VII Зимняя школа врачей-интернистов: разумное сочетание знаний и отдыха
Зимняя школа врачей-интернистов, уже имеющая свою историю, в седьмой раз собрала врачей разных специальностей с 15 по 18 февраля в с. Гута Ивано-Франковской области. На этот раз Школа, темой которой стали «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов», была посвящена 165-летию Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца. Традиционно ее организаторами выступили Украинская ассоциация врачей-интернистов во главе с членом-корреспондентом АМН Украины, профессором В.З. Нетяженко и известная венгерская фармацевтическая компания «Рихтер Гедеон».
Не будучи участником последних трех Школ, я в полной мере смогла оценить размах нынешнего мероприятия. Семнадцать спикеров, среди которых академик АМН Украины Г.В. Дзяк, член-корреспондент В.З. Нетяженко, профессора О.Я. Бабак, Ф.С. Глумчер, И.Г. Березняков, Н.Н. Середюк, В.В. Поворознюк, В.А. Олейник, О.Г. Морозова, В.И. Медвидь, В.К. Тащук, И.Н. Скрипник, Л.В. Глушко, И.А. Дудар, Н.И. Швед, Р.И. Яцишин, кандидаты медицинских наук Н.К. Мурашко, представили интересные доклады, привлекшие внимание и вызвавшие активное обсуждение у присутствующей аудитории. А в свободное от занятий время все имели возможность полюбоваться красотами Карпат, посетить знаменитый горнолыжный курорт Буковель и, кто на лыжах, а кто пешком, покорить его горные вершины. В этом, собственно, и заключается почерк Зимней школы врачей-интернистов: разумное сочетание занятий и отдыха у врачей вызывает только положительные эмоции и желание еще и еще раз оказаться в числе участников.
Практически невозможно поднять на-гора все темы, что звучали на заседаниях Школы. В настоящем обзоре мы запланировали лишь кратко коснуться вопросов заболеваний сердечно-сосудистой системы и ассоциированных с ними патологий.
В последующем планируем публикации, посвященные проблемам неврологии, гастроэнтерологии, эндокринологии. Кроме того, на протяжении нескольких дней работы Школы поднимались многочисленные вопросы нефрологии, остеологии, пульмонологии, антибиотикотерапии и т. д. Итак, первое слово кардиологам и терапевтам.
Один из первых докладов академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Георгий Викторович Дзяк (Днепропетровская государственная медицинская академия) посвятил стандартам лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) в Украине, Европе и США.Он отметил, что среди путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсации сложного клинического синдрома, каким является ХСН, следует выделить такие общепринятые направления, как диета, режим физической активности, психологическую реабилитацию, организацию врачебного контроля, школ для больных с ХСН, медикаментозную терапию, хирургические, механические и электрофизиологические методы лечения.
Рассматривая медикаментозную терапию с точки зрения доказательной медицины, академик Г.В. Дзяк остановился на необходимых дозах и кратности применения диуретиков при ХСН, рекомендуемых дозах ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), эффективности и безопасности антагонистов рецепторов антгиотензина II (АРА II), влиянии на риск внезапной сердечной смерти антагонистов альдостерона, доказательной базе для применения бета-адреноблокаторов. Среди последних для лечения ХСН рекомендованы:
• бисопролол;
• метопролол (форма с замедленным высвобождением препарата);
• карведилол;
• небиволол.
Говоря о ближайшем будущем использования бета-адреноблокаторов, докладчик подчеркнул, что важное место будет иметь свободный выбор врачом начальной терапии ХСН – это назначение бета-адреноблокатора или ингибитора АПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл) в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Согласно рекомендациям 2005 года по применению сердечных гликозидов в терапии ХСН дигоксин рекомендуется использовать для улучшения клинического статуса больных с ХСН, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), в комбинации с диуретиком, ингибитором АПФ и бета-адреноблокатором. Также препарат рекомендуется назначать пациентам с тахисистолической формой фибрилляции предсердий (при этом следует помнить, что у таких больных бета-адреноблокаторы могут лучше контролировать частоту сокращений желудочков во время физической нагрузки).
Академик Г.В. Дзяк остановился и на возможностях более широкого использования имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов, применение которых показано с целью улучшения выживаемости у пациентов, переживших остановку сердца или страдающих устойчивой желудочковой тахикардией, в том числе сочетающейся со сниженной фракцией выброса ЛЖ, а также кардиоресинхронизирующей терапии как метода борьбы с внезапной смертью.
