Артериальная гипертензия и дислипидемия

Артериальная гипертензия и дислипидемия наряду с курением являются ведущими факторами риска развития ИБС, которые редко встречаются изолированно ввиду их широкой распространенности и частого сочетания. В большинстве случаев артериальная гипертензия сопряжена с другими факторами риска ИБС. Практически у половины больных с АГ наблюдаются нарушения липидного обмена – гиперхолестеринемия и сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
Частая ассоциация АГ и дислипидемии может быть связана как со случайним сочетанием этих широко распространенных факторов риска, так и с общими для двух патологий метаболическими нарушениями, лежащими в основе их развития.
Имеются сведения о тесной взаимосвязи дислипидемии и инсулинорезистентности, являющихся, наряду с повышением АД, основными проявлениями метаболического синдрома. Полагают, что механизмы инсулинорезистентности задействованы в развитии как дислипидемии, так и АГ. В условиях гиперинсулинемии и снижения чувствительности к инсулину в жировой ткани, особенно висцеральной, происходят усиленный липолиз и увеличение доставки свободных жирных кислот в печень, что ведет к увеличению продукции холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), гипертриглицеридемии и снижению содержания липопротеидов высокой плотности. Частое сочетание АГ и дислипидемии объясняют также непосредственным влиянием гиперхолестеринемии и дислипопротеидемии на тонус периферических сосудов и, следовательно, уровень АД. Существуют веские доказательства роли липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПОНП) в развитии эндотелиальной дисфункции. Окисляясь, ЛПНП участвуют в образовании из моноцитов/макрофагов пенистых клеток, формирующих вместе с липидными включениями ядро атеросклеротической бляшки. При этом высвобождается множество активных субстанций (туморнекротический фактор, интерлейкины, факторы роста и др.), участвующих в процессах миграции и пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, усилении синтеза и распада коллагена. В условиях липидной нагрузки эти процессы приобретают патологический характер, способствуют дисфункции эндотелия, что в итоге приводит к нарушению синтеза NO, увеличению продукции эндотелина-1 и вазоконстрикции.
Таким образом, изложенное выше подтверждает предположение о прямом и опосредованном вовлечении дислипидемии в механизмы повышения АД и развития АГ.

Классификация дислипидемий. Согласно классификации D. Fredrickson, принятой ВОЗ (1970), выделяют пять основных типов гиперлипопротеидемий в зависимости от соотношения разных классов липидов и липопротеинов. Однако эта классификация не лишена недостатков: в ней не учтены липопротеиды высокой плотности, а гиперлипопротеидемиии I, III и V типов встречаются крайне редко. В клинической практике основное значение имеют гиперлипопротеидемии IIа, IIв и IV типов.
Клиническая классификация дислипидемий предусматривает разделение их на первичные и вторичные формы. Первичные дислипидемии, в свою очередь, подразделяют на первичные полигенные, которые могут быть приобретены в процессе жизни (наследственная предрасположенность к нарушению липидного обмена обусловлена совокупностью генов, и сложно выделить какую-то специфическую аномалию в хромосомах) и первичные моногенные (семейные, наследственные), передающиеся по аутосомно-доминантному или рецессивному типу и являющиеся наследственной генетической патологией.
В профилактике атеросклероза и ИБС основной задачей является коррекция полигенных гиперлипопротеидемий, в происхождении которых основную роль играют такие факторы внешней среды как характер питания, сидячий образ жизни, избыточная масса тела.

Диагностика дислипидемий. Для диагностики и оценки клинического значения нарушений липидного обмена рекомендуют следующий алгоритм:
• Констатация повышенного уровня липидов (общего холестерина, триглицеридов) в плазме крови.
• Определение типа дислипидемии (по D. Fredrickson, 1970).
• Дифференциальная диагностика и клиническая оценка дислипидемии (первичная, вторичная, приобретенная, семейная).
• В случае необходимости и при возможности – проведение дополнительных исследований (определение уровня аполипопротеидов, их изоферментов, подклассов липопротеидов).
• Оценка суммарного риска дислипидемии относительно развития атеросклероза или его осложнений с учетом основного заболевания (ИБС, АГ, сахарный диабет) и наличия других факторов риска, т. е. определение категорий риска.
• Определение целевых уровней холестерина и триглицеридов, которых необходимо достичь при терапии.

