Аллергический ринит. Как избежать последствий?

В последнее время аллергические заболевания привлекают все более пристальное внимание врачей различных специальностей. Несмотря на то что аллергические болезни известны человеку более 2500 лет, в современном мире проблемы, связанные с вопросами диагностики, терапии и профилактики аллергопатологии, остаются весьма актуальными.

За последние десятилетия аллергические заболевания приняли масштаб глобальной медико-социальной проблемы, что обусловлено рядом факторов:
• значительной распространенностью аллергических болезней (третье место после сердечно-сосудистых и онкологических, а в некоторых экологически неблагоприятных регионах выходят на первое место);
• прогрессированием заболеваемости (за последние 30 лет в течение каждого десятилетия показатели заболеваемости во всем мире удваивались);
• несмотря на впечатляющие успехи фундаментальных разделов биологии и медицины, более углубленное изучение природы аллергии и создание новых способов противоаллергического лечения и профилактики, отмечается утяжеление течения аллергических заболеваний, что неизбежно приводит к росту уровней временной нетрудоспособности и инвалидизации, а следовательно, и к снижению качества жизни населения.
Аллергию называют «болезнью цивилизации». В высокоразвитых странах процент страдающих аллергией, преимущественно среди молодого населения, значительно выше, чем в развивающихся и слаборазвитых странах. Загрязнение окружающей среды отходами промышленного производства, неблагоприятные социальные условия, рост потребления различных лекарственных препаратов, интенсивное использование средств дезинфекции в быту и на производстве, применение пестицидов и гербицидов в сельском хозяйстве, изменение качества питания, использование генетически измененных продуктов – это сочетанное воздействие данных факторов на организм современного человека создает условия для высоких аллергенных нагрузок.
Согласно статистическим данным многих стран мира (Германии, Великобритании, Франции и др.) от 10 до 30% городского и сельского населения, проживающего в регионах с высокоразвитым экономическим потенциалом, страдает аллергическими заболеваниями.
Аллергический ринит является одним из самых распространенных заболеваний у детей и взрослых. В недавно принятых международных документах, посвященных этой проблеме, аллергический ринит определяется как воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, развивающееся под влиянием разнообразных аллергенов. Он сопровождается такими симптомами, как заложенность носа, ринорея, зуд в полости носа, приступы чихания. Дополнительная симптоматика может включать головную боль, нарушение обоняния и проявления конъюнктивита. Все это негативно отражается на различных аспектах жизни больного. Выраженные клинические симптомы аллергического ринита существенно влияют на концентрацию внимания, ограничивают физическую активность. Доказано, что у 30-40% пациентов с аллергическим ринитом в дальнейшем развивается бронхиальная астма – заболевание, имеющее хроническое течение с периодически возникающими обострениями и приводящее к социальной дезадаптации. С другой стороны, аллергический ринит достаточно часто ассоциируется с другими заболеваниями – бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, полипозом носа, аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей.
Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований от 10 до 25% населения страдает сезонным или круглогодичным аллергическим ринитом [14]. Также согласно данным J. Ceuppens, (2000) в экономически развитых странах показатели заболеваемости аллергическим ринитом в течение каждого десятилетия практически удваиваются. По данным официальной статистики эти цифры значительно меньше – до 1% [2, 5]. Такие расхождения в статистических данных свидетельствуют о повсеместной гиподиагностике аллергического ринита, обусловленной нежеланием пациентов обращаться за квалифицированной медицинской помощью по столь «незначительному» поводу, как хронический насморк. Многие годы больные аллергическим ринитом занимаются самолечением, в основном направленным на снятие симптомов, используя при этом самые разнообразные медикаменты. Чаще всего длительно и бесконтрольно применяются деконгестанты. А такая терапия не только не показана большинству больных аллергическим ринитом, но и может привести к развитию целого ряда осложнений.
