Неходжкинские лимфомы: современная терапия повышает шансы победить болезнь

27.03.2015

Неходжкинские лимфомы (НЛ) остаются одной из наиболее сложных проблем современной онкологии. Ежегодно уровень заболеваемости повышается на 2-3% и за последние 20 лет увеличился практически вдвое. Для выбора эффективной тактики лечения НЛ необходимо точно определить морфологическую и иммунофенотипическую характеристики опухолевых клеток, что требует применения современных иммунологических и цитогенетических исследований. Это связано с тем, что опухоль может находиться на различных стадиях клеточной дифференцировки, а также обладать морфологической изменчивостью, свойственной всем опухолям лимфоидной ткани. Ведь каждый этап созревания лимфоидных клеток, который сопровождается возникновением или исчезновением соответствующих антигенов и рецепторов, а также молекулярно-биологическими изменениями, может дать начало патологическому клону лимфоцитов.
Однако даже точная диагностика типа опухоли и правильно подобранная терапия далеко не всегда могут гарантировать достижение стойкой и длительной ремиссии. Тем не менее у врачей и больных есть повод для оптимизма: несколько лет назад появились принципиально новые препараты на основе моноклональных антител, применение которых позволяет улучшить прогноз заболевания и увеличить долю пациентов с полным излечением. Об этом шла речь 22-23 февраля на научно-практической конференции, приуроченной к 20-летию гематологического отделения Научного центра радиационной медицины (НЦРМ) АМН Украины «Радиационная гематология: этапы становления, основные достижения и перспективы развития».

Первый доклад был представлен известным российским ученым, заведующим отделением клинической онкологии Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, доктором медицинских наук В.В. Птушкиным, который подробно остановился на современных принципах диагностики и лечения НЛ.

В.В. Птушкин– Неходжкинские лимфомы – гетерогенная группа опухолей лимфоидного ростка кроветворения, включающая как быстро прогрессирующие, так и относительно доброкачественно текущие или индолентные неоплазии. Эти опухоли значительно различаются по своим клеточным источникам (неопухолевым аналогам), морфологии, цитогенетическим нарушениям, чувствительности к химио/радиотерапии и общему прогнозу. Существуют различные классификации лимфом, но в большинстве из них, помимо деления на В и Т (NK) линии, применяется дополнительное подразделение этих опухолей в зависимости от характера клинического течения на индолентные (медленно развивающиеся), а также агрессивные и даже сверхагрессивные. К индолентным, или лимфомам низкой степени злокачественности, относят лимфоцитарную лимфому из мелких клеток/хронический лимфобластный лейкоз (ХЛЛ), лимфоплазмоцитарную лимфому/макроглобулинемию Вальденстрема, спленическую лимфому маргинальной зоны, экстранодальные В-клеточные опухоли маргинальной зоны/МАLТ-лимфомы, фолликулярную лимфому (ФЛ) I и II цитологического типа. К агрессивным лимфомам, или лимфомам высокой степени злокачественности, относят диффузную крупноклеточную лимфому (ДККЛ), фолликулярную лимфому III цитологического типа, мантийноклеточную лимфому (иногда ее относят и к индолентным лимфомам), множественную миелому. К сверхагрессивным относят лимфомы из клеток предшественников, лимфому Беркитта и плазмоклеточный лейкоз. Это разделение, во многом условное, определяется принципиально различными подходами к их начальному лечению.
Больные с индолентными лимфомами на первом этапе могут не получать лечения, и такая тактика «наблюдать и ждать», по некоторым данным, не сокращает продолжительности жизни. Она в первую очередь применяется при медленно прогрессирующих фолликулярных лимфомах, ХЛЛ и других. При появлении симптомов поражения внутренних органов или быстром прогрессировании проводится облучение, моно- или полихимиотерапия, применяются моноклональные антитела, в том числе совместно с цитостатиками, или проводится интенсивная химиотерапия с аутологичной или аллогенной трансплантацией стволовых кроветворных клеток.
