Аллергия – междисциплинарная проблема

17 апреля 2007 г. в рамках конгресса «Человек и лекарство» состоялся научно-практический симпозиум, посвященный вопросам оптимизации терапии различных аллергических заболеваний у детей, в частности таких распространенных патологий, как атопический дерматит и аллергический ринит. Этот междисциплинарный симпозиум закономерно вызвал большой интерес у педиатров, оториноларингологов, аллергологов и дерматологов.

Открыла работу симпозиума главный детский оториноларинголог г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета Татьяна Ильинична Гаращенко, которая посвятила свое выступление возрастной эволюции аллергического ринита у детей и его дифференцированной терапии.
– Проблема диагностики и терапии аллергических заболеваний в детском возрасте действительно носит междисциплинарный характер, поскольку у детей с атопией педиатры зачастую наблюдают быстрое развитие так называемого атопического марша – типичной последовательности манифестации симптомов атопического дерматита, аллергического ринита и бронхиальной астмы. Как правило, в курации такого ребенка принимают участие врачи нескольких специальностей – педиатры, аллергологи, дерматологи, детские оториноларингологи и пульмонологи.
Аллергический ринит – широко распространенное в детской популяции аллергическое заболевание, наличие которого значительно снижает качество жизни и, как уже убедительно доказано, существенно повышает риск развития бронхиальной астмы. Типичными симптомами аллергического ринита у детей являются заложенность носа, чихание и ринорея. Кроме того, дети с аллергическим ринитом подвержены развитию сопутствующих инфекционных заболеваний ЛОР-органов. Следует отметить, что наиболее яркое проявление аллергического ринита – отек слизистой оболочки с блокадой полости носа – существенно усложняет терапию пациента, поскольку при этом снижается эффективность большинства базисных топических противоаллергических препаратов. К тому же у детей существуют характерные анатомо-физиологические особенности строения полости носа, которые изначально способствуют затруднению носового дыхания: узость носовых ходов, крупные носовые раковины, чрезвычайно низкое стояние щитовидной пластинки, значительная толщина носовой перегородки и обилие кавернозной ткани в ней, отсутствие кавернозной ткани в области свободных краев нижних носовых раковин. Последнее обстоятельство определяет весьма низкую эффективность применения сосудосуживающих препаратов у детей первых двух лет жизни. Обусловливать затруднение носового дыхания могут и пороки развития структур полости носа, достаточно часто имеющие место у детей, поэтому при наличии блокады полости носа врач обязан исключить эту органическую патологию, проведя эндоскопическое исследование.
К основным факторам, способствующим развитию аллергического ринита у детей, относят обильное развитие лимфоидной ткани ЛОР-органов, которая непосредственно участвует в аллергическом воспалении, высокие уровни иммуноглобулина Е, преобладание Т-клеточного иммунного ответа в первые годы жизни ребенка, низкие уровни секреторного IgА в секретах верхних дыхательных путей, высокую частоту персистенции Candida albicans и внутриклеточных возбудителей на слизистых оболочках дыхательных путей, низкий уровень интерферонообразования, контакт с большим количеством аллергенов, пассивное курение, необоснованно частое применение сосудосуживающих препаратов и др.
Клиническое течение аллергического ринита у детей различных возрастных групп имеет характерные особенности, что определяет необходимость дифференцированного подхода к выбору средств терапии. У детей в возрасте до 2 лет аллергический ринит очень часто сочетается с пищевой аллергией и кожными проявлениями атопии, а в клинической картине преобладает заложенность носа и ринорея. В этом возрасте прежде всего необходимо дифференцировать аллергический ринит с инфекционными ринитами и пороками развития с обязательным проведением эндоскопического исследования и микроскопии носового секрета. У детей в возрасте 3-6 лет, помимо пищевой аллергии, уже имеются проявления ингаляционной и медикаментозной аллергии; клиника характеризуется заложенностью носа, чиханием и ринореей, а также частым развитием аллергических конъюнктивитов. В этой возрастной группе уже возможно проводить кожные пробы, определять уровень IgЕ и исследовать эозинофилию крови и носового секрета. В возрасте от 8 до 14 лет доминируют проявления ингаляционной аллергии, а клиническая картина характеризуется симптомами круглогодичных ринитов с персистирующим течением, поллинозов с интермиттирующим течением и частым наличием полипозных изменений слизистой оболочки.
При анализе рекомендаций программы ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) обращает на себя внимание то, что не все препараты для лечения аллергического ринита имеют достаточную доказательную базу в отношении эффективности и безопасности применения у детей. Так, не доказана целесообразность использования в педиатрической практике интраназальных кромонов, недостаточно изучены возможности применения антагонистов лейкотриенов. В настоящее время огромное значение придается проведению специфической иммунотерапии и тактике максимального снижения частоты оперативных вмешательств, в частности, аденотомии.
Поскольку аллергический ринит у детей очень часто сопровождается аллергическими поражениями кожи и конъюнктивы, развитием бронхиальной астмы, при выборе средств фармакотерапии необходимо ориентироваться на применение препаратов, способных контролировать течение атопического дерматита, которые достаточно эффективны для лечения аллергического конъюнктивита, сезонного и круглогодичного аллергического ринита и даже могут снижать риск развития бронхиальной астмы. Пожалуй, наиболее известным среди таких средств является препарат Зиртек (цетиризин), применение которого по указанным показаниям обосновано с позиций доказательной медицины. В отличие от антигистаминных препаратов І поколения, Зиртек не только может применяться у детей с бронхиальной астмой, но и способен снижать риск развития этого заболевания, не вызывает тахифилаксии и может использоваться длительными непрерывными курсами (до 18 мес), не обладает седативными свойствами и, помимо собственно противоаллергического эффекта, оказывает еще и противовоспалительное действие и выраженный противозудный эффект. Учитывая то, что аллергический ринит у детей очень часто сочетается с воспалительными процессами ЛОР-органов инфекционной природы, в лечении которых применяют противомикробные и противогрибковые препараты, важным преимуществом Зиртека является отсутствие нежелательных лекарственных взаимодействий при их одновременном назначении. Наличие у препарата Зиртек такой формы выпуска, как капли для перорального применения, делает его использование в педиатрической практике особенно удобным.
При выборе схемы медикаментозного лечения аллергического ринита врачу следует учитывать такие факторы, как возраст ребенка, степень тяжести заболевания, планируемая длительность курса терапии. При этом, безусловно, наиболее сложной задачей является фармакотерапия аллергического ринита у ребенка в возрасте до 2 лет. Комплекс терапевтических мероприятий у детей данной возрастной категории включает проведение активной элиминационной терапии, применение очень коротких курсов (3-5 дней) топических противоотечных препаратов (до 2 лет нецелесообразно использовать α₂-адреномиметики, предпочтителен фенилэфрин); возможно местное применение мембраностабилизирующих препаратов. Начиная с 2 лет при среднетяжелом и тяжелом течении аллергического ринита можно назначать короткие курсы топических кортикостероидов (мометазона фуроат). У детей в возрасте от 3 до 6 лет также применяют средства элиминации аллергенов, короткие курсы топических деконгестантов, топические кортикостероиды, но в качестве средств базисной терапии на первый план в данной возрастной группе выходят системные антигистаминные препараты с противовоспалительным и противоотечным эффектом, которые назначают достаточно продолжительными курсами, вплоть до стойкого купирования проявлений блокады полости носа. Детям в возрасте 8-14 лет назначают топические и системные антигистаминные препараты, топические кортикостероиды, деконгестанты (не более 7-10 дней). При этом длительность терапии определяется динамикой клинической и эндоскопической картины у конкретного пациента. Учитывая более активное вовлечение детей в данном возрасте в социальную жизнь и прогнозируемые проблемы с комплайенсом, предпочтительным является применение у них антигистаминных препаратов ІІ поколения, которые действуют быстро и длительно, не вызывают седативного влияния, не имеют аддитивного эффекта с алкоголем и не влияют на массу тела. Такими свойствами обладает Зиртек, который начинает действовать уже через 30 мин после приема, применяется 1 раз в сутки и характеризуется высоким профилем безопасности. Следует отметить, что у детей старших возрастных групп расширяются возможности оперативного лечения при недостаточной эффективности комплексной консервативной терапии; при этом хирургические вмешательства должны быть максимально щадящими и выполняться вне периода обострения аллергического ринита.

О современных подходах к терапии атопического дерматита у детей и роли в ней антигистаминных препаратов рассказал заведующий кафедрой кожных и венерических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, член-корреспондент Российской академии естественных наук, профессор Николай Гаврилович Короткий.
– Атопический дерматит является одной из наиболее распространенных патологий кожи у детей, при этом количество пациентов с этим заболеванием неуклонно растет, особенно в развитых странах. К сожалению, ожидать снижения уровня заболеваемости атопическим дерматитом или хотя бы его стабилизации в обозримом будущем не приходится. Атопический дерматит – это хроническое аллергическое заболевание кожи, чаще всего возникающее в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, которое имеет хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления и характеризуется кожным зудом, обусловленным гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям. Согласно данным медико-генетических популяционных исследований риск развития у ребенка атопического дерматита напрямую зависит от наличия этого заболевания у родителей. Так, если оба родителя здоровы, риск заболеть атопическим дерматитом у ребенка составляет 10-20%, если атопическим дерматитом страдает один из родителей, этот риск возрастает до 50%, если больны оба родителя – до 80%.
В последние годы значительную обеспокоенность клиницистов вызывает увеличение числа пациентов с тяжелыми формами атопического дерматита, у которых стандартные методы терапии, как правило, оказываются недостаточно эффективными. Так, только в Российскую детскую клиническую больницу (г. Москва) ежегодно поступает 600-700 таких пациентов. К сожалению, зачастую переход заболевания в крайне тяжелую форму связан с неправильным выбором тактики стартовой терапии больных или же неправильно установленным диагнозом, что особенно характерно для группы детей в возрасте до 3 мес. Следует помнить, что более чем в 50% случаев атопический дерматит манифестирует уже на первом году жизни, почти в 30% – в возрасте до 5 лет. Начало заболевания в возрасте старше 5 лет отмечается достаточно редко.
На сегодня этиопатогенез атопического дерматита изучен достаточно хорошо. При воздействии на кожу аллергенов и других внешних раздражителей антигенпрезентирующие клетки Лангерганса стимулируют активацию Т-хелперного звена иммунного ответа, который у пациентов с атопическим дерматитом реализуется в основном за счет Т-хелперов 2 типа, что приводит к продукции большого количества цитокинов и других биологически активных веществ, активации В-лимфоцитов, эозинофилов, тучных клеток и макрофагов. В-лимфоциты продуцируют иммуноглобулин Е, тучные клетки высвобождают гистамин и простагландины, вследствие чего и возникают характерные для атопического дерматита клинические признаки аллергического воспалительного поражения кожи.
К сожалению, на сегодня полностью излечить пациента с атопическим дерматитом невозможно, однако в распоряжении клиницистов существует очень широкий спектр лекарственных средств как для системного, так и для местного применения, которые позволяют эффективно контролировать течение этого хронического заболевания. В настоящее время золотым стандартом терапии атопического дерматита является назначение антигистаминных препаратов и топических кортикостероидов. Как показывает клиническая практика и наш собственный опыт, наиболее оптимальным топическим кортикостероидом для лечения атопического дерматита является гидрокортизона-17-бутират, характеризующийся высоким профилем безопасности, минимальным количеством побочных эффектов и высокой клинической эффективностью.
Что же касается антигистаминных препаратов, то сегодня, безусловно, предпочтение следует отдавать средствам ІІ поколения. По сравнению с антигистаминными препаратами І поколения они обеспечивают 100% блокаду Н₁-рецепторов, характеризуются быстрым началом терапевтического действия (в течение первых 30 мин после приема препарата), пролонгированным действием, независимостью степени абсорбции препарата от приема пищи, возможностью приема 1 раз в сутки и гораздо меньшей вероятностью развития побочных эффектов. Так, антигистаминные препараты І поколения проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают седативный эффект, могут вызывать нарушения внимания и координации, возбуждение, дрожь, чувство усталости, нарушение сна, сухость во рту, ощущение онемения слизистой оболочки полости рта, задержку мочи, запоры, кардиоваскулярные расстройства. Кроме того, при применении антигистаминных средств І поколения возникает тахифилаксия, чего не бывает при использовании препаратов ІІ поколения. Исходя из вышеизложенного, очевидно, что применять антигистаминные препараты І поколения для лечения детей с атопическим дерматитом в настоящее время нецелесообразно.
По нашему мнению, оптимальным выбором врача для лечения ребенка с атопическим дерматитом может быть антигистаминный препарат ІІ поколения Зиртек, который полностью соответствует основным требованиям, предъявляемым к современным противоаллергическим средствам. Этот препарат с каждым годом приобретает все большую популярность у врачей и пациентов во всем мире, о чем свидетельствует неуклонно растущий уровень его назначений. Применение Зиртека эффективно как при атопическом дерматите, так и целом ряде других аллергических заболеваний: сезонном и круглогодичном аллергическом рините, сопровождающемся ринореей, зудом и чиханием, аллергическом конъюнктивите, крапивнице (в том числе и хронической идиопатической крапивнице), отеке Квинке.
Помимо собственно антигистаминного действия Зиртека, в последнее время пристальное внимание ученых и клиницистов приковано к недавно установленной противовоспалительной активности этого препарата, изучению механизмов которой посвящено значительное количество научных работ. Полученные данные свидетельствуют о том, что Зиртек обладает способностью ингибировать дегрануляцию тучных клеток и тормозить миграцию эозинофилов. Клинически реализация этих эффектов Зиртека проявляется в быстром купировании острых проявлений аллергических реакций и торможении процесса хронизации заболевания. Важно, что Зиртек направленно воздействует на Н₁-рецепторы и клеточную мембрану, не проникая внутрь клетки, поэтому при длительном применении этого препарата можно не опасаться воздействия на ядро и развития каких-либо мутагенных эффектов. Зиртек обладает высокой эффективностью и предсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, не вступает в какие-либо лекарственные взаимодействия с другими препаратами. Трудно переоценить способность Зиртека при длительном приеме уменьшать потребность в местном применении кортикостероидов у детей с атопическим дерматитом, что было убедительно доказано в масштабном многоцентровом клиническом исследовании ETAC (Early Treatment of Atopic Child) с участием 817 пациентов. В этом исследовании был подтвержден и высокий профиль безопасности препарата Зиртек: при приеме в течение 18 мес ни у одного ребенка по данным электрокардиографии не было зарегистрировано удлинения интервала QT.
Своевременное назначение препарата Зиртек позволяет не только эффективно контролировать симптомы атопического дерматита, но и предупредить развитие печального логического завершения атопического марша у детей – бронхиальной астмы. В настоящее время доказано, что на фоне длительного применения препарата Зиртек у детей с проявлениями атопии удается практически в 2 раза снизить риск развития этого заболевания. Исходя из этого, очевидна целесообразность применения Зиртека с профилактической целью у детей с отягощенным анамнезом. Кроме того, интересные данные получены о положительном влиянии цетиризина у пациентов с уже имеющейся бронхиальной астмой: на фоне включения этого препарата в состав комплексной терапии отмечалось значимое уменьшение симптомов данного заболевания.
Наши собственные исследования и многолетний опыт клинического применения препарата Зиртек также подтверждают его высокую эффективность у детей с атопическим дерматитом: уже в течение первой недели приема у детей с острыми формами заболевания существенно улучшается клиническое состояние, при подострых формах выраженно уменьшается интенсивность кожного зуда. Зиртек очень удобен в применении, а наличие двух лекарственных форм выпуска препарата (таблетки и капли для перорального применения) позволяет оптимизировать терапию у детей различных возрастных групп и облегчает подбор нужной дозы препарата. Детям в возрасте от 2 до 6 лет назначают по 2,5 мг (5 капель) препарата 2 раза в сутки, или 5 мг (10 капель) 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 12 лет – 10 мг/сут (20 капель, или 1 таблетка) однократно, или по 10 капель (1/2 таблетки) утром и вечером; подросткам старше 12 лет – 10 мг/сут (20 капель, или 1 таблетка), желательно на ночь.
В заключение следует подчеркнуть, что применение препарата Зиртек у пациентов с различными аллергическими заболеваниями, в том числе и атопическим дерматитом, имеет солидную доказательную базу, и все доклинические и клинические исследования эффективности и безопасности цетиризина проводились именно с этим оригинальным препаратом. Таким образом, назначая пациенту Зиртек, врач может быть полностью уверен в предсказуемой биодоступности и достижении описанных клинических эффектов этого препарата.

Заведующая кафедрой иммунологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» (Москва), профессор Татьяна Петровна Маркова посвятила свой доклад вопросам профилактики и лечения часто болеющих детей с атопией.
– На сегодня респираторные инфекции вследствие своей очень высокой распространенности остаются социально значимой проблемой как в детском контингенте, так и у взрослых. Уже давно замечено, что люди, страдающие теми или иными аллергическими заболеваниями, чаще, чем здоровые лица, переносят респираторные инфекции. Кроме того, течение респираторных инфекций у пациентов с аллергией имеет определенные особенности. В последние годы очень большое значение придают изучению процессов воспаления при респираторных инфекциях и аллергических заболеваниях. Было показано, что у часто болеющих пациентов с аллергическими заболеваниями всегда присутствует воспаление, которое служит неблагоприятным фоном, на который «накладывается» течение самой респираторной инфекции. В качестве причины более частого развития респираторных инфекций у лиц с аллергическими заболеваниями в настоящее время рассматривают увеличение при атопии экспрессии так называемых молекул адгезии (ICAM), при этом молекулы ICAM-1 служат рецепторами для 90% риновирусов. Кроме того, экспрессия молекул ICAM-1 важна для распространения и синтеза вирусных частиц. В свою очередь, риновирусы способны еще более повышать экспрессию молекул адгезии, способствуя усилению выраженности клинических проявлений аллергических реакций и заболеваний.
В последние годы убедительно доказано, что около 95% респираторных инфекций вызываются многочисленными (более 200) видами вирусов. На сегодня наиболее изучены инфекции, вызываемые вирусами гриппа и парагриппа, аденовирусами, но нельзя забывать и об этиологической роли респираторно-синцитиальных вирусов, вирусов герпеса, которые также могут вызывать гриппоподобный синдром, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр и др. Показано, что инфекция респираторно-синцитиальными вирусами у детей часто провоцирует развитие бронхообструктивного синдрома.
В силу возрастных физиологических особенностей становления иммунной системы (транзиторная гипоиммуноглобулинемия G и А, шифт от Т-хелперов 2 порядка к Т-хелперам 1 порядка, снижение показателей клеточного иммунитета и др.) дети входят в группу риска развития респираторных инфекций. Большое значение в формировании респираторных инфекций у лиц с аллергическими заболеваниями имеет выработка интерферонов. Установлено, что при аллергических реакциях нарушается баланс между выработкой интерферона-α и интерферона-γ в сторону превалирования продукции последнего, вследствие чего развивается неадекватность иммунной защиты.
Таким образом, при респираторных инфекциях у лиц с аллергическими заболеваниями формируется своеобразный порочный круг: с одной стороны, различные инфекционные агенты внедряются в организм, вызывают воспалительный процесс и нарушения местного иммунитета, способствуя повышению проницаемости слизистых оболочек для аллергенов, а с другой – аллергическое воспаление и повреждения эпителия снова создают благоприятную почву для внедрения вирусов и бактерий. Как же можно разомкнуть этот порочный круг? Одним из способов борьбы с респираторными инфекциями, в том числе и у лиц с аллергическими заболеваниями, служит вакцинация, эффективность которой подтверждена веками. Что же касается опасений в отношении безопасности вакцинации, то в этом вопросе принципиальное значение имеют качество и степень очистки вакцины, а не, как еще ошибочно считают некоторые врачи, дополнительное введение еще одного антигена, так как иммунная система человека ежедневно сталкивается с огромным количеством антигенов внешней среды. Однако, к сожалению, на сегодня количество вакцин, которые можно использовать для профилактики респираторных инфекций, невелико. Так, отлично зарекомендовала себя вакцинация против гриппа, особенно у лиц из групп риска. При этом предпочтение отдается субъединичным инактивированным вакцинам, которые характеризуются минимальным риском развития побочных реакций, в частности вакцине Инфлувак, опыт использования которой в мире огромен. Существует и антипневмококковая вакцина, но ее применение, безусловно, не может кардинально повлиять на проблему высокой заболеваемости респираторными инфекциями, поскольку в подавляющем большинстве случаев они все же имеют вирусную этиологию.
Помимо этиопатогенетической терапии респираторных вирусных инфекций, в качестве которой могут рассматриваться препараты интерферона и его индукторы, целесообразно использовать средства неспецифической профилактики, в частности, бактериальные лизаты местного действия. Интересным и перспективным направлением терапии респираторных инфекций может стать применение антигистаминных препаратов, обладающих противовоспалительной активностью. Следует отметить, что несколько десятилетий назад уже предпринимались попытки использования антигистаминных препаратов при острых вирусных инфекциях, которые однако сложно было назвать эффективными. Дело в том, что тогда с этой целью врачи применяли антигистаминные препараты І поколения, которые обладают эффектом «подсушивания» слизистых оболочек за счет М-холинергического эффекта. В настоящее время, когда в распоряжении врачей появились современные антигистаминные препараты ІІ поколения с противовоспалительной активностью, к данному вопросу возвращаются вновь. Одним из препаратов для возможного применения при респираторных инфекциях у лиц с аллергическими заболеваниями является Зиртек, обладающий не только антигистаминным действием, но и выраженным противовоспалительным эффектом. Уменьшая количество молекул адгезии, Зиртек препятствует обострению аллергических заболеваний на фоне инфекции и облегчает их течение. С этих позиций применение Зиртека, который уменьшает выраженность воспаления в слизистых оболочках ЛОР-органов и дыхательных путей, их отечность и ринорею, может быть вполне обоснованным при комплексном лечении острых респираторных инфекций у пациентов с аллергическими заболеваниями.
Адекватная терапия и профилактика респираторных инфекций особенно важна для часто болеющих детей с атопией, у которых имеются определенный преморбидный фон, а также запаздывание и характерные нарушения становления иммунного ответа. И если физиологически формирование основных показателей иммунной системы ребенка завершается в среднем к 5 годам, то на практике педиатры все чаще сталкиваются с запаздыванием ее развития. При этом у детей с запаздыванием развития иммунной системы любые респираторные инфекции, безусловно, характеризуются более тяжелым течением. Кроме того, в популяции часто болеющих детей, у которых острые респираторные заболевания возникают 6 и более раз в год и имеются очаги хронической инфекции, отмечается более высокая распространенность аллергических заболеваний. Так, согласно данным наших собственных исследований, значимое повышение уровня иммуноглобулина Е отмечается почти у 25% часто болеющих детей, положительные результаты кожных проб выявляют у 30%, а клиническая манифестация аллергических заболеваний (поллинозы, аллергический ринит, атопический дерматит, бронхиальная астма и др.) имеет место у 25-30% детей данной группы.
Исходя из этого, использование препарата Зиртек в комплексном лечении пациентов с респираторными инфекциями может быть целесообразно не только в острый период заболевания, но и с целью профилактики, особенно у детей с сезонным аллергическим ринитом и поллинозами. По данным наших исследований профилактическое применение препарата Зиртек у часто болеющих детей с поллинозами за 1,5 мес до начала сезона опыления дает очень обнадеживающие результаты.

Подготовила Елена Барсукова