Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов группы риска

27.03.2015

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее распространенной патологией в нашей стране. В настоящее время эти болезни – основная причина заболеваемости и смертности среди лиц пожилого и старческого возраста и стойкой утраты трудоспособности у работоспособного населения. Это обусловливает повышенное внимание со стороны терапевтов и кардиологов к решению вопросов лечения и профилактики сердечно-сосудистой патологии.
В рамках научно-практической конференции, которая проходила 28 марта в г. Харькове на базе Института терапии им. Л.Т. Малой, «Ежегодные терапевтические чтения: роль медицинской науки в решении проблем внутренних болезней» был проведен круглый стол с участием ведущих специалистов в области кардиологии, посвященный профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Г.В. ДзякО значении статинов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией (АГ) участникам конференции рассказал ректор Днепропетровской государственной медицинской академии, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Георгий Викторович Дзяк.
– Основой успешной профилактики сердечно-сосудистых осложнений является своевременное выявление факторов риска их развития. Чем раньше мы определяем факторы риска, тем успешнее будет наше влияние с целью их коррекции.
Одним из наиболее значимых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений является АГ. У пациентов с АГ значительно возрастает риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), инсультов, заболеваний периферических артерий и сердечной недостаточности.
При ведении больного с АГ в условиях поликлиники и стационара обязательным является определение у него факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений с внесением полученных данных в амбулаторную карту или историю болезни. Важно не только определить факторы риска у больного с АГ, но и на основании этих данных рассчитать прогноз фатальных сосудистых осложнений на ближайшие 10 лет, что позволит более эффективно проводить профилактику данных событий у пациента. Как правило, у большинства больных имеется сочетание нескольких факторов риска, наиболее часто это АГ и сахарный диабет (СД) или АГ, СД и атеросклероз, что существенно ухудшает прогноз в плане развития ИБС и фатальных сосудистых событий.
В настоящее время с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений осуществляется комплексное лечение пациентов с АГ с применением немедикаментозных (коррекция образа жизни и т. д.) и медикаментозных (антигипертензивные, гиполипидемические и другие препараты) методов воздействия на все имеющиеся факторы риска. Из антигипертензивных препаратов наиболее часто назначают ингибиторы АПФ (у 47% больных), несколько реже – β-блокаторы и антагонисты кальция.
Основной проблемой современного предупреждения сердечно-сосудистых осложнений у больных с факторами риска является редкое назначение гиполипидемических препаратов, в первую очередь статинов, несмотря на то что в ряде крупных исследований достоверно доказана их эффективность в плане первичной и вторичной профилактики. Так, в исследовании 4S сравнивали эффективность применения симвастатина и плацебо. Установлено, что назначение симвастатина способствовало снижению риска общей смерти у пациентов на 30%, сердечно-сосудистой смерти – на 42%, больших коронарных событий (внезапная коронарная смерть, нефатальный инфаркт миокарда, остановка сердца с последующей успешной реанимацией) – на 34%, проведения реваскуляризации путем аортокоронарного шунтирования или ангиопластики коронарных артерий – на 37%, частоты госпитализации – на 32%. То есть достоверно доказана эффективность назначения симвастатина с целью лечения и профилактики ИБС.
В исследовании HPS при применении симвастатина у больных с высоким риском коронарной смерти (острый инфаркт миокарда в анамнезе, АГ, атеросклероз, высокий уровень холестерина) было выявлено снижение общей смертности на 12%, сердечно-сосудистой смертности – на 17%, смертности от несосудистых причин – на 5%, частоты всех сосудистых событий – на 24%, частоты инсультов – на 25%. Причем эфект симвастатина на снижение частоты сосудистых событий не зависел от уровня холестерина, пола, возраста пациентов и применения других препаратов. Это исследование стало основанием для рекомендации назначения статинов всем больным с риском развития сердечно-сосудистых событий независимо от уровня общего холестерина.
В метаанализе, посвященном изучению эффективности статинов (Lancet, 2005), показано снижение общей смертности на фоне приема статинов на 12%, сердечно-сосудистой смертности – на 17%, частоты развития инфаркта миокарда – на 26%, потребности в проведении хирургической реваскуляризации – на 24%, частоты развития инсультов – на 17%. Таким образом, назначение статинов в клинической практике показано с целью первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