Лечение агрессивных лимфом даже на самом раннем этапе развития болезни включает полихимиотерапию с или без радиотерапии. Последние годы для начальной терапии В-клеточных лимфом высокой степени злокачественности стали широко применяться моноклональные антитела в комбинации с цитостатиками.
У больных с рецидивами индолентных лимфом или с резистентностью к начальному лечению сохраняется практически столь же широкий выбор вариантов терапии, что и у первичных больных, за исключением, возможно, варианта «наблюдать и ждать». При позднем (более 1 года) небольшом по объему рецидиве можно применять радиотерапию, провести монохимиотерапию (хлорамбуцил, циклофосфан) или полихимиотерапию с или без включения антрациклинов (СОР, АСОР), а также использовать сверхвысокие дозы цитостатиков с трансплантацией аутологичных стволовых гемопоэтических клеток. В случае более резистентного характера течения опухоли применяют полихимиотерапию с включением пуриновых аналогов (флударабин) и высокодозную химиотерапию (ВХТ). Менее агрессивные подходы обладают меньшей эффективностью, но также меньшей токсичностью и затратностью.
Их идеология базируется на двух положениях. Первое положение заключается в отсутствии шанса на полную эрадикацию опухоли на этапе распространенной болезни. Второе же базируется на том факте, что больные могут длительное время (годы и даже десятилетия) существовать с лимфомой без принципиального снижения качества жизни. «Неизлечимость» диссеминированных индолентных лимфом во многом определяется механизмом их патогенеза. В частности, 95% больных с фолликулярными лимфомами имеют транслокацию t (14;28). Эта транслокация приводит к увеличению экспрессии гена bcl-2, продукт которого – белок BCL 2 – оказывает антиапоптотическое действие, определяющее устойчивость к цитостатикам. Поэтому, несмотря на возможность достижения длительной ремиссии, в подавляющем большинстве случаев сохраняется минимальная остаточная опухоль, дающая начало рецидивам. Возвраты заболевания, как правило, отличаются более «злым» характером течения, так как берут начало из клеток лимфомы, максимально устойчивых к химиопрепаратам.
Проведение сверхвысокодозной химиотерапии с аутотрансплантацией стволовых кроветворных клеток, несмотря на значимо более высокую безрецидивную выживаемость, также сопровождается значительным числом возвратов заболевания, и кривая выживаемости не выходит на плато даже через 10 лет. Проведение аллогенной трансплантации, когда к противоопухолевому цитостатическому воздействию добавляется противоопухолевое иммунологическое воздействие (реакция трансплантат против лимфомы), позволяет у 30-40% больных достичь длительной безрецидивной выживаемости. Иммунная система донора способна эффективно разрушать опухолевые клетки, в том числе химиорезистентные. В то же время этот подход является высокотоксичным, затратным и не применимым к большинству больных (отсутствие совместимого донора, пожилой возраст).
В развитии альтернативных донорской трансплантации куративных подходов за последние годы достигнут значительный прогресс. В первую очередь он связан с разработкой моноклональных антител к антигенам В-линейных (анти-CD19, 20, 22) и Т-линейных лимфом (анти-CD3, 52), в том числе конъюгированных с радиоизотопами или токсинами; она позволила получить новый класс препаратов, способных преодолеть лекарственную устойчивость к цитостатикам.
Наиболее исследованным и применяемым из этой группы препаратов является ритуксимаб (Мабтера), представляющий собой гуманизированные (включающие фрагменты человеческих) и мышиные моноклональные антитела к антигену CD20. Этот антиген содержится на мембране всех В-клеток, за исключением самых ранних (пре-В) и самых зрелых (плазматические клетки). Гуманизация антител значительно снижает их иммунногенность, что повышает эффективность и позволяет проводить терапию многократно, не опасаясь выработки нейтрализующих антител.
