Актуальные проблемы дерматовенерологии и эстетическойм медицины глазами украинских и российских ученых

27.03.2015

Тематика конференции основывалась на наиболее актуальных и нерешенных вопросах дерматовенерологии и косметологии, а доклады участников отвечали современным научно-практическим требованиям.
Значительное внимание выступающие уделили обсуждению нормативных и правовых документов, которые на современном этапе реформирования системы здравоохранения Украины должны стать практическим руководством, регламентирующим порядок оказания специализированной медицинской помощи нашим согражданам, и способствовать улучшению деяльности дерматовенерологической службы страны.
Для подготовки Постановления конференции была избрана комиссия в составе президента Украинской ассоциации врачей-дерматовенерологов и косметологов (УАВДВК) В.Г. Коляденко и вице-президентов этой организации – В.И. Степаненко, П.П. Рыжко, Б.Т. Глухенького и Т.В. Проценко. Комиссия одобрила решение обратиться к Министерству здравоохранения Украины с ходатайством о рассмотрении ряда актуальных вопросов реформирования дерматовенерологической службы на аппаратном совещании, которое планируется провести в июне текущего года.
В частности, в связи с окончанием срока действия Постановления Кабинета Министров Украины от 23.03.1998 г. № 357 «О комплексных мерах предупреждения распространения болезней, передающихся половым путем» и учитывая нынешнюю сложную эпидемическую ситуацию с уровнем заболеваемости половыми инфекциями, решено поручить президии УАВДВК вместе с МЗ Украины подготовить и утвердить новое Постановление Кабинета Министров по соответствующему вопросу.
На рассмотрение выносятся вопросы об активном привлечении дерматовенерологической службы к выявлению ВИЧ-инфицированных лиц и обеспечении клинических лабораторий областных и городских дерматовенерологических учреждений диагностическими тест-системами для лабораторного тестирования на ВИЧ-инфекцию пациентов, которые пребывают на стационарном и амбулаторном лечении (при их письменном согласии), а также всех граждан, выявляющих желание пройти диагностический тест анонимно. В областях с относительно небольшим количеством населения, где действуют центры СПИДа без стационарных коек для профильных больных, предлагается объединить дерматовенерологическую службу с существующими центрами СПИДа, которые действуют в г. Киеве и областных центрах.
Кроме того, на рассмотрение в МЗ Украины выносятся острые вопросы организации при дерматовенерологических диспансерах патогистологических лабораторий, обеспечения их современным диагностическим оборудованием и организации на базе Национальной академии последипломного образования им. П.Л. Шупика курсов специализации и повышения квалификации врачей-лаборантов по патогистологической диагностике заболеваний кожи.
Отдельным пунктом предлагается рассмотреть вопрос о завершении разработки национальных стандартов и протоколов дерматовенерологической практики.

В рамках конференции состоялась научно-практическая сессия «Акне и урогенитальные инфекции» при поддержке представительства в Украине фармацевтической компании «Астеллас», посвященный практическим аспектам современной дерматовенерологии и эстетической медицины.