М.И. Лутай Доклад руководителя отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Михаила Илларионовича Лутая был посвящен вопросам профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов группы высокого риска.
– Для выделения группы пациентов высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний применяют различные схемы, таблицы оценки этого риска, которые базируются на разных подходах к определению значимости факторов риска в развитии сердечно-сосудистой патологии.
В первую очередь необходимо выделять группу пациентов с асимптомной патологией, т. е. не имеющих признаков ИБС, но с наличием факторов риска развития атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений. Этим больным требуется проведение первичной профилактики, цель которой – выявление модифицируемых факторов риска и их коррекция.
Для оценки риска развития ИБС используют шкалу оценки риска SCORE, учитывающую такие факторы, как пол, возраст, уровень холестерина и систолического артериального давления, курение. При определении у пациента трех и более факторов он относится к группе лиц с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Следует подчеркнуть, что наличие у человека АГ или СД также является основанием для включения его в группу пациентов высокого риска.
Термин «пациент высокого риска» можно применять не только к здоровым лицам, но и к больным с ИБС. У пациентов с ИБС риск оценивается с помощью инвазивных методов исследования – коронароангиографии. Основными показателями риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС являются количество пораженных сосудов и величина фракции выброса левого желудочка. Известно, что у пациентов с атеросклеротическим поражением трех сосудов выживаемость на фоне медикаментозной терапии составляет 70% – это больные высокого риска. При поражении одного сосуда на фоне терапии выживаемость составляет 90%, т. е. это больные с низким уровнем риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. Дополнительные факторы риска в данном случае не учитываются.
Важным фактором, способствующим развитию кардиоваскулярных заболеваний, является дислипидемия, которая требует обязательной коррекции при проведении как первичной, так и вторичной профилактики. Основными препаратами, которые применяются у пациентов с дислипидемией, являются статины. Наиболее часто для первичной профилактики назначают симвастатин (Вазилип), а при вторичной – аторвастатин (Аторис), эффективность которых достоверно доказана в клинических исследованиях.

В.И. Волков Заведующий отделением атеросклероза и ишемической болезни сердца Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Волков в своем выступлении обратил внимание на роль СД в развитии сердечно-сосудистой патологии.
– СД – один из наиболее важных модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие СД 2 типа у пациента значительно повышает у него риск развития ИБС. У больных с СД 2 типа риск смерти от ИБС в 2-4 раза выше, чем у лиц без СД (M. Jaakso et al., 1997). Возможность коронарной смерти у пациентов с СД 2 типа без инфаркта миокарда в анамнезе аналогична риску коронарной смерти у лиц с инфарктом миокарда в анамнезе без СД (S. Haffner et al.).
Благодаря эффективной терапии в Европе за последние годы у больных с ИБС смертность снизилась на 55%, однако при этом летальность среди пациентов с ИБС на фоне СД снизилась только на 15%. Это объясняется более ранним по сравнению с общей популяцией развитием атеросклероза у больных с СД, более агрессивным его течением, мультифокальным поражением и ранними клиническими проявлениями атеротромбоза.
В патогенезе развития атеросклероза при СД выделяют следующие механизмы:
· метаболические (гипергликемия, свободные жирные кислоты, инсулинорезистентность, диабетическая дислипидемия);
· окислительные (увеличенное образование свободных радикалов и уменьшение антиоксидантной защиты);
· тромботические: повышение концентрации фибриногена, гиперэкспрессия ингибитора активатора плазминогена-1, активация тромбоцитов;
· эндотелиальная дисфункция (нарушение синтеза и биодоступности оксида азота, связанное с гипергликемией, инсулинорезистентностью, оксидативным стрессом);
· воспаление (повышенная экспрессия цитокинов, образование растворимых липопротеинсодержащих иммунных комплексов в избыточном количестве).
Наличием этих механизмов объясняется более агрессивное течение атеросклероза у больных с СД.
Комплексная антиатеросклеротическая терапия у пациентов с СД включает: прием гиполипидемических (статины, фибраты), антигипертензивных (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, β-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики) лекарственных средств, препаратов, влияющих на гипергликемию и инсулинорезистентность, а также на реологические свойства крови.
Важная роль в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений у больных с СД отводится гиполипидемической терапии. В настоящее время всем пациентам с СД показано назначение статинов. Наибольшая доказательная база накоплена по двум препаратам – симвастатину (Вазилип) и аторвастатину (Аторис).
Эффективность применения симвастатина с целью первичной профилактики ИБС у больных с СД доказана в исследовании HPS. В результате приема симвастатина у участников с СД отмечалось снижение риска развития ИБС на 27% по сравнению с плацебо.
В исследованиях HPS, 4S, 4S extended доказана эффективность симвастатина в плане вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД. Так, в исследовании 4S применение симвастатина обусловило снижение риска больших коронарных событий на 55% по сравнению с плацебо.
Способность аторвастатина предупреждать развитие ИБС у больных с СД подтверждена в исследовании ASCOT-LLA, в котором зафиксировано снижение риска развития ИБС на 16%.
Эффективность назначения аторвастатина для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений подтверждена в клиническом испытании TNT, где отмечено снижение на 22% частоты их развития.
Влияние статинов на большие коронарные события у больных с СД изучали в исследовании ASPEN: сравнивали применение аторвастатина в дозе 10 мг/сут и плацебо. В результате зафиксировано достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности под влиянием этого препарата.
При выборе статина с целью назначения пациенту с СД следует учитывать, что Вазилип показан при дислипидемии с умеренным повышением уровня холестерина, нормальным содержанием триглицеридов, а также если ранее статины не применялись. Минимальная длительность курса терапии данным препаратом – 3 месяца. При дислипидемии с высоким уровнем холестерина, повышенной концентрацией триглицеридов, а также при сочетании повышенного уровня триглицеридов, диабетической кардиопатии и метаболического синдрома препаратом выбора у больных с СД является Аторис (В.И. Волков и соавт.).
В перспективе необходимо широкое внедрение в практику наиболее изученных, эффективных и безопасных препаратов группы статинов – аторвастатина (Аторис) и симвастатина (Вазилип) для применения в составе комплексной терапии у больных с ИБС в сочетании с СД и без него, а также для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа.

Подготовила Наталия Овсиенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...