Соединение ритуксимаба с антигеном на клеточной стенке В-клеток сопровождается, во-первых, активацией комплемента с последующим комплементзависимым лизисом, во вторых, присоединением Fс-рецептора NK клеток к Fc-домену антитела с высвобождением перфоринов, также вызывающих лизис В-клеток и, в-третьих, прямой стимуляцией апоптоза. Препарат практически не имеет гематологической токсичности и, за исключением реакций гиперчувствительности при введении, переносится достаточно хорошо. Это позволяет назначать его многократно, без существенной токсичности и ухудшения качества жизни. Первые же исследования по монотерапии Мабтерой при индолентных лимфомах показали эффективность препарата у первичных больных и, что особенно важно, значимый эффект был достигнут у больных с рецидивами и резистентными формами заболевания. Наибольшая эффективность достигнута у больных с ФЛ (60%). Средняя продолжительность ответа составила 11 месяцев. Определение гиперэкспрессии bcl-2 в лимфоидных клетках методом полимеразной цепной реакции (суррогатный маркер минимальной остаточной болезни) показало полное исчезновение этого признака в лимфоидных клетках через год после терапии из костного мозга у 50% и из периферической крови – у 80% исследованных пациентов. У больных с молекулярной ремиссией (отсутствие гиперэкспрессии с bcl-2) длительность эффекта была практически в 2 раза больше, чем у больных в ремиссии, но сохраняющих гиперэкспрессию с bcl-2 хотя бы в части лимфоидных клеток. Увеличение числа инфузий Мабтеры до 8 и поддерживающая терапия Мабтерой в ремисии позволили значительно увеличить как число клинических полных ремиссий (с 5-9% до 15-18%), так и их продолжительность.
Больные, рецидивировавшие после начально успешного применения Мабтеры, сохраняли чувствительность к препарату и при повторном, и при третьем введении без существенного нарастания токсичности. Эффективность повторного введения была значимо выше, чем первого: общая эффективность составила 93% при 42% полных ремиссий и более длительной безрецидивной выживаемости.
Многие цитостатики способны усиливать эффект Мабтеры. Так, флударабин приводит к понижающей регуляции ингибиторов комплемента и таким образом усиливает комплементзависимый лизис опухолевых клеток, вызываемый Мабтерой. Мабтера, в свою очередь, повышает чувствительность лимфомных клеток ко многим цитостатикам (доксорубицин, идарубицин, этопозид, цисплатин) и глюкокортикоидам (дексаметазон). Совместное (конкурентное) назначение цитостатиков и Мабтеры приводит к индукции полной ремиссии значительно чаще, чем их последовательное назначение.
В нескольких исследованиях добавление Мабтеры к режимам СОР (CVP) и АСОР (СНОР) в первой линии химиотерапии пациентов с фолликулярными лимфомами значимо увеличивало безрецидивную (медиана 34 месяца против 15 месяцев, р=0,0001) и общую выживаемость (4-летняя общая выживаемость 90% против 81%, р=0,039). В большей степени различие между группами отмечались у пациентов, дополнительно получающих Мабтеру в виде поддерживающего лечения в течение 1-2 лет. Эти результаты привели к тому, что курсы химиотерапии с Мабтерой R-CVP, R-CHOP с поддерживающей терапией Мабтерой стали стандартом лечения распространенных фолликулярных лимфом.
Комбинация флудрабина, митоксантрона и циклофосфамида (FCM) является эффективным режимом химиотерапии у больных с рефрактерным/рецидивирующим течением индолентных лимфом. В контролируемом рандомизированном исследовании по изучению лимфом, включившем 147 больных (54% с фолликулярной лимфомой и 34% – с мантийноклеточной), было осуществлено назначение химиотерапи по схеме FCM с или без совместного назначения Мабтеры. Частота полных ремиссий (33 и 13%) и общая частота ремиссий (79 и 58%) были значимо выше в группе больных, получавших Мабтеру. Гематологическая и негематологическая токсичность были практически одинаковы у обоих режимов. По мнению немецких экспертов, режим химиотерапии по схеме FCM с добавлением Мабтеры может считаться стандартом лечения для больных с фолликулярной или мантийноклеточной лимфомой, у которых имели место рецидивы или резистентность к режимам химиотерапии типа СНОР. Аналогичное по схеме химиотерапии исследование было проведено у больных с рецидивами мантийноклеточной лимфомы. Добавление Мабтеры значительно увеличило частоту полных ремиссий (33 против 0%) и общую долю больных с полной или частичной ремиссией (62 против 43%). Самое важное, что в этой работе было отмечено увеличение продолжительности жизни больных, получавших Мабтеру. При медиане наблюдения около 2 лет в живых оставались 16 из 24 больных в группе Мабтеры (67%) против 8 из 24 (33%) в группе сравнения, р=0,0042.