Академик Г.В. Дзяк также коснулся вопросов неотложных состояний при осложнениях хронической сердечной недостаточности, причинами и факторами развития которых могут служить декомпенсация ХСН, острый коронарный синдром (ОКС), гипертензивный криз, остро возникшая аритмия, клапанная регургитация, критический аортальный стеноз. Кроме того, это могут быть острый миокардит, тампонада сердца, расслоение аорты, послеродовая кардиомиопатия, несердечные провоцирующие факторы, септицемия, тиреотоксический криз, анемия.
Первоначальное лечение осложнений сердечной недостаточности включает несколько направлений. Это оксигенотерапия через маску или дыхание с использованием метода постоянного положительного давления (ППД) (целевое рО2 артериальной крови 94-96%); вазодилатация с помощью нитроглицерина или нитропруссида (у пациентов без выраженной артериальной гипотонии); стимуляция диуреза с помощью торасемида, фуросемида или других петлевых диуретиков (внутривенно болюсно, при необходимости инфузия); использование морфина для уменьшения физического и психологического стресса и улучшения параметров гемодинамики; внутривенное введение жидкости (если симптомы связаны с неадекватным давлением заполнения желудочков сердца; в неясных случаях возможно предварительное пробное введение некоторого количества жидкости); устранение других нарушений, способствующих возникновению острой сердечной недостаточности (ОСН) или отягощающих ее течение; катетеризация сердца с последующим инвазивным вмешательством у больных с ОКС и рядом других сердечно-сосудистых заболеваний и назначение ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов и других лекарственных средств для предотвращения повторных эпизодов осложнений СН.
Докладчик подробно остановился на лечебных мероприятиях при возникновении отека легких, целью которых является уменьшение давления в капиллярах легких. Для этого проводят максимально быстрое восстановление кровотока по тромбированной коронарной артерии путем тромболизиса или чрескожных коронарных вмешательств и подают кислород через носовые катетеры или маску (в тяжелых случаях необходима искусственная вентиляция легких).
Тактика лечения аритмий предусматривает следующее: при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса необходима дефибрилляция (желательно бифазная дефибрилляция максимум 200 Дж), при нестабильном состоянии желудочковой тахикардии – кардиоверсия, при стабильном – введение амиодарона или лидокаина для восстановления ритма.
Синусовая тахикардия предполагает использование бета-адреноблокаторов при клинической и гемодинамической переносимости (метопролол 5 мг в/в болюсно медленно, при необходимости повторно). Для замедления атриовентрикулярного (АВ) проведения или кардиоверсии в случае реципрокной тахикардии – аденозин. Также применяются эсмолол – 0,5-1,0 мг/кг на протяжении 1 минуты, далее инфузия 50-300 мкг/кг/мин; лабеталол – 1-2 мг болюсно, далее инфузия 1-2 мг/мин (всего 50-200 мг).
При фибрилляции или трепетании предсердий проводится кардиоверсия (при возможности). Дигоксин 0,125-0,5 мг в/в, бета-блокатор или амиодарон (300 мг/30 мин с последующей инфузией 50-100 мг/ч) могут быть использованы для замедления АВ проводимости. Амиодарон может вызвать медикаментозную кардиоверсию без влияния на гемодинамику ЛЖ. Пациентам также необходимо назначать антикоагулянты.
Брадикардия предполагает введение атропина 0,25-0,5 мг в/в до суммарной дозы 1-2 мг; изопротеренола 1 мг в 100 мл физиологического раствора, максимально до 75 мл/ч (2-12 мкг/мин). Если брадикардия атропинрезистентна, необходимо применение электрокардиостимуляции (ЭКС). Теофиллин может быть использован у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) с атропинрезистентной брадикардией в/в болюсно 0,25-0,5 мг/кг с последующей инфузией 0,2-0,4 мг/кг/ч.
Академик Г.В. Дзяк также остановился на показаниях к хирургическому лечению. Таковыми являются:
• острая декомпенсация при пороках сердца;
• острая митральная регургитация вследствие ишемического разрыва или дисфункции капиллярной мышцы, разрыва миксоматозной хорды, эндокардита, травмы;
• острая аортальная регургитация вследствие эндокардита, расслоения аорты, закрытой травмы грудной клетки;
• острая декомпенсация хронической кардиомиопатии, сопровождающаяся использованием вспомогательных механических устройств.