Т.В. Проценко Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Витальевна Проценко (Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького) рассказала о необходимости взаимодействия врачей разных специальностей в лечении угревой сыпи (акне).
– Проблема акне – одна из многих, требующих междисциплинарного подхода и глубокого понимания сути заболевания не только дерматологами, но и эндокринологами, урологами, гинекологами, гастроэнтерологами и другими специалистами. В практике любого врача могут быть пациенты с ранними, поздними акне, или розовыми угрями (акне розацеа).
Три основные направления системного лечения акне включают антибиотикотерапию, стандартами которой остаются доксициклина моногидрат и макролиды, гестагенную контрацепцию у женщин и применение ароматических ретиноидов в тяжелых случаях. При этом назначать те или иные антибиотики и гормональные контрацептивы дерматолог должен совместно с гинекологом и эндокринологом.
Важным компонентом лечения акне остается локальная терапия, которая при легкой степени выраженности патологии позволяет добиться желаемого косметического эффекта даже без системного лечения. В настоящее время пора полностью отказаться от взбалтываемых спиртовых растворов для внешнего применения в пользу специальных комплексных препаратов. Так, эритромицин-цинковый комплекс Зинерит компании «Астеллас» обеспечивает быстрый клинический эффект, поскольку оказывает двойное действие, направленное на устранение бактериального воспаления и себореи – одного из основных эндогенных факторов развития угревой сыпи. При легкой степени тяжести акне Зинерит эффективен в качестве монотерапии, а при средней и тяжелой формах угревой сыпи применение этого наружного средства повышает эффективность системного лечения.
Сферой деятельности косметологов остается выполнение чисток, пиллинга, мезотерапии, инъекционных манипуляций и других дерматокосметических процедур, каждая из которых имеет определенные точки приложения. Однако кажущаяся простота косметических методов ведет к тому, что их начинают практиковать лица без медицинского образования. К сожалению, в своей практике мы часто сталкиваемся с осложнениями косметических вмешательств, в т. ч. необратимыми, которые развиваются вследствие незнания косметологами основных противопоказаний и лекарственных взаимодействий. Такие случаи компрометируют косметологию, хотя ее современные возможности при условии правильного применения позволяют достигать впечатляющих результатов. Следует помнить о несовместимости большинства косметических процедур с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, склеродермия, аллергозы, контагиозный моллюск, а также кожными проявлениями герпетической инфекции в острой стадии. Нередко пациенты, особенно женщины, обращаются к косметологу по поводу кожных проявлений сифилиса и СПИДа, о существовании которых у себя даже не подозревают.
Таким образом, в украинской дерматовенерологии и эстетической медицине назрела необходимость поиска новых консенсусов между специалистами разных отраслей и уровней подготовки с целью выработки единого правового поля и четких алгоритмов ведения пациентов с акне и другими междисциплинарными проблемами.

Ю.В. Андрашко Доктор медицинских наук, профессор Юрий Владимирович Андрашко (Ужгородский национальный университет) осветил вопросы патогенеза и комплексной терапии угревой сыпи.
– Проблема ранних акне характерна для 60-95% подростков. Заболевание может протекать от 4-5 лет при легкой степени тяжести до десятилетий при тяжелых формах, оставляя необратимые косметические дефекты и приводя к психосоциальной дезадаптации больных. Поздние акне чаще манифестируют у женщин в перименопаузальный период.
Больные акне нередко безуспешно лечатся у разных специалистов и нетрадиционными методами, теряя время, что оборачивается развитием тяжелых обезображивающих изменений, заставляющих в конечном итоге обращаться к помощи пластических хирургов или прибегать к дорогостоящим косметологическим методикам. Наиболее разрушительными последствиями тяжелых форм угревой сыпи следует признать психосоматические и психические расстройства, вплоть до депрессии с суицидальными намерениями, особенно частой среди подростков. Именно наличие психосоциальной дезадаптации больного должно служить предпосылкой к назначению системной терапии даже при легкой форме акне.
Тактика ведения конкретного больного должна определяться в зависимости от степени тяжести акне, с учетом ведущих патогенетических механизмов и наличия сопутствующих заболеваний, особенно урогенитальной сферы и эндокринных органов.
При легкой форме угревой сыпи в большинстве случаев к системной терапии не прибегают, поскольку остановить воспалительный процесс и гиперпродукцию кожного жира позволяет адекватно подобранное местное лечение. Средняя степень тяжести акне чаще требует назначения антибиотиков, особенно при наличии папуло-пустуллезных и абсцедирующих элементов сыпи, очагов хронической инфекции, при сочетании акне с урогенитальными инфекциями.
При условии согласования с гинекологом, для лечения акне у женщин могут также назначаться оральные контрацептивы, однако их применение ограничено широким спектром противопоказаний и необходимостью постоянного контроля гормонального статуса.
Согласно рекомендациям европейских экспертов, вопрос назначения ретиноидов как средств патогенетической терапии с доказанной способностью уменьшать выраженность себореи и гипертрофии сальных желез следует рассматривать только при неэффективности антибиотикотерапии, проведенной стандартными препаратами в адекватных дозировках в течение 3 мес.
В настоящее время золотым стандартом антибактериальной терапии при акне остаются тетрациклины (доксициклин), но все шире начинают применять препараты класса макролидов, в частности природный 16-членный макролид джозамицин (Вильпрафен). К преимуществам джозамицина можно отнести высокую бактериостатическую активность в отношении большинства возбудителей, не чувствительных к другим макролидам вследствие перекрестной внутриклассовой резистентности. Джозамицин рекомендован экспертами ВОЗ как безопасный антибиотик для назначения беременным и детям, он характеризуется хорошим профилем переносимости и отсутствием фототоксичности, в то время как препараты тетрациклинового ряда противопоказаны при беременности, у детей до 12 лет, кроме того, их применение ограничено в период интенсивной инсоляции. Джозамицин эффективно санирует очаг бактериального воспаления при урогенитальных инфекциях, а продление терапии обеспечивает желаемый регресс воспалительного компонента акне, благодаря чему у данной категории пациентов стало возможным проведение антибактериальной терапии без смены препарата.
Клиническая эффективность джозамицина в лечении средней и тяжелой степени акне подтверждена результатами многочисленных исследований. Согласно их совокупному анализу, положительный эффект отмечен в 92% случаев после применения препарата в дозе 500 мг 1 раз сутки в течение 2 мес (в качестве стартовой терапии при тяжелых формах акне рекомендовано назначение джозамицина в суточной дозе 1000 мг на протяжении 20 дней). 95% больных оценили джозамицин как более эффективный препарат по сравнению с назначаемыми ранее. Анализ доказательной базы по применению джозамицина подтверждает высокую эффективность этого антибиотика при целом ряде воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей – пиодермии, фолликулите, акне, фурункулезе, карбункулах, гнойных атеромах, панарициях, флегмонах и абсцессах.

Б.Г. Коган Доктор медицинских наук Борис Григорьевич Коган (Центральная городская клиническая больница, г. Киев) в своем докладе прокомментировал особенности антибиотикотерапии при лечении розацеа.
– Розацеа (розовые угри) – это хроническое рецидивирующее заболевание кожи лица полиэтиологической природы. Оно характеризуется стадийным течением с появлением транзиторной или персистирующей эритемы, телеангиэктазий, папул, пустул и узлов.
Как и при других формах угревой сыпи, для достижения максимального косметического и противорецидивного эффекта больным розацеа назначают местную и системную терапию, включающую антисептические растворы и антибиотики. Из средств наружной терапии, рекомендованных для лечения розацеа, следует выделить эритромицин-цинковый комлекс Зинерит, ввиду его выраженной антимикробной и противовоспалительной активности. Препаратами выбора для системной терапии остаются доксициклин и макролиды.
Преимущества макролидов при лечении розацеа обусловлены их способностью создавать высокие концентрации в пораженных тканях (в 6 раз выше, чем в крови) и в значительной мере подавлять рост практически всех патогенных микроорганизмов, имеющих отношение к развитию угревой сыпи, в частности Propionibacterium аcne. Кроме того, макролиды в адекватной дозе обеспечивают эрадикацию Helicobacter pylori, вызывающую воспаление органов желудочно-кишечного тракта, которое играет немаловажную роль в патогенезе кожных заболеваний.
В последнее время активно обсуждаются и неантибактериальные свойства макролидов. Прямое противовоспалительное действие этих препаратов реализуется через подавление миграции нейтрофилов и продукции бактериями Propionibacterium acne хемотаксического фактора, а также снижение содержания коллагеназы в тканях кожи. Иммуномодулирующее действие макролидов связано с их влиянием на уровень цитокиновой активности тканей кожи.
16-членный макролид джозамицин (Вильпрафен), кроме перечисленных полезных свойств, обладает уникальным для мощного антибиотика профилем безопасности. Он практически не вызывает побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, а также в отличие от других макролидов не связывается с цитохромом Р 450 и НАДФ-цитохром-С-редуктазой – важными звеньями метаболического аппарата печени. Для курсового лечения папуло-пустулезного, пустулезно-узлового и комбинированного вариантов розацеа в сочетании с наружными средствами Вильпрафен рекомендуется применять в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 28-90 дней.

В.В. Рафальский Доктор медицинских наук, профессор Владимир Витальевич Рафальский (Смоленская государственная медицинская академия, Россия) представил виденье проблемы антибиотикотерапии при инфекциях мочеполовой сферы с точки зрения клинического фармаколога.
– В настоящее время очевидна необходимость разграничения способов борьбы с разнообразными по морфологии и патогенным свойствам микроорганизмами, которые принято объединять термином «возбудителители урогенитальных инфекций», тем более, что современные диагностические возможности позволяют достаточно быстро и достоверно дифференцировать этиологию заболевания.
Наиболее распространенными атипичными возбудителями инфекционных заболеваний мочеполовых органов являются хламидии и микоплазмы. Chlamydia trachomatis – облигатный внутриклеточный паразит. Микоплазмы и уреаплазмы, традиционно относящиеся к внутриклеточным возбудителям, на самом деле таковыми не являются, это мембранотропные микроорганизмы, которые не проникают внутрь клетки. Эти различия являются ключевыми при выборе средств эффективной борьбы с указанными возбудителями и влияют на механизмы формирования антибиотикорезистентности.
Единственным способом определения клинической эффективности антибиотиков остается проведение рандомизированных клинических исследований. В отношении хламидийной инфекции к настоящему времени выполнено достаточно много подобных исследований, а сделать выводы высокого уровня доказательности позволяет их метаанализ. Так, при сравнении эффективности доксициклина и азитромицина в метаанализе 2002 года была отмечена равнозначность этих препаратов при хламидийном уретрите. Но при отдельном анализе по мужской и женской субпопуляциях больных оказалось, что у мужчин при этой патологии доксициклин более эффективен. Сегодня доксициклин остается эталонным антибиотиком, с которым сравнивают новые препараты.
Лишь в последние два года начали проводиться клинические исследования, посвященные оптимизации лечения негонококкового уретрита, вызванного Mycoplasma genitalium. При сравнении азитромицина и доксициклина выявлено преимущество макролида, но 84% эффективность азитромицина при однократном приеме нельзя считать высоким показателем. Все зарубежные руководства по лечению ИППП требуют эффективности, превышающей 95%. Увеличение кратности приема азитромицина не является оптимальным выходом, поскольку нивелирует преимущества препарата и ухудшает комплайенс. Поэтому в качестве альтернативы рассматривается применение некоторых фторхинолонов (моксифлоксацина) и джозамицина, который уже продемонстрировал высокую противомикоплазменную активность в исследованиях in vitro.
Еще один важный аспект оптимизации антибиотикотерапии – выбор конкретного препарата из множества представленных на рынке копий как доксициклина, так и макролидов, которые предлагаются в капсулах, таблетках, инъекционных и других формах. Эта дилемма становится порой более актуальной, чем выбор действующего вещества. Следует отметить, что наиболее безопасной формой доксициклина является доксициклина моногидрат в растворимой лекарственной форме Солютаб. Капсулированные препараты в наибольшей мере негативно влияют на слизистую оболочку пищеварительного тракта, кроме того, их проще всего подделать. В этой связи хочется упомянуть особую форму доксициклина – Юнидокс Солютаб производства компании «Астеллас». Уникальная технология формирования растворимых таблеток Солютаб придает новые качества традиционному действующему веществу – доксициклину, вследствие чего этот препарат по клиническим свойствам и профилю безопасности во многом превосходит обычный доксициклин. По этой же технологии созданы амоксициллин, амоксициллина/клавуланат и джозамицин – мощные и безопасные антибиотики для решения актуальных клинических проблем.
Подводя итоги научно-практической сессии, следует отметить возрастание интереса к проблеме оптимизации фармакотерапии акне и урогенитальных инфекций среди дерматовенерологов и косметологов. Фармацевтические производители, в свою очередь, находятся в постоянном поиске новых лекарственных форм, повышающих эффективность и безопасность действующих веществ.

Подготовил Дмитрий Молчанов

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...