Использование ВХТ для лечения рецидивов и резистентных форм индолентных лимфом до последнего времени было одним из приемлемых, но редко используемых вариантов лечения. С одной стороны, ВХТ позволяла достичь наибольшего числа полных ремиссий, в том числе у больных, резистентных к стандартной химиотерапии. С другой стороны, этот метод не приводил к излечению (отсутствие плато на кривой безрецидивной выживаемости), был более дорогостоящим и токсичным. Опубликованные недавно результаты контролируемых исследований при фолликулярных лимфомах свидетельствуют о преимуществе ВХТ над стандартными методами лечения. Достигнуто значимое увеличение не только безрецидивной, но и общей выживаемости.
Использование Мабтеры в режимах ВХТ теоретически может улучшить результаты лечения. Мабтера не увеличивает гемотологическую токсичность, не сокращает количества полученных стволовых клеток и может приводить к эрадикации минимальной остаточной болезни. Начальные исследования свидетельствуют о высокой эффективности такого подхода. Использование Мабтеры с ВХТ в небольшом сравнительном исследовании (Buckstein, 2002) у 49 пациентов с рецидивирующим/ резистентным течением фолликулярной лимфомы оказалось эффективным. В этом исследовании в 3 группах больные, помимо ВХТ, получали либо интерферон как поддержку после трансплантации, либо Мабтеру до и после ВХТ, либо Мабтеру до и Мабтеру с интерфероном после химиотерапии. Частота полных ремиссий через 3 месяца после трансплантации составила 23% для больных, получавших только интерферон, 90% для больных, получавших только Мабтеру, и 70% для больных, получавших интерферон с Мабтерой в консолидации. Десять из 12 больных в группе Мабтеры продолжали сохранять молекулярную ремиссию в течение 2-3 лет. Еще одно аналогичное исследование, проведенное на материале больных с фолликулярной и диффузной крупноклеточной лимфомой, также показало высокую эффективность сочетания Мабтеры с ВХТ.
В аналогичном по схеме терапии исследовании в группе из 28 пациентов с мантийноклеточными лимфомами (Gianni, 2002) полная ремиссия была достигнута у 27 (96%) и молекулярная у 100% (из 20 обследованных) больных. Безрецидивная выживаемость на протяжении трех лет в группе получивших ВХТ с Мабтерой была значительно выше, чем у больных исторического контроля, получавших стандартную химиотерапию типа CHOP (соответственно 80 и 20%).
Небольшое исследование с использованием ВХТ и Мабтеры было проведено у больных с ХЛЛ, не получавших химиотерапию или рецидивировавших не более 1 раза. Проведение 4 курсов химиотерапии флударабином и циклофосфаном, одного курса ESHAP (этопозид, цитарабин, цисплатин и дексаметазон) со сбором стволовых клеток и ВХТ по схеме ВЕАМ позволило добиться полной клинической и молекулярной ремиссии у 7 из 8 больных, закончивших лечение.

Агрессивные лимфомы
Неходжкинские лимфомы высокой и промежуточной степени злокачественности, как правило, высоко чувствительны к химио- и радиотерапии. Режим химиотерапии первой линии СНОР (доксорубицин, циклофосфамид, винкристин и преднизолон), остающийся стандартом лечения в этой группе больных, позволяет достичь 40-60% полных ремиссий. В то же время у 25-35% пациентов отмечаются рецидивы после начального успеха. Таким образом, больше половины больных с агрессивными неходжкинскими лимфомами либо не отвечают на начальную химиотерапию, либо рецидивируют.