Американские и Европейские рекомендации кардиологов по стабильной стенокардии проанализировал доктор медицинских наук, профессор Виктор Корнеевич Тащук (Буковинский государственный медицинский университет).
О том, что стенокардия как следствие развития коронарного атеросклероза является распространенным и ведущим к нетрудоспособности заболеванием, свидетельствуют многочисленные цифры. К примеру в странах Европы от стенокардии страдают от 20 до 40 тысяч людей на 1 млн населения.
Прогноз заболевания может быть благоприятным только при наличии соответствующего медикаментозного контроля, в противном случае велик риск развития инфаркта миокарда и даже смерти. Цель лечения заключается в уменьшении роста атеросклеротической бляшки, ее стабилизации (уменьшение воспаления, сохранение эндотелиальной функции), предупреждении тромбоза при возникновении эндотелиальной дисфункции или разрыве бляшки.
Комментируя направления медикаментозной терапии, которые применяются для лечения больных со стабильной стенокардией, профессор В.К. Тащук сделал акцент на целесообразности использования тех или иных препаратов согласно последним рекомендациям. Так, комбинация аспирина и клопидогреля, которая используется после проведения коронарного стентирования, ОКС или ИМ с ST-элевацией при стабильной стенокардии, не обоснована. Не показаны при данном заболевании антикоагулянты (исключение – отдельные показания, такие как фибрилляция предсердий).
Метаанализ 72 исследований (Fox K. et al. Europ Heart J. 2006), в котором сравнивалось действие антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов, показал сходные результаты этих двух классов препаратов. Ритмоснижающие блокаторы кальциевых каналов (БКК) могут являться альтернативой бета-адреноблокаторам у пациентов после ИМ и без сердечной недостаточности (СН), которые не переносят β-адреноблокаторы. Что касается дигидропиридиновых БКК, то они могут применяться в комбинации с бета-адреноблокаторами, нивелирующими рефлексогенную сердечную симпатическую активацию. При этом сравнительный метаанализ эффектов β-адреноблокаторов и БКК показал, что β-адреноблокаторы более эффективны с точки зрения снижения случаев стенокардии, однако влияние на физическую толерантность и ишемию обоих классов препаратов идентично.
Продолжая тему медикаментозной коррекции, докладчик отметил, что лечение нитратами продолжительного действия снижает частоту и тяжесть приступов стенокардии и может повышать толерантость к физической нагрузке. В свою очередь, препараты, оказывающие влияние на метаболизм, защищают от ишемии путем усиления метаболизма глюкозы.
Резюмировал новые положения, внесенные в Рекомендации по лечению стабильной стенокардии 2006 года, доктор медицинских наук, профессор Роман Иванович Яцишин (Ивано-Франковский государственный медицинский университет).
Итак, список лекарственных средств, оказывающих положительное влияние на прогноз, пополнили и ингибиторы АПФ. Препаратами первого ряда в терапии стабильной стенокардии являются бета-адреноблокаторы. Нитраты продолжительного действия не имеют преимуществ перед бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция. Впервые в качестве альтернативы бета-адреноблокаторам при противопоказаниях или непереносимости рекомендованы ингибиторы f-каналов синусового узла.
Возможности и преимущества комбинированной терапии артериальной гипертензии представил в своем докладе доктор медицинских наук, профессор Игорь Геннадьевич Березняков (Харьковская медицинская академия последипломного образования).
Он акцентировал внимание на том, что комбинация лекарственных средств может быть как терапевтически целесообразной, направленной на усиление терапевтического эффекта (аддитивное действие, синергизм), предупреждение нежелательных реакций, так и нецелесообразной, вызывающей ослабление, потерю или искажение лечебного действия (антагонизм), а также усиление нежелательных реакций.
Начиная с 60-х годов прошлого столетия история комбинированной антигипертензивной терапии прошла несколько этапов:
• I – использование комбинаций, содержащих производные раувольфии и/или другие компоненты в высоких дозах (60-е гг.)
• II – применение комбинации тиазидных/тиазидоподобных диуретиков в высоких или средних дозах с β-адреноблокаторами, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами АПФ (70-80-е гг.)
• III – использование фиксированных комбинаций, содержащих диуретики в низких/средних дозах (гидрохлортиазид 6,25-12,5 мг), либо комбинации без диуретиков β-блокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция (АК), АК + ингибитор АПФ) с середины 90-х гг.
