; а в ряде случаев необходимо рассмотреть вопрос о назначении фармакотерапии таким детям до достижения 10-летнего возраста.
Основным методом фармакотерапии при гиперлипидемии у детей и подростков считается применение статинов. Рекомендации указывают на особенности отбора пациентов для назначения статинов, рассматривают вопросы инициальной терапии и титрования дозы, мониторирования состояния пациентов. Кроме того, описываются некоторые адъювантные подходы – роль физической активности и адекватного питания.

Рекомендации JCIH по диагностике и лечению грудных детей с потерей слуха
В октябрьском номере журнала Pediatrics опубликована обновленная версия рекомендаций Объединенного комитета по проблемам слуха у грудных детей (Joint Committee on Infant Hearing, JCIH). Предыдущая версия таких рекомендаций увидела свет в 2000 г.
Ранняя диагностика резкого снижения или полной потери слуха у детей, своевременно назначенное адекватное лечение и специальная реабилитация крайне необходимы для нормального интеллектуального и эмоционального развития таких детей, формирования у них навыков понимания, общения, чтения, а также их социальной адаптации. В 2000 г. в США была впервые внедрена программа ранней диагностики и лечения потери слуха и опубликовано соглашение экспертов о тактике ведения таких пациентов с раннего детства. Согласно разработанным JCIH рекомендациям во избежание многочисленных медико-социальных проблем всем детям не позже чем через 1 мес после рождения необходимо проводить скрининг на наличие слуха. Если при скрининге выявлена недостаточность или отсутствие слуха, ребенок подлежит полному обследованию у специалиста не позже чем через 3 мес после рождения. Тем детям, для которых снижение слуха или полная глухота при таком обследовании подтверждаются, необходимо как можно раньше начать адекватное лечение – желательно в первом полугодии жизни.
Внедрение рекомендаций 2000 г. в практику здравоохранения США позволило достичь существенных положительных изменений в области лечения и социальной адаптации глухих и плохо слышащих детей, однако эксперты признают, что проблем все еще остается немало. Предполагается, что новые рекомендации с внесенными в них коррективами дадут возможность значительно улучшить ситуацию в этом отношении в последующие пять лет. По сравнению с версией 2000 г. в новом документе имеется немало изменений и дополнений, касающихся протоколов для скрининга, диагностической оценки снижения слуха, методик ранних вмешательств, общения такого ребенка с семьей, педагогами, медиками и т. д.

Рекомендации по менеджменту поясничной боли
Американское общество врачей общей практики (American College of Physicians, ACP) и Американское общество проблем боли (American Pain Society, APS) выпустило клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома поясничной боли. Рекомендации были опубликованы в октябрьском номере журнала Annals of Internal Medicine и включают указания на то, какие категории больных следует выделять из этой обширной группы пациентов, в каких случаях показаны визуализирующие методы исследования, какая обучающая информация и разработка навыков самопомощи требуется таким пациентам, а также рассматривают вопросы медикаментозного и немедикаментозного лечения. Здесь не поднимаются вопросы инвазивного лечения патологии, вызывающей поясничную боль; APS планирует выпустить соответствующие рекомендации отдельным документом в 2008 г., поскольку они будут ориентированы на более узких специалистов (нейрохирургов, ортопедов, анестезиологов, интервенционных радиологов).
Данные рекомендации были созданы мультидисциплинарной группой экспертов и предназначены для врачей общей практики. Один из главных тезисов рекомендаций: клиницисты должны четко знать показания для визуализирующих методов диагностики и не применять их рутинно у всех пациентов с поясничной болью. Врач любой специальности должен уметь определить категорию поясничной боли благодаря изучению анамнеза пациента и обычному физикальному обследованию: неспецифическая поясничная боль (около 85% всех больных); поясничная боль, потенциально связанная с патологией позвоночника (стеноз спинномозгового канала, компрессионный перелом позвонков и др.); поясничная боль, обусловленная другими проблемами (например, злокачественной опухолью). Так, при неспецифической поясничной боли, то есть абсолютному большинству пациентов, рутинное использование визуализирующих методов диагностики не показано. Такие методы обследования, как радиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др., необходимы лишь в случаях развития тяжелого или прогрессирующего неврологического дефицита, позволяющего заподозрить рак, инфекцию или другие серьезные состояния.
Вопросы лечения поясничной боли также неоднозначны. Очень многие медикаментозные и немедикаментозные средства имеют свои преимущества в облегчении состояния таких больных, однако существует проблема безопасности наиболее эффективных средств. Например, ацетаминофен достаточно безопасен, но отличается низкой эффективностью в лечении поясничной боли, в то время как нестероидные противовоспалительные препараты могут быть высокоэффективными, но нередко способствуют развитию гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений. Для назначения опиоидов и миорелаксантов также необходимо очень тщательно взвесить пользу и риск. Немедикаментозные методы, такие как акупунктура, массаж и др., могут приносить облегчение, однако нет доказательств того, что их следует использовать в качестве терапии первой линии.
Для оценки состояния и лечения пациентов разных категорий существует большое разнообразие подходов, и данные рекомендации знакомят врача общей практики с теми из них, что продемонстрировали наилучшую доказательную базу. Очень важно убедить пациента в необходимости следовать этим рекомендациям и оставаться активным.

Подготовила Ирина Старенькая