За последние 5 лет в лечении лимфом произошли значительные изменения. Режим химиотерапии СНОР перестал быть стандартом первой линии лечения у большинства больных с лимфомами высокой и промежуточной степени злокачественности. Германская группа по изучению лимфом (DSHNHL) провела исследование, направленное на «модернизацию» классического режима СНОР. В это исследование было включено 1399 больных с НЛ, которые были разделены на 4 группы. В первой группе назначался стандартный режим СНОР каждые 3 недели, во второй этот режим использовался каждые 2 недели, в третьей каждые 3 недели применялся режим СНОР с этопозидом (СНОЕР) и в четвертой режим СНОЕР применялся каждые 2 недели. Двухнедельные интервалы поддерживались за счет планового назначения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ). Анализ результатов проводили отдельно в подгруппах старше и младше 60 лет. Использование метода «dose density», когда за счет назначения ГКСФ укорачивались интервалы между стандартными циклами СНОР со стандартных 21 дня до 14 дней, показало увеличение эффективности лечения у больных старше 60 лет. Общая пятилетняя выживаемость составила для стандартного и интенсивного режима соответственно 40,6 и 53,3% (р>0,001). Добавление этопозида к режиму СНОР несколько увеличило общую выживаемость у пациентов моложе 60 лет в сравнении с результатами стандартной химиотерапии (69,2 против 57,6%; р=0,004). В то же время укорочение интервалов между курсами и добавление этопозида значимо увеличили токсичность лечения.
В последние годы для лечения агрессивных В-клеточных лимфом широко стали использоваться моноклональные антитела к антигену CD20 – ритуксимаб (Мабтера). В рандомизированном исследовании LNH-98.5 у пожилых больных с диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой проведение химиотерапии СНОР позволило добиться полной ремиссии у 62% больных, а использование комбинации СНОР + ритуксимаб – у 76% больных. Двухлетняя бессобытийная выживаемость пациентов, получивших комбинацию СНОР + ритуксимаб, была статистически значимо выше, чем у получивших только СНОР (62 и 44% соответственно). При этом миелотоксичность значимо не различалась между группами. Инфекционные осложнения (за исключением герпетических проявлений) также отмечались с равной частотой, составив около 65% в обеих группах. Проведение аналогичного исследования в группе больных моложе 60 лет также подтвердило преимущество комбинирования Мабтеры с режимом СНОР.
Недавно закончено исследование, пытающееся объединить преимущество СНОР14 и R-CHOP. Предварительные результаты свидетельствуют о том, что добавление ритуксимаба к режиму СНОР14 значимо улучшает результаты лечения. Режим R-СНОР14 может стать новым стандартом лечения диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы.
Помимо достижений в лечении агрессивных лимфом, улучшились результаты их диагностики. С появлением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) значительно возросла точность стадирования и оценки эффекта, особенно в случае частичной ремиссии и сохранения остаточной опухоли. Кроме того, достигнуты успехи в изучении профиля экспрессии генов при различных вариантах НЛ, что позволило выявить новые факторы прогноза, не учитываемые международным прогностическим индексом.
Использование ПЭТ-сканирования позволяет выявить больных с высоким риском рецидива лимфомы. В работе Spaepеn был проведен анализ течения заболевания 96 больных с лимфомами высокой и промежуточной степени злокачественности в зависимости от результатов ПЭТ исследования по окончании лечения. Среди 67 больных с негативным результатом 80% длительное время находились в ремиссии, а у 20% наблюдался рецидив, и медиана времени до его развития составляла около 2 лет. Среди 29 больных с позитивным результатом ПЭТ-сканирования рецидив наблюдался в 100% случаев при медиане около 4 месяцев. В некоторых исследованиях показана еще большая прогностическая значимость этого исследования, если оно проводилось на раннем этапе – после первого или второго курса химиотерапии. В то же время сегодня нет данных о том, что ранняя интенсификация химиотерапии в этих случаях может улучшить общий прогноз, и проведение подобных исследований – вопрос будущего.