Затрагивая вопрос приверженности больных к лечению, профессор И.Г. Березняков привел интересные цифры. Так, в США 33-69% от числа всех госпитализаций, связанных с медикаментами, обусловлены как раз плохим комплайенсом к лечению, что обходится стране приблизительно в $100 млрд в год.
Он отметил, что каждый из методов повышения приверженности к лечению играет немаловажную роль. В их число входят обучение пациентов, улучшение схемы дозирования медикаментов, увеличение времени работы медицинских учреждений (включая вечернее время) и, следовательно, сокращение сроков ожидания больных в очереди, улучшение взаимодействия между врачами и пациентами.
Среди путей повышения приверженности лечению у больных с артериальной гипертензией (АГ) выделяют в первую очередь:
• переход от авторитарной модели поведения врача по отношению к пациенту к сотрудничеству с ним при обсуждении стратегии и тактики лечения;
• самостоятельное измерение артериального давления (АД) самим пациентом (по возможности);
• упрощение инструкций по приему лекарств;
• уменьшение общего количества ежедневных доз препаратов более значимо, чем сокращение общего количества медикаментов;
• предпочтение «снисходительных» лекарств, чья эффективность в меньшей степени страдает от пропуска или задержки с приемом очередной дозы;
• длительный период полувыведения;
• независимость эффекта от длительности периода полувыведения (например, тиазидные диуретики).
Каковы же преимущества лечения фиксированными комбинациями антигипертензивных средств? Прежде всего, это повышение комплайенса, упрощение подбора дозы, удобство использования препарата; потенцирование антигипертензивного действия каждого из компонентов комбинации; уменьшение побочных эффектов при использовании низких доз комбинируемых препаратов; ослабление побочных эффектов (снижение индуцированных диуретиками метаболических отклонений с помощью ингибиторов АПФ или АРА II, а также выраженности обусловленных дигидропиридиновыми АК периферических отеков при добавлении ингибиторов АПФ). Кроме того, по словам И.Г. Березнякова, к преимуществам комбинаций следует отнести увеличение эффективности вмешательства, большее снижение АД и увеличение числа больных, ответивших на лечение. Что касается более низкой стоимости комбинации по сравнению со стоимостью монотерапии, то эта позиция не всегда является верной.
Об использовании стандартов лечения артериальной гипертензии и сердечной недостаточности в процессе подготовки врачей-интернов рассказал доктор медицинских наук, профессор Любомир Владимирович Глушко (Ивано-Франковский государственный медицинский университет). Он подробно остановился на тактике врача при гипертензивных кризах, выявлении стабильной АГ, лечебной программе АГ I-III степени, на рекомендациях по выбору антигипертензивных средств, в том числе и в особенных клинических ситуациях, а также на тактике лечения пациентов с хронической СН со нарушеной или сохранной функцией левого желудочка.
Тактику ведения пациентов с внезапной кардиальной смертью (ВКС) представил доктор медицинских наук, профессор Нестор Николаевич Середюк (Ивано-Франковский государственный медицинский университет). Акценты в докладе были расставлены на первичной и вторичной профилактике ВКС у больных с разной сердечно-сосудистой патологией: дилатационной кардиомиопатией и хроническим миокардитом, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, при нарушениях проводимости сердца, у больных, которые перенесли ИМ, с/без сердечной недостаточности. По словам профессора Н.Н. Середюка, этой теме всегда уделялось пристальное внимание, ведь среди всех причин смерти 13% составляет именно внезапная смерть, в структуре которой 88% занимает ВКС.
Представив слушателям необходимые профилактические мероприятия, докладчик резюмировал, что среди основных шагов при фибрилляции желудочков или тахикардии является применение кордарона, лидокаина и новокаинамида. Эффективным также считается атропин (в случае возникновения гемодинамически значимых брадиаритмий). Причем если ранее протоколы предусматривали использование атропина каждые 3 минуты по 1 мг внутривенно до общей дозы 0,4 мг/кг, то в настоящее время такой подход не рекомендован. Вводить атропин лучше однократно в дозе 3 мг внутривенно.
Что касается хлорида кальция и бикарбоната натрия, то первый из них не рекомендован в связи с опасностью контрактуры кардиомиоцитов и остановки сердца в систоле. Хлорид кальция может применяться только при передозировке блокаторов кальциевых каналов и при хронической почечной недостаточности с гиперкалиемией. В таких случаях его вводят в дозе 500-1000 мг внутривенно струйно в виде 5-10% раствора, подчеркнул профессор.