В патогенезе аллергического ринита основное значение имеет реакция гиперчувствительности немедленного типа, вследствие которой происходит IgE-зависимая активация тучных клеток в слизистой оболочке полости носа, возникают зуд, чихание, водянистые выделения из носа. При повторной провокации к антителам IgE присоединяется аллерген. Этот комплекс воздействует на мембрану тучной клетки, в результате чего появляются зоны повышенной проницаемости, через которые происходит выход биологически активных веществ – гистамина, брадикинина и др.
Все аллергены обладают широким спектром активности. Так, например, один и тот же аллерген способен провоцировать возникновение проявлений атопического дерматита и приступа бронхиальной астмы; аллерген, ответственный за развитие аллергического ринита, может положить начало развитию пищевой аллергии и т. д. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящимся к разным группам (табл. 1). Во многих случаях это связано с перекрестными свойствами аллергенов, обусловленными наличием тождественных участков (эпитопов) в составе молекул различных аллергенов. Именно поэтому все чаще встречаются больные, страдающие поливалентной формой аллергии (повышенной чувствительностью одновременно к нескольким аллергенам).
Основная клиническая симптоматика аллергического ринита:
• ринорея – водянистые выделения из носа;
• чихание, нередко приступообразное, преимущественно в утренние часы (пароксизмы чихания могут возникать спонтанно);
• зуд, реже чувство жжения в носу, иногда сопровождается зудом неба и глотки. Внешне может проявляться «аллергическим салютом» – постоянным почесыванием кончика носа ладонью руки движением снизу вверх, в результате чего у части пациентов, особенно у детей, появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;
• заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, гнусавость голоса, снижение обоняния.
Дополнительные симптомы аллергического ринита:
• отечность, гиперемия и мацерация кожи над верхней губой и в области крыльев носа;
• носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу;
• боль в горле, осиплость голоса, покашливание из-за сопутствующего аллергического фарингита и/или ларингита;
• боль и треск в ушах, особенно при глотании, нарушение слуха вследствие аллергического тубоотита;
• глазные симптомы как проявление сопутствующего аллергического конъюнктивита в виде слезотечения, зуда, инъекции склер и конъюнктивы, фотофобии, темных кругов под глазами, вызванных венозным застоем из-за отека слизистой оболочки носа и придаточных пазух [3].
Классификации аллергического ринита
Классификация «Аллергический ринит и его влияние на астму» (2001) (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Initiative – ARIA, WHO, 2001) учитывает интенсивность и продолжительность симптомов заболевания.
Характер течения:
– интермиттирующий (симптомы беспокоят пациента менее 4 дней в неделю);
– персистирующий (симптомы беспокоят пациента более 4 дней в неделю).
Степень тяжести:
– легкое течение (нормальные сон, дневная активность, работоспособность и учеба, отсутствие мучительных симптомов);
– средней тяжести/тяжелое течение (нарушения сна, дневной активности, работоспособности и учебы, мучительные симптомы).
Согласительный документ по аллергическому риниту Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (2000) основывается на сенсибилизации (повышенной чувствительности) к тем или иным аллергенам.
Аллергический ринит:
• сезонный;
• круглогодичный;
• профессиональный.
Сезонный аллергический ринит – одно из проявлений поллиноза. В зависимости от спектра пыльцевой сенсибилизации симптомы появляются весной, летом или ранней осенью. Выраженность симптомов нарастает при выезде в лес, загородную зону, при пребывании в поле, на лугу. В большинстве случаев сезонному риниту сопутствует аллергический конъюнктивит, реже – пыльцевая астма. У некоторых больных сезонные риниты обусловлены сенсибилизацией к плесневым грибам, распространенным в основном вне жилища (Cladosporium, Alternaria). Концентрация спор этих микрогрибов повышается в воздухе весной и осенью, вызывая сезонные обострения ринита.
Круглогодичный аллергический ринит (КАР) сопровождается клинической симптоматикой на протяжении календарного года. В развитии КАР ведущая роль принадлежит аллергенам домашней пыли, особенно клещам рода Dermatophagoides. Определенное значение имеют аллергены домашних животных (собаки, кошки), тараканов, пера, пуха, а также некоторых видов плесени. Для КАР характерна более постоянная клиническая симптоматика, которая отмечается на протяжении всего года. Сезонности, как правило, не наблюдается. Наиболее частым и типичным клиническим признаком при хроническом течении КАР является заложенность носа, более выраженная ночью (табл. 2). Пациенты в таких случаях вынуждены прибегать к частому приему сосудосуживающих капель, длительное и бесконтрольное применение которых утяжеляет течение аллергического ринита, а в некоторых случаях приводит к развитию медикаментозного ринита.
Основные диагностические исследования по установлению диагноза и проведению дифференциальной диагностики аллергического ринита:
• Подтверждение аллергического характера воспаления слизистой оболочки полости носа:
– исследование слизи из носа;
– исследование соскоба слизистой оболочки полости носа – для аллергического ринита характерен эозинофильный характер цитограммы (более 10% эозинофилов).
• Оценка активности аллергического воспаления:
– определение концентрации эозинофильного катионного белка.
• Передняя риноскопия – для аллергического ринита характерны отек и бледность слизистой оболочки полости носа, которые обнаруживаются лишь при наличии клинических симптомов в момент обследования.
• Функциональные исследования:
– назальная пикфлоуметрия – при аллергическом рините наблюдается симметричное снижение проходимости носовых ходов; результаты коррелируют с данными риноманометрии;
– активная передняя риноманометрия – при аллергическом рините регистрируется симметричное повышение сопротивления.
• Диагностика спектра сенсибилизации:
– скарификационные кожные пробы с аллергенами;
– анализ уровней общего и специфических IgE;
– назальные провокационные тесты с аллергенами по показаниям.
• Для исключения или подтверждения наличия сопутствующего синусита рекомендуются:
– эндоскопия придаточных пазух носа;
– рентгенологическое исследование околоносовых пазух;
– компьютерная томография;
– магнитно-резонансная томография;
– бактериологическое исследование материала, взятого из среднего носового хода при эндоскопии;
– посев содержимого околоносовых пазух на флору и определение ее чувствительности к антибиотикам.
Программа лечения при аллергическом рините:
– устранение или ограничение контакта с причинно-значимым аллергеном, создание гипоаллергенного быта;
– гипоаллергенная диета (по показаниям);
– рациональная фармакотерапия (базисная противовоспалительная и симптоматическая терапия);
– иммунотерапия причинно-значимым аллергеном или смесью аллергенов;
– образовательные программы для пациентов [3].
Глюкокортикостероидные топические препараты (ГКС) давно и широко используются в мировой клинической практике для лечения ЛОР-заболеваний, в частности аллергического ринита.
Они обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. ГКС воздействуют практически на все звенья патогенеза аллергического воспаления. Они тормозят синтез многих цитокинов, уменьшают синтез оксида азота, снижают активность генов, кодирующих синтез ферментов и других обладающих провоспалительным действием белковых молекул.
Введение ГКС уменьшает секрецию желез слизистой оболочки, экстравазацию плазмы крови и тканевой отек. Эти препараты также снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки к гистамину и механическим раздражителям, то есть воздействуют и на неспецифическую гиперреактивность.
К сожалению, в Украине уровень использования топических ГКС остается самым низким в Европе, что, очевидно, связано с широко распространенной среди больных и врачей «гормонофобией».
Появившиеся 30 лет назад ингаляционные формы ГКС, обладающие принципиально иной фармакокинетикой по сравнению с ГКС системного действия, на сегодня являются одними из самых эффективных и безопасных средств лечения аллергического ринита.
Механизм действия ингаляционных ГКС постоянно изучается. Известно, что ГКС осуществляют свое действие на клетки путем активации рецептора, который регулирует в ДНК транскрипцию определенных генов-мишеней, ответственных за синтез белковых молекул, участвующих в воспалительном процессе. ГКС воздействуют на многие звенья патогенеза аллергического ринита и полипозного риносинусита.
Современные интраназальные ГКС (ИГКС) обладают высокой местной активностью и крайне низкой биодоступностью, которая объясняется минимальной абсорбцией из желудочно-кишечного тракта и почти полной биотрансформацией препарата до неактивных метаболитов при первом прохождении через печень [5].