Одним из факторов, определяющих целесообразность проведения ВХТ в группе больных с лимфомами, является уровень риска по международному прогностическому индексу (IPI). В то же время исследование активности генов с использованием микрочипов позволяют в общей группе диффузных В-клеточных крупноклеточных лимфом выделить подгруппы лимфом из клеток герминального и негерминального центров. По некоторым данным, больные с лимфомами из клеток, прошедших герминальный центр (активированных лимфоцитов), имеет более низкую общую и безрецидивную выживаемость независимо от величины IPI. В одном из исследований были проанализированы результаты ВХТ у 86 больных с рецидивами ДККЛ в зависимости от результатов генетического исследования образцов лимфомы, полученных при рецидиве опухоли. Авторами не было выявлено различий в показателях выживаемости между лимфомами из герминального и не из герминального центра. Продолжаются дополнительные исследования в этом направлении.
В то же время все эти подходы полностью не решили проблемы резистентных случаев и рецидивов агрессивных неходжкинских лимфом, составляющих до 30-50% случаев. Недостаточная эффективность стандартных режимов второй линии заставила исследователей интенсифицировать цитостатическую терапию и, в частности, применять ВХТ с трансплантацией костного мозга. Первые исследования по ВХТ, проводимые в рамках отдельных центров в 1980-1990 гг., свидетельствовали о значительном эффекте этого типа лечения. Мабтера теоретически может применяться на всех этапах ВХТ: совместно с реиндукционной химиотерапией второй линии, в процессе сбора стволовых клеток, перед введением цитостатиков в высокой дозе и в посттрансплантационном периоде. Каждый из этих подходов имеет определенные обоснования.
В нескольких работах изучалась эффективность Мабтеры у больных с диффузной крупноклеточной лимфомой после окончания ВХТ. В исследовании Horwitz 25 больным, большинство из которых (80%) получили ВХТ в связи с рецидивами или первичной резистентностью, было осуществлено 4 введения Мабтеры с недельным интервалом, начиная с 42-го дня после трансплантации. Общая (88%) и безрецидивная (83%) выживаемость 2 года, по мнению авторов, превышает аналогичные показатели исторического контроля данного центра для аналогичной группы больных, составляющие соответственно 62 и 58%.
Назначение Мабтеры некоторыми авторами проводилось как до ВХТ, так и непосредственно перед введением цитостатиков в высоких дозах. Во всех этих исследованиях была подтверждена безопасность назначения Мабтеры. В одном из протоколов Anderson Мабтера вводилась на четырех этапах, включая реиндукционную химиотерапию, сбор стволовых клеток, ВХТ и ранний посттрансплантационный период. Результаты применения этой схемы у 67 пациентов (41 с ДККЛ и 26 с фолликулярной лимфомой III цитологического типа или трансформированной) сравнивались с историческим контролем. При медиане наблюдения в 20 месяцев расчетная 2-летняя общая выживаемость составила 80% для группы ритукcимаба и 53% для группы контроля (р=0,002). Выживаемость без опухоли составила соответственно 67 и 43% (р=0,004).
Наши данные включают результаты наблюдения 22 больных с В-клеточными лимфомами (17 ДККЛ) и крайне неблагоприятным прогнозом (резистентный рецидив, первичная резистентность). Пациенты получали ритуксимаб на этапах индукционной химиотерапии, перед сбором аутологичных стволовых клеток и ВХТ, а также в посттрансплантационном периоде. После окончания терапии проводилось облучение остаточной опухоли или областей исходного массивного опухолевого поражения. Использование ритуксимаба на различных этапах лечения больных с В-клеточными лимфомами привело к статистически значимому улучшению общей выживаемости в сравнении с историческим контролем. В группе больных с В-клеточными опухолями, не получавших Мабтеру, 5-летняя общая выживаемость составила 21%, получавших Мабтеру – 52% (р=0,037). Различие в выживаемости сохранилось и после исключения из анализа больных с индолентными лимфомами (р=0,014). Токсичность лечения была сопоставима в обеих группах.

И.А. КрячокДоктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела гематологии и трансплантологии НЦРМ АМН Украины Ирина Анатольевна Крячок посвятила свой доклад проблеме диагностики и лечения НЛ в Украине.