Факторы, влияющие на развитиедислипидемии у больных с АГ
Генетические факторы в развитии дислипидемии наиболее существенны. В ряде случаев выявляют сочетание генетических нарушений, проявляющихся гипертензией и дислипидемией, – феномен, получивший название семейной дислипидемической гипертензии. Реализация наследственной предрасположенности к нарушениям липидного обмена опосредуется мутациями в генах, отвечающих за синтез аполипопротеинов, ключевых ферментов обмена липидов или белков-рецепторов на клетках. Дефект одного гена может частично или полностью компенсироваться за счет регуляторных механизмов, однако при неблагоприятных условиях (под влиянием факторов внешней среды или при наличии множественных мутаций) могут наблюдаться атерогенные нарушения липидного обмена.
Образ жизни. Диета, физические упражнения, курение, избыточная масса тела прямо или опосредованно (через механизмы инсулинорезистентности) влияют на метаболизм липидов. И хотя исследования последних лет показали, что нарушения липидного обмена генетически детерминированы и определяются преимущественно генотипом, коррекция факторов внешней среды способствует уменьшению выраженности дислипидемии на 10-20%, что снижает риск ИБС на 20-30%.
Психоэмоциональный стресс способствует нарушениям липидного обмена посредством нейроэндокринной стимуляции, в частности вследствие повышения активности симпатической части вегетативной нервной системы.
Лекарственно опосредованные дислипидемии у больных с АГ могут развиваться в результате приема антигипертензивных средств – β-адреноблокаторов и тиазидных диуретиков. Однако терапия данными препаратами не всегда сопровождается метаболическими нарушениями, а их выраженность зависит от дозы препаратов и длительности лечения.

Лечение больных с АГ и дислипидемией
В европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2003) предлагается расчитывать целевые уровни липидов в зависимости от категории общего сердечно-сосудистого риска. Их определяют, используя систему оценки риска SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), в которой учтены такие факторы риска: возраст, пол, курение, систолическое АД, общий холестерин, отношение общего холестерина к ЛПВП.
Общий сердечно-сосудистый риск может быть вычислен при помощи диаграмм для оценки риска развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет в регионах Европы с высоким риском, к которым относится Украина, и с низким риском.
Согласно системе SCORE риск считают высоким, если вероятность любого фатального сердечно-сосудистого события в ближайший десятилетний период составляет 5% и более. Данная система оценки риска применима к лицам, у которых не выявлено какого-либо атеросклеротического поражения сосудов. Пациентов с имеющимся атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием автоматически относят к категории высокого риска.
Пациенты, относящиеся к категории высокого риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений:
1. Пациенты с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, атеросклерозом периферических сосудов и сосудов головного мозга.
2. «Бессимптомные» пациенты, имеющие:
• многофакторный риск, определяющий 10-летний риск > 5% в настоящее время или по достижении 60 лет;
• значительно повышенный однофакторный риск: общий холестерин > 8 ммоль/л (320 мг/дл), ЛПНП > 6 ммоль/л (240 мг/дл) АД > 180/110 мм рт. ст.;
• сахарный диабет 2 либо 1 типа с микроальбуминурией.
Лица молодого возраста, как правило, имеют низкий риск сердечно-сосудистых осложнений. У них система SCORE позволяет сделать прогноз на определенный возрастной период в пределах 40-65 лет в зависимости от имеющихся на данный момент факторов риска. Однако в действительности с возрастом риск сердечно-сосудистой смерти окажется большим, поскольку с течением времени выраженность факторов риска возрастает. Как правило, у лиц молодого возраста предлагается оценивать этот риск, проецируя сочетание имеющихся факторов риска на возраст 60 лет.
Наряду с классическими факторами риска, новые технологии позволяют определить ряд независимых факторов риска, которые также могут учитываться врачом для оценки прогноза и выбора тактики лечения. Выявление атеросклеротических бляшек или кальцификатов в коронарных артериях с помощью магнитного резонанса, компьютерной томографии или коронарографии, утолщения комплекса интимамедиа при ультрасонографии, гипертрофии левого желудочка при ЭКГ или эхокардиографии также указывает на высокий риск сердечно-сосудистой смерти.

Нелекарственная терапия больных с АГ и дислипидемией должна включать все элементы модификации образа жизни, рекомендуемые пациентам с повышенным АД. Однако наличие сопутствующей дислипидемии у таких больных диктует необходимость следовать более строгим диетологическим принципам.
Согласно европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2003) здоровая диета является неотъемлемой составляющей контроля факторов риска. Правильно подобранная диета способствует нормализации АД, липидного обмена, массы тела, помогает контролировать уровень глюкозы крови и снижает вероятность возникновения тромбоза.

Липидоснижающая терапия. Лечение АГ без влияния на сопутствующие факторы риска не дает желаемого результата в отношении профилактики сердечно-сосудистых осложнений, поэтому ведение больных с АГ и дислипидемией предусматривает обязательную коррекцию как уровня АД, так и нарушений липидного обмена. В качестве антигипертензивной терапии у таких пациентов преимущество имеют препараты с нейтральным (антагонисты кальция и ингибиторы АПФ) или положительным (α₁-адреноблокаторы) влиянием на метаболический профиль.
Начинать лекарственную коррекцию нарушений липидного обмена следует после тщательного анализа вероятности наличия вторичной дислипидемии и исключения (по возможности) причин ее развития.
Лекарственная терапия при дислипидемии предусматривает применение четырех групп липидоснижающих препаратов: секвестрантов желчных кислот (холестирамин, колестипол), никотиновой кислоты, фибратов (гемфиброзил, безофибрат, фенофибрат), ингибиторов ГМГУ-КоА-редуктазы – статинов (ловастатин, симвастатин, флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин). Эти средства оказывают стабилизирующее действие на атеросклеротическую бляшку, улучшают функцию эндотелия, тормозят развитие атеросклероза, отличаясь при этом выраженностью влияния на различные показатели липидного обмена.
Секвестранты желчных кислот представляют собой анионобменные смолы, которые связывают желчные кислоты в просвете кишечника, предотвращая их реабсорбцию и увеличивая экскрецию. Это приводит к стимуляции синтеза желчных кислот из эндогенного холестерина и уменьшению его содержания (преимущественно в составе липопротеидов низкой плотности) в печени. Однако активация контррегуляторных механизмов (вторичная стимуляция печеночного фермента ГМГ-КoA-редуктазы, способствующего повышению синтеза холестерина, и увеличение количества специфических рецепторов на мембранах) при длительном применении этих препаратов приводит к уменьшению их эффективности. Секвестранты желчных кислот не оказывают системного воздействия, но могут вызывать нежелательные побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Их назначают при гиперлипидемии IIа и IIb типов и при кожном зуде вследствие обтурации желчных протоков. Холестирамин применяют по 4-16 г в сутки в 2 приема, колестипол – 5-20 г в 1-2 приема. Во избежание взаимодействия другие препараты следует принимать за 1 ч до или через 4-6 ч после приема секвестрантов желчных кислот.
Никотиновая кислота и ее производные тормозят синтез и высвобождение липопротеидов очень низкой и низкой плотности, повышая содержание липопротеидов высокой плотности. Препараты оказывают положительное действие при всех нарушениях липидного обмена, за исключением хиломикронемии.
Лечение никотиновой кислотой начинают с малой дозы – 125 мг 2 раза в сутки. При хорошей переносимости дозу увеличивают вдвое через каждые 7 дней до суточной дозы 3 г. Ниацин назначают по 250 мг 2-3 раза в сутки, увеличивая суточную дозу через каждую неделю на 250 мг до достижения 1 г. Пролонгированные формы назначают, начиная с малой дозы, постепенно увеличивая ее до 1,5-2 г в сутки.

Продолжение следует.