В докладе члена-корреспондента АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Василия Захаровича Нетяженко (Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца) поднималась тема применения современных методов интервенционных вмешательств при лечении ишемической болезни сердца (ИБС).
Так, в отношении фибринолитической терапии результаты рандомизированных контролированных исследований показали ее преимущества на догоспитальном этапе, с момента начала развития у пациента дискомфорта в грудной клетке с признаками ишемии. При этом оптимальным временем для введения тромболитика считается 90 минут с момента обращения больного за помощью (время «звонок-иголка») и 30 минут с момента его госпитализации (время «двери-иголка»). В этой связи профессор В.З. Нетяженко остановился на исследованиях ASSENT-3 PLUS и ExTRACT-TIMI 25.
Кроме того, он продемонстрировал Рекомендации по проведенню чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) при ОКС с элевацией сегмента ST, в которых в IA класс доказательств включены два момента: первый – первичная ЧТКА проводится пациентам, поступившим менее чем через 12 часов после начала загрудинной боли или других симптомов и желательно в течение 90 минут после контакта с врачом, и второй – рутинная коронарная ангиография или ЧТКА проводятся через 24 часа после проведения тромболизиса независимо от наличия и/или ишемии миокарда.
Заслуженным вниманием у аудитории привычно пользовались доклады, темы которых носили междисциплинарный характер. Доктор медицинских наук, профессор Украинской медико-стоматологической академии (г. Полтава) Игорь Николаевич Скрипник остановился на особенностях фармакотерапии сочетанной патологии у больных с ИБС и заболеваниями органов пищеварения. Статистика безжалостна: пациенты с язвенной болезнью имеют те или иные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС): нарушения функции ССС, замедление скорости кровотока, изменения фазовой структуры систолы левого желудочка, немую ишемию миокарда и т. д. В свою очередь, у 50% пациентов с болью в грудной клетке имеются внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Профессор И.Н. Скрипник детально проанализировал возможные плюсы и минусы использования разных групп лекарственных средств, применяющихся в кардиологии и гастроэнтерологии. Известно, например, что длительное назначение ингибиторов протонной помпы служит снижению вероятности развития кровотечений из желудочно-кишечного тракта у больных, получающих тромболитическую и дезагрегантную терапию, превенции эрозий и язв у больных с язвенным анамнезом (гастропатии, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)), являются одним из важных звеньев в цепи комплексного лечения острого ИМ после остановки кровотечений. Статины, которые известны как профилактическое средство ИБС в Европе и в мире, используются для профилактики рекалькулеза после экстракорпоральной литотрипсии.
Назначение бета-адреноблокаторов пациентам с ИБС и циррозом печени позволяет уменьшить частоту сердечных сокращений (ЧСС) на 25%, риск кровотечения вследствие варикозного расширения вен пищевода (ВРВП) при портальной гипертензии, способствует снижению эпизодов кровотечения на 44%, смертности от кровотечений на 42% и общей смертности на 24%. Для первичной профилактики кровотечения из ВРВП при циррозе печени используется комбинация бета-адреноблокаторов и нитратов. В свою очередь, у лиц с циррозом печени, а также холестазом противопоказано применение блокаторов рецепторов ангиотензина II первого типа.
Два интересных и познавательных доклада представил доктор медицинских наук, профессор Владимир Исаакович Медведь (Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины).
Тема одного из них звучала следующим образом: «Материнская смертность глазами кардиолога». В период с 2001 по 2005 годы кардиологическая патология в 41 случае послужила причиной материнской смерти в Украине. Чаще всего причинами служили аневризмы крупных артерий, особенностью которых является отсутствие клиники, внезапная смерть, врожденный или посттравматический генез; врожденные пороки сердца, при которых риск материнской смерти наиболее высок при наличии крайне высокой легочной гипертензии, а также неквалифицированного ведения (полипрагмазия или отсутствие лечения); кардиомиопатии, среди которых преобладает перипортальная. Артериальная гипертензия также относится к высокому риску кардиальной смертности у беременных, что требует настойчивого обследования для исключения вторичного характера артериальной гипертензии, строгого соблюдения клинического протокола на основе доказательной медицины и профилактики преэклампсии у пациенток с АГ.
Исходя из вышесказанного, профессор В.И. Медведь сделал выводы о том, что независимо от наличия беременности квалифицированную помощь женщине с кардиологической патологией должен оказывать специалист (кардиолог или/и кардиохирург). В основе повышения качества специализированной помощи кардиологическим больным во время беременности должны лежать национальные стандарты, основанные на доказательной медицине, а снижение материнских потерь от кардиологической патологии возможно только благодаря объединенным усилиям акушерской и кардиологической служб.
В следующем выступлении профессор В.И. Медведь представил клинический протокол на основе доказательной медицины по гипертензивным расстройствам при беременности, акцентировав внимание аудитории на том, что за последние 15 лет кардинально пересмотрены классификация, подходы к профилактике, лечению и тактика ведения гипертензивных нарушений у беременных.
Следует помнить, отметил докладчик, что гипертензию, связанную с беременностью, диагностируют и оценивают по степени тяжести только на основании диастолического артериального давления (ДАД). Для определения объема антигипертензивной терапии в качестве целевого АД также следует учитывать уровень ДАД.
P.S. Хочется отметить, что ни один из докладов не остался без внимания слушателей. Звучали комментарии, обсуждения. Зачастую спикеры высказывали не только общепринятое, но и собственное мнение. Например, на вопрос, почему в докладе профессора И.Г. Березнякова о преимуществах комбинированной антигипертензивной терапии не упомянуты низкодозовые комбинации, прозвучал ответ, что данную тему, которая сейчас широко обсуждается, он считает несколько надуманной. В свою очередь, на вопрос из зала об эффективности назначения ступенчатой терапии профессор Березняков ответил следующее. «Я негативно отношусь к навязываемому подходу ступенчатой терапии, поскольку данная постановка вопроса ущербна по своей природе. Врач назначает больному малые дозы диуретика, они не помогают, пациент приходит вновь, ему назначают средние, затем высокие дозы препарата, но и они не помогают. Далее ему предлагается перейти на препараты другого ряда. Но скажите, как много пациентов, которые согласны посещать врача неоднократно в ожидании достижения результата? Таких нет. Поэтому я считаю, что сначала нужно добиться результата, и здесь комбинированная терапия подходит как нельзя лучше, а после его достижения – переходить на монотерапию».
Не успел спикер ответить на этот вопрос, как уже звучал следующий: почему Европейское общество кардиологов так быстро приняло новую тенденцию лечения АГ, поставив на первый план ингибиторы АПФ и амлодипин? На это профессор И.Г. Березняков ответил: «Данное решение пока не принято. В своем выступлении я указал на эту тенденцию как на новый этап развития антигипертензивной терапии, что связано с выведением на фармацевтический рынок новых комбинаций: бета-адреноблокатора и дигидропиридинового антагониста кальция или антагониста кальция и ингибитора АПФ. В ряде случаев вышеуказанные комбинации действительно имеют преимущества перед традиционными. По крайней мере, сочетание ингибиторов АПФ и антагонистов кальция открывает перед нами новые возможности и перспективы».
Академику Г.В. Дзяку достались два кратких вопроса: почему в лечение СН не включен препарат диакард и как быть с назначением аспирина при лечении хронической СН? Столь же краткими и лаконичными были и ответы: для диакарда не существует клинических исследований, которые бы подтверждали или опровергали его эффективность; аспирин же у пациентов с хронической СН применяется только в случае появления острого коронарного синдрома.
И еще одна важная деталь. На VII Зимней школе врачей-интернистов неоднократно звучали слова признания в адрес тех, кто создавал историю украинской медицины. В частности, это академик Николай Дмитриевич Стражеско, которому был посвящен отдельный доклад, а также его учитель – основатель Киевской терапевтической школы, профессор Василий Парменович Образцов. Напоминаем, что в 1909 году на І съезде российских терапевтов В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско доложили о мировом открытии – признаках прижизненной диагностики тромбоза венечных артерий сердца, четко проиллюстрировав три классических варианта симптоматики этого недуга.
Это и стало поворотным пунктом в истории кардиологии, которую ныне продолжают современники.
Подготовила Эльвира Сабадаш
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ
Як відомо, кальцій бере участь у низці життєво важливих функцій. Хоча більшість досліджень добавок кальцію фокусувалися переважно на стані кісткової тканини та профілактиці остеопорозу, сприятливий вплив цього мінералу є значно ширшим і включає протидію артеріальній гіпертензії (передусім у осіб молодого віку, вагітних та потомства матерів, які приймали достатню кількість кальцію під час вагітності), профілактику колоректальних аденом, зниження вмісту холестерину тощо (Cormick G., