Что нового в неврологии?

Новое Европейское руководство по лечению гипертензии
На конференции European Society of Hypertension (ESH), в этом году прошедшей в Милане, представлено новое руководство по лечению гипертензии. Рекомендации, созданные совместно ESH и ESC (European Society of Cardiology), опубликованы в июньском номере Journal of Hypertension. Ниже представлены ключевые моменты руководства.
• У пациентов с АГ основная цель лечения – максимальное снижение общего отдаленного риска кардиоваскулярных заболеваний, что требует лечения как повышенного АД per se, так и всех ассоциированных модифицируемых факторов риска. У всех пациентов с гипертензией АД должно быть снижено до <140/90 мм рт. ст. и ниже при хорошей переносимости. У пациентов с диабетом, больных с высоким и очень высоким риском (с инсультом, инфарктом, почечной дисфункцией или протеинурией) целевой уровень АД <130/80 мм рт. ст.
• Рекомендации по изменению образа жизни пациентам с АГ включают: отказ от курения, снижение и поддержание веса, уменьшение чрезмерного употребления алкоголя, физическую нагрузку, снижения употребления соли, насыщенных жиров, всех жиров; увеличение употребления фруктов и овощей.
• Главное преимущество антигипертензивной терапии связано со снижением АД.
• Для начальной или поддерживающей терапии АГ подходят 5 классов антигипертензивных препаратов (тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и бета-блокаторы) в монотерапии или в комбинации.
• Бета-блокаторы, особенно в комбинации с тиазидным диуретиком, не должны использоваться у пациентов с метаболическим синдромом или высоким риском развития диабета.
• Независимо от используемого препарата монотерапия позволяет достичь целевого АД у ограниченного числа пациентов; большинство больных требуют комбинированной терапии.
• Начинать лечение можно с монотерапии или комбинации 2 препаратов в низких дозах с последующим увеличением дозы или числа препаратов (при необходимости).
• Комбинация 2 препаратов в низких дозах предпочтительна в качестве стартовой терапии у пациентов с АГ 2-3 ст. или если общий кардиоваскулярный риск определен как высокий или очень высокий. Фиксированные комбинации 2 препаратов могут упростить режим лечения и улучшить комплайенс.

Антигипертензивное лечение: предпочтительные препараты

J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

Результаты исследования BECOME
На 21-й ежегодной встрече Консорциума центров по лечению рассеянного склероза были представлены результаты рандомизированного проспективного исследования BECOME, в котором сравнивали два препарата для лечения РС: интерферон β-1b (Бетаферон) и глатирамера ацетат (Копаксон).
75 пациентов с РС рандомизировали для получения интерферона β-1b (n=36) или глатирамера ацетата (n=39). Комбинированные активные очаги (КАО) оценивали ежемесячно в течение двух лет, используя 3-тесла МРТ с тройной дозой гадолиния и 40-минутной задержкой, что позволяло максимизировать контрастирование. Также отмечали обострения, изменение когнитивной и двигательной функций.
После 15 мес лечения число новых очагов не различалось между группами терапии, но значительно варьировало между отдельными пациентами. Примерно у 50% пациентов обоих групп отмечены новые очаги.
Всех 75 пациентов разделили на три группы: нет КАО в течение двух лет (n=15), эпизодические КАО (n=44) и частые КАО (n=16). Принадлежность к одной из групп между двумя видами лечения статистически не различалась (р=0,7).
Активность заболевания увеличилась у 77-83% пациентов также без достоверных различий между группами.
Авторы сделали вывод, что два препарата первой линии для лечения РС обладают сравнимыми эффективностью и влиянием на активность рассеянного склероза.
Consortium of Multiple Sclerosis Centers 21st Annual Meeting. John Whitaker Research Track. Presented June 1, 2007

Раннее агрессивное лечение ТИА эффективно снижает риск повторного инсульта
На сегодня все еще не определено, как вести пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА), или малым инсультом. Известно, что риск повторного инсульта очень высокий – около 10% в первые 7 дней после первого события. Несмотря на это, за последние 20 лет этот риск снизить не удается.
Чтобы определить, снижает ли раннее агрессивное лечение риск повторного инсульта, британские ученые провели пятилетнее популяционное исследование EXPRESS с дизайном «до и после», в котором сравнили настоящий стандартный протокол в группе пациентов с ТИА и малым инсультом в течение 30 мес и агрессивное ведение в последующие 30 мес в той же популяции.
В первый 30-месячный период при возникновении симптомов ТИА пациента по направлению лечащего врача обследовали в специализированной клинике, после чего лечащему врачу отправляли факсом рекомендованное лечение (стандартная практика в Великобритании). Среднее время от возникновения симптомов до обследования составило 3-4 дня, время до назначения лечения – 7 дней.
Во второй период исследования пациенты обслуживались в том же центре, однако направление больше не требовалось, что позволяло быстро провести обследование. Кроме того, пациенты получали лечение непосредственно в клинике. Более 25% пациентов были обследованы в пределах 6 ч после обращения, более 50% – в пределах 24 ч.
Протокол лечения был одинаковым в обоих периодах исследования и включал 300 мг аспирина (ударная доза) с последующим получением 75 мг аспирина в день + в таких же дозах клопидогрель в течение 30 дней. Пациентам с высоким риском для снижения гиперлипидемии назначали статин и при необходимости антигипертензивные препараты.
В первый и второй периоды в специализированной клинике было обследовано 656 и 658 пациентов соответственно. Около трети участников исследования были старше 80 лет, 10% – старше 90 лет.
В первый период исследования повторный инсульт был диагностирован у 9 пациентов; во втором периоде не было ни одного повторного инсульта. Эти результаты авторы оценили как «поразительные».
По мнению исследователей, полученные данные указывают на большую роль врачей первичной помощи в ведении пациентов с ТИА и малым инсультом и профилактике повторных событий немедленным назначением соответствующего лечения.
16th European Stroke Conference: Large Clinical Trials II: 7 May 29 – June 1, 2007

Антагонист кальция восстанавливает дофаминергические нейроны
Американские исследователи показали на мышиной модели болезни Паркинсона, что блокада кальциевых каналов зрелых дофаминергических нейронов возвращает их в более «молодое» состояние, защищая таким образом клетки от прогрессии заболевания. Это открытие указывает на возможность новой стратегии замедления или прекращения прогрессии болезни Паркинсона.
Как сообщают ученые в июньском номере журнала Nature, было сделано три ключевых наблюдения.
Во-первых, при болезни Паркинсона дофаминергические нейроны деградируют точно таким же образом, как и при старении, что делает их уязвимыми к действию токсинов и стресса. При этом происходит увеличение зависимости базальной пейсмейкерной активности клеток от кальциевых каналов. Ионы кальция необходимы для нормальной жизнедеятельности клеток, но их избыток может приводить к гибели нейронов.
Во-вторых, блокада кальциевых каналов зрелых дофаминергических нейронов вызывает их переход в «молодую» форму пейсмекерной активности, которая не зависит от кальция. После такого «омоложения» нейроны лучше сопротивляются токсинам и стрессу.
В-третьих, блокада этих кальциевых каналов может быть достигнута с помощью исрадипина – дигидропиридонового антагониста кальция, который на протяжении десятилетий применяют для лечения гипертензии.
Как выразился ведущий исследователь Джеймс Сюрмайер, был обнаружен препарат, который можно принимать утром вместе с чашкой кофе для замедления или прекращения прогрессии болезни Паркинсона.
Данные из недавнего ретроспективного исследования у гипертензивных пациентов указывают на то, что назначение дигидропиридинов может снижать риск болезни Паркинсона на 30-50%.
Так как исрадипин давно используется в клинике, путь препарата до утверждения нового показания – профилактика и лечение болезни Паркинсона – может быть очень коротким, считают исследователи.
Nature 2007, June 10

Физическая тренировка восстанавливает барорефлекторную чувствительность у гипертензивных пациентов
Бразильские ученые под руководством доктора Матеуса Латерца установили, что физические упражнения улучшают барорефлекторный контроль симпатической нейроактивности мышц (СНАМ) и частоты сердечных сокращений и приводит к снижению артериального давления.
11 пациентов с АГ (средний возраст 45 лет), никогда не получавшие антигипертензивное лечение, участвовали в трехчасовых тренировках один раз в неделю на протяжении 4 мес. Еще 9 пациентов с АГ, также ранее не леченных по поводу своего заболевания, в тренировках участия не принимали. Контрольную группу составили 12 здоровых добровольцев с нормальным АД.
В начале исследования АД и СНАМ были подобны в двух гипертензивных группах и в то же время достоверно выше по сравнению с нормотензивной группой. Барорефлекторный контроль СНАМ и ЧСС, оцениваемый последовательным внутривенным введением фенилэфрина и нитропруссида натрия, был подобен у пациентов с АГ, но значительно ниже, чем в контрольной группе.
У пациентов с АГ физическая тренировка привела к достоверному снижению уровней АД и СНАМ и значительному улучшению барорефлекторного контроля СНАМ и ЧСС во время повышения и снижения артериального давления. Барорефлекторная чувствительность сравнялась с таковой у пациентов контрольной группы.
В группе гипертензивных пациентов, не участвовавших в тренировках, никакой динамики в показателях АД и СНАМ не отмечено.
Ранее было показано, что снижение барорефлекторной чувствительности является независимым фактором риска внезапной смерти после острого инфаркта миокарда. Таким образом, можно ожидать, что улучшение барорефлекторной чувствительности играет важную роль у пациентов с гипертензией, сообщают авторы.
Hypertension 2007; 49: 1298-1306

Метаанализ показал, что фолиевая кислота снижает риск первого инсульта
Метаанализ 8 рандомизированных контролированных исследований показал, что дополнительный прием фолиевой кислоты снижал риск первого инсульта в среднем на 18%. Снижение риска достигло 25% в подгруппах лиц, которые получали этот витамин на протяжении более трех лет, достигали снижения уровня гомоцистеина на 20% и проживали в регионах, где не используется обогащение зерновых продуктов фолатами. Значительного снижение риска в подгруппах без указанных характеристик не отмечено.

Относительный риск инсульта у участников, получавших фолиевую кислоту, по сравнению с контролем

Как сообщила в интервью Medscape доктор Синтия Карлсон из Университета Висконсина (США), хотя этот метаанализ поднял вопрос о возможности получения некоторыми подгруппами населения пользы от дополнительного введения в рацион фолиевой кислоты, противоречия все еще существуют, так как в рандомизированных исследованиях показан негативный эффект этого витамина. Широкое применение фолиевой кислоты для профилактики инсульта пока не рекомендуется из-за ее возможных побочных эффектов на исходы кардиальной патологии.
Lancet 2007; 369: 1876-1882, 1841-1842

Подготовил Алексей Гладкий