– К сожалению, в настоящее время проблем у украинской онкогематологии больше, чем достижений. Это относится и к терапии НЛ. В нашей стране отсутствует адекватный учет онкогематологической заболеваемости. Статистические исследования в этом направлении в Украине проводят только в Институте онкологии АМН Украины (г. Киев) и Институте патологии крови и трансфузионной медицины АМН Украины (г. Львов), при этом данные по заболеваемости лимфомами, предоставляемые ими, существенно отличаются. В большинстве областей Украины больные НЛ наблюдаются в онкологических диспансерах, к гематологам они попадают на прием уже в стадии лейкемизации.
Достаточно серьезную проблему представляют вопросы классификации лимфом. Во всем мире онкогематологи используют классификацию ВОЗ 2001 г., тогда как в Украине – классификацию ВОЗ 1988 г., что не может не сказаться на статистических данных. Кроме того, врачи очень часто забывают указывать стадию заболевания.
Своевременная и адекватная диагностика заболевания является непременным условием успешного лечения. Тактика терапии больных НЛ должна основываться на результатах иммуногистохимического исследования, которое в Украине проводят только три лаборатории: лаборатория патологической гистологии Киевской городской онкологической больницы, цитоморфологическая лаборатория Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины (г. Донецк) и диагностический центр Днепропетровской медицинской академии.
За последние 20 лет схемы терапии НЛ существенно изменились. В 80-х – начале 90-х гг. ХХ столетия для лечения этой патологии применялась монотерапия алкилирующими цитостатиками (лейкеран, циклофосфан). С 1990 по 1997 г. для этой цели использовались пуриновые аналоги в режиме полихимиотерапии (СНОР, СНОЕР и др.). С 1997 г. для лечения НЛ в практику была введена высокодозовая полихимиотерапия и трансплантация костного мозга, а 2002 г. можно считать началом новой эры в терапии этих заболеваний – эры моноклональных антител.
В Украине препараты моноклональных антител, в частности ритуксимаб (Мабтера), применяются с 2004 г. В этом году врачи уже 12 областных центров Украины имели возможность на практике оценить высокую эффективность этого препарата. К сожалению, в Украине пациентов, получающих Мабтеру, очень мало – немногим более 50 человек за 3 года. Для сравнения: в Польше ритуксимаб ежегодно получают 700 пациентов (из 39 млн жителей), в Эстонии – 90 больных в год (из 1 млн населения), в России – более 2 тыс. человек ежегодно (при численности населения 140 млн человек).
Хотелось бы представить результаты, полученные в украинских клиниках в ходе лечения 44 пациентов с НЛ II-IV стадий с помощью Мабтеры. В исследование были включены 17 женщин и 27 мужчин; лиц до 30 лет – 4%, 30-50 лет – 26%, старше 50 лет – 70%. Половина больных получала ритуксимаб в дозе 700 мг в одно введение, 14% – 500 мг (что ниже минимальной рекомендуемой дозы), 26% – 600 мг и 10% – 900 мг. Рекомендуемые 5-6 введений препарата получили 23% пациентов, 3-4 введения – 42%, только 1-2 введения – 35%. Состояние ремиссии было достигнуто у 67% больных, у 10% отмечались рецидивы, у 7% – прогрессирование заболевания, 16% за период наблюдения умерли.
В заключение отметим, что для результативной терапии НЛ в Украине необходимо:
– внедрение стандартов диагностики лимфом в общеклиническую практику;
– координация деятельности всех специалистов (гистолог, гематолог, онколог, врач функциональной диагностики);
– создание центра лимфопролиферативных заболеваний;
– создание национальной программы лечения лимфопролиферативных заболеваний;
– финансирование этой программы;
– акцентирование на роли гематолога в терапии лимфом;
– создание и усовершенствование диагностических лабораторий;
– создание региональных референтных лабораторий.
Для адекватной терапии НЛ Мабтерой необходимо:
– обязательное выполнение иммуногистохимического исследования перед началом лечения;
– назначение рекомендуемых расчетных доз – 375 мг/м2;
– соблюдение режима применения Мабтеры – минимум 4-6 введений;
– проведение терапии НЛ на ранних стадиях;
– внедрение в практику поддерживающей терапии.

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...