Флутиказон пропионат (Фликсоназе) в лекарственной форме для интраназального применения полностью соответствует свойствам оптимального препарата для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита. Он влияет на раннюю и отсроченную фазы аллергического ответа: подавляет выброс медиаторов, уменьшает число клеток воспаления. За счет своего локального действия на слизистую оболочку флутиказон пропионат снимает все симптомы ринита, повышает качество жизни и ограничивает развитие сопутствующих заболеваний. Для флутиказона пропионата характерно начало действия через 12 ч, легкое соблюдение режима приема и дозирования (1 раз в день интраназально), возможность длительного применения. При продолжительном использовании флутиказона пропионата повышается его терапевтическая эффективность, что подтверждено данными гистологического исследования слизистой оболочки носа (Н.И. Ильина и соавт., 2004) [5]. Назначение этого препарата показано пациентам, в том числе детям с 4 лет, как с только что возникшим аллергическим ринитом, так и с длительно существующим.
Флутиказона пропионат (Фликсоназе) обладает высокой аффинностью к рецепторам, благоприятным профилем местной активности и пренебрежительной биодоступностью (О.И. Ласица, 1999; И.И. Балаболкин, Е.С. Тюменцева, 2001).
Эффективность и безопасность Фликсоназе подтверждена в многочисленных исследованиях. Особого внимания заслуживает работа группы итальянских исследователей (университет г. Палермо), которые в ходе рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого клинического исследования с участием пациентов с аллергическим ринитом (с установленным аллергеном – пыльцой крапивы в сезон ее естественного цветения) сравнили эффективность интраназального спрея флутиказона пропионата, блокатора периферических H₁-гистаминовых рецепторов цетиризина и антагониста лейкотриенов монтелукаста в монотерапии и различных режимах их комбинаций.
При оценке полученных данных, кроме выраженности клинических симптомов (заложенность носа, ринорея, зуд в носу, чихание), принимались во внимание данные лабораторных методов исследования: подсчет количества эозинофилов и определение концентрации эозинофильного катионного белка в назальном секрете. Все режимы терапии показали достоверную разницу от плацебо в отношении общих симптомов: ринорея, чихание, зуд. В отношении заложенности носа достоверное улучшение было получено только в группе флутиказона пропионата. Кроме того, при добавлении к интраназальному введению флутиказона пропионата цетиризина или монтелукаста (по отдельности и вместе) не установлено достоверного отличия по эффективности от монотерапии флутиказона пропионатом [13].
Как правило, сезонный аллергический ринит сопровождается офтальмологическими симптомами, в связи с чем особый интерес вызывает способность Фликсоназе не только устранять назальную гиперсекрецию и заложенность носа, но и ликвидировать гиперемию конъюнктивы, снижать интенсивность слезотечения. Это у значительного количества пациентов (n=471) показали американские ученые из университета г. Цинциннати, штат Огайо [14]: в отношении заложенности носа и глазных симптомов у больных поллинозом флутиказона пропионат продемонстрировал свое преимущество в эффективности при сравнении как с плацебо, так и с антигистаминным препаратом лоратадином (рис. 1) [11].
На рисунке 2 представлены результаты лечения круглогодичного и сезонного аллергического ринита топическим стероидом флутиказона пропионатом (Фликсоназе) более чем у 200 больных. Флутиказона пропионат применялся согласно рекомендациям международного консенсуса при средней и тяжелой формах аллергического ринита [11].
В результате применения топического ГКС хорошие и отличные результаты отмечены у 89% больных, у остальных отмечался удовлетворительный результат лечения.
Важным обстоятельством в клинике аллергического ринита является его частое сочетание с бронхиальной астмой. У пациентов с изолированным аллергическим ринитом более чем в половине случаев в дальнейшем возникает бронхиальная астма, а среди больных атопической формой этой патологии примерно в 80% случаев диагностируется сопутствующий аллергический ринит [11, 12]. Таким образом, аллергический ринит является существенным фактором риска развития бронхиальной астмы.

Особенности применения флутиказона пропионата
При интраназальном введении флутиказона пропионата в дозе 200 мкг/сут препарат в плазме крови в большинстве случаев не выявляют (концентрация – <0,01 нг/мл), так как степень абсорбции препарата со слизистой оболочки носовой полости, а также общая системная абсорбция даже с учетом абсорбции проглатываемого препарата очень незначительны.
Основной путь выведения препарата – экскреция через кишечник в неизмененном виде. Почечный клиренс флутиказона пропионата составляет менее 0,2% от полученной дозы.
Препарат используется исключительно для интраназального применения: взрослым и детям в возрасте старше 12 лет – по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 1 раз в сутки, предпочтительно утром. В некоторых случаях показано 2 впрыскивания в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Не следует превышать максимальную суточную дозу – по 4 впрыскивания в каждый носовой ход. Больным пожилого возраста препарат назначают в тех же дозах.
Детям в возрасте от 4 до 11 лет рекомендовано 1 впрыскивание в каждую ноздрю 1 раз в сутки, предпочтительно утром. В некоторых ситуациях возможно повышение дозы до 1 впрыскивания 2 раза в сутки в каждый носовой ход. Не рекомендуется превышать максимальную суточную дозу (по 2 впрыскивания в каждую ноздрю). Для получения полного терапевтического эффекта необходимо регулярное применение препарата. Максимальный терапевтический эффект флутиказона пропионата развивается через 3-4 дня после начала лечения.
Отмечая особенности течения и возможные осложнения аллергического ринита, патогенетическое лечение данного заболевания с применением топических стероидов, в том числе препарата Фликсоназе, должно рассматриваться не только как устранение симптомов аллергического ринита, но и как фактор первичной и вторичной профилактики такого тяжелого заболевания, как бронхиальная астма.

Литература
1. Актуальные вопросы медикаментозной терапии в оториноларингологии. По материалам научно-практической конференции УНМО оториноларингологов. // «Медична газета «Здоров’я України», www.health-ua.com
2. Голубовская Т.А. Опыт проведения аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ) у больных круглогодичным аллергическим ринитом на фоне терапии Фликсоназе // Укр. пульмонолог. журн. – 2000. – № 2 (приложение). – С. 56-57.
3. Жерносек В.Ф. Аллергический ринит у детей и подростков. www.belmapo.by/downloads/publications/statii/policlinic_pediatry/allerg_rinit.pdf
4. Игнатьева В.И. Клинико-функциональная эффективность Фликсоназе (флутиказона пропионат) в лечении больных аллергическим ринитом, сочетающимся с бронхиальной астмой и синдромом сонного апноэ // Укр. пульмонолог. журн. – 2000. – № 2 (приложение). – С. 58-59.
5. Ильина Н.И., Феденко Е.С., Курбачева О.М. Аллергический ринит // Российский аллергологический журнал. – 2004. – № 3 (приложение).
6. Компендиум 2006. – К.: Морион, 2006.
7. Ласица О.И., Эврипиду Э. Современные аспекты диагностики и лечения аллергического ринита у детей в свете международного консенсуса 1994 года // Імунологія та алергологія. – 1998. – № 1-2. – С. 109-115.
8. Лекманов А. Как аллергический ринит связан с болезнями дыхательных путей // Российский аллергологический журнал. – 2003. – № 7-8.
9. Лопатин А.С. Медикаментозное лечение полипозного риносинусита. – Отделение оториноларингологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ.
10. Пухлик Б.М. Основы аллергологии. – Винница, 2006.
11. Пухлик С.М., Пушкарский В.В., Нейвирт Э.Г.. Опыт примения топических стероидных препаратов при заболеваниях верхних дыхательных путей. Вісник морської медицини. – № 1 (13) – 2001 р.
12. Ревякина В.А. Аллергический ринит у детей. – Научный центр здоровья детей РАМН, 2004.
13. G.Di Lorenzo et al. Clin Exp Allergy 2004; 34:259-267
14. D.I.Bernstein et al. Clin Exp Allergy 2004; 34:952-957

Подготовил Алексей Денисов