Пожилой больной с бронхиальной астмой: особенности ингаляционной терапии

В структуре общей заболеваемости бронхиальной астмой (БА) доля лиц пожилого возраста составляет 43,8%. Течение данного заболевания у таких пациентов имеет ряд особенностей.
С возрастом бронхолегочная система претерпевает различные функциональные и морфологические изменения. Именно они определяют особенности клинического течения и трудности диагностики БА, а также влияют на выбор методов лечения и способов доставки лекарственных препаратов.
Лица пожилого возраста являются теми пациентами, у которых диагноз БА долго не устанавливается или, наоборот, устанавливается ошибочно.
Это также связано с особенностями течения БА в пожилом возрасте. Так, у большинства больных с БА этого возраста, как правило, отсутствуют типичные приступы удушья. Заболевание клинически проявляется эпизодами дыхательного дискомфорта, одышкой смешанного характера, постоянным затруднением дыхания с удлиненным выдохом и приступообразным кашлем.

Чрезвычайно редко отмечаются атопические формы заболевания. У пожилых пациентов с БА возрастает роль ваготонии, что является одной из причин преобладания у них отечного механизма нарушения бронхиальной проходимости, хотя и роль бронхоспазма у этой категории больных остается значительной.
Одной из характерных особенностей течения БА у лиц пожилого и старческого возраста является выраженная гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители: резкие запахи, холодный воздух, изменение метеоусловий. Длительное воздействие распыленных в воздухе вредных веществ, табачного дыма приводит к развитию бронхита и эмфиземы, формированию хронической обструктивной болезни легких. Но не следует забывать, что у лиц пожилого возраста хроническая обструктивная болезнь легких может сочетаться с БА.
Пожилые люди особенно подвержены эпизодам свистящих хрипов, одышки и кашля, причиной которых может быть недостаточность левого желудочка. Усиление этих симптомов по ночам и при физической нагрузке может привести к еще большей диагностической путанице, и диагноз БА долго не устанавливается. Вследствие отсутствия адекватного лечения развивается ремоделирование стенки бронхов, более выраженными становятся нарушения бронхиальной проходимости, что обусловливает большую частоту среднетяжелого и тяжелого течения БА у лиц пожилого и старческого возраста.
Однако следует помнить и о том, что у пожилых пациентов трудно не только установить диагноз БА, а и определить степень тяжести заболевания, потому что в этом возрасте (по сравнению с молодыми людьми) снижается острота ощущения симптомов и их тяжести вследствие адаптации к определенному образу жизни. Еще одним осложняющим фактором является трудность выполнения пожилым больным легочных тестов, особенно определения пиковой скорости выдоха.
Одной из важнейших особенностей БА пожилого и старческого возраста служит так называемая полиморбидность, т. е. наличие у большинства пациентов от 4 до 6 заболеваний. Чаше всего это сердечно-сосудистая, урологическая патология, сахарный диабет, остеопороз, заболевания желудочно-кишечного тракта. Все это утяжеляет течение БА и требует коррекции лечебных мероприятий.
Нередко у больных гериатрического профиля при обострении БА быстро развивается декомпенсация сердечной деятельности, что в свою очередь усугубляет нарушение функции внешнего дыхания, поддерживает тяжелое течение заболевания и формирует так называемый синдром взаимного отягощения. Особо следует отметить манифестацию или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ишемической болезни сердца или гипертонической болезни. Указанные особенности течения БА у лиц пожилого и старческого возраста требуют коррекции лечебных мероприятий.
Известно, что кромоны малоэффективны в качестве базисных противовоспалительных средств у больных с БА пожилого и старческого возраста, поэтому преимущество отдается глюкокортикостероидам, их ингаляционному пути введения.
Ингаляционная терапия при обструктивных заболеваниях легких, к которым в первую очередь относится БА, имеет ряд преимуществ. Так, благодаря ингаляционному введению глюкокортикостероидов открывается возможность создания высокой (достаточной) концентрации лекарственного вещества в легких, снижается вероятность его системного действия. Это связано с отсутствием биотрансформации (связывания с белками крови, модификации в печени и др.) лекарственного препарата до начала его действия. При ингаляционном пути введения глюкокортикостероидов существенно снижается общая доза препарата, необходимая для достижения терапевтического эффекта.
Известны следующие способы доставки лекарственных веществ в легкие:
· дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ);
· дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом;
· порошковые ингаляторы;
· небулайзеры.
В Европе ДАИ используют примерно в 80% случаев. На остальные 20% приходится применение порошковых ингаляторов (они обладают наибольшим местным раздражающим действием) и очень малая часть – на небулайзеры.
Необходимо обучение пациента технике выполнения ингаляции, чтобы избежать ошибок при ее проведении и уменьшить вероятность оседания препарата в ротоглотке. При неправильной технике ингаляции большую часть дозы глюкокортикостероида пациент может выдохнуть в окружающую среду или она осядет в ротоглотке, что чревато местным раздражающим эффектом, развитием кандидоза полости рта или побочными системными эффектами вследствие всасывания со слизистой оболочки ротоглотки в кровь.
Неправильная техника ингаляции – частая проблема, обусловливающая плохую доставку лекарства в дыхательные пути, снижающая контроль над болезнью и повышающая частоту пользования ингалятором. Очевидно, эта проблема имеет и экономическую сторону, т. к. при неправильной технике ингаляции повышается частота визитов к врачу и госпитализаций, увеличиваются затраты на лекарственные препараты. Такая ситуация наиболее характерна для больных с БА пожилого возраста.
Для пожилого человека с выраженными нарушениями бронхиальной проходимости, слабостью дыхательной мускулатуры, нередко – дискоординацией движений чрезвычайно важна возможность достижения эффективного воздействия лекарственного вещества при низкой скорости его поступления в дыхательные пути. Это и делает ДАИ наиболее востребованным ингалятором.
Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат не меньше, чем само лекарство. На депозицию лекарственного аэрозоля в легких оказывает влияние, помимо состояния слизистой оболочки (отек, гиперсекреция), скорость поступления аэрозоля в дыхательные пути. Средняя скорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции, наибольшая при использовании порошкового ингалятора. Она составляет 60-90 л/мин. Обычный ДАИ для оказания эффекта требует гораздо меньшей скорости вдоха – 25-30 л/мин.
Вместе с тем более 70% пациентов и практически все больные пожилого возраста не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора и другими сложностями выполнения ингаляции. Этот недостаток устранен созданием ДАИ, который приводится в действие вдохом пациента и не требует его синхронизации с моментом активации ингалятора.
Дозированный аэрозольный ингалятор, активируемый вдохом, получил название ДАИ Легкое Дыхание. Он срабатывает на вдох больного даже при самых низких показателях скорости вдоха – 10-25 л/мин и отличается очень простой техникой применения. Этим ингалятором очень легко пользоваться: надо открыть крышку, сделать вдох и закрыть крышку ингалятора.
ДАИ Легкое Дыхание позволяет решить проблему дискоординации вдоха и активации ингалятора, значительно улучшая доставку препарата в дистальные отделы дыхательных путей. Чрезвычайно важна возможность применения этого ингалятора у тех категорий больных, которые особенно часто испытывают трудности при ингаляции – это пациенты пожилого возраста и дети.
Выброс дозы аэрозоля из ДАИ Легкое Дыхание происходит автоматически при вдохе пациента. Специальное устройство обеспечивает срабатывание ингалятора через 0,2 с после начала вдоха, т. е. в период, составляющий всего 9% от общей продолжительности вдоха (Н.А. Вознесенский, 2005).
ДАИ Легкое Дыхание – это бесфреоновые препараты сальбутамола (Саламол-Эко Легкое Дыхание) и беклометазона дипропионата (Беклазон-Эко Легкое Дыхание).
Беклазон-Эко Легкое Дыхание отличается стабильностью дозирования (100 или 250 мкг в 1 вдохе), содержит 200 доз, производится в бесфреоновой форме, отличается простотой техники ингаляции и хорошей воспроизводимостью ее выполнения.
J. Lenney и соавт. (2000) провели исследование у 100 пациентов с БА, которым были даны инструкции по использованию и технике выполнения семи различных ингаляционных устройств, и предложили выбрать наиболее предпочтительные. 91% пациентов отдали предпочтение и показали хорошую технику применения при использовании ингаляционных устройств, активируемых вдохом – Легкое Дыхание и Аутохалер.
Эффективность лечения БА зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу-мишени (в данном случае – дистальные бронхи), т. е. способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство.
M. Aubier и соавт. (2001) показали, что назначение ультрамелкодисперсного беклометазона 800 мкг/сут (Беклазон-Эко Легкое Дыхание) столь же эффективно и безопасно, как назначение флутиказона в суточной дозе 1000 мкг/сут. Авторы делают вывод о том, что ультрамелкодисперсный бесфреоновый аэрозольный ингалятор Беклазон-Эко Легкое Дыхание обеспечивает эффективное и экономически выгодное лечение.
При проведении исследования по сравнению применения Беклазона-Эко Легкое Дыхание и флутиказона дипропионата у пациентов с БА среднетяжелого и тяжелого течения нами (2004) было установлено, что пожилые больные (в возрасте старше 60 лет), получавшие ранее флутиказона дипропионат, отдают предпочтение применению Беклазона-Эко Легкое Дыхание в качестве базисной терапии, аргументируя это более удобной формой доставки препарата.
Таким образом, активируемый вдохом ДАИ Легкое Дыхание обладает важным преимуществом – простой и удобной техникой ингаляции и надежной доставкой лекарства в дыхательные пути. Поэтому ингаляторы Легкое Дыхание являются более предпочтительными, чем простые ДАИ, для всех пациентов и в первую очередь – для пожилых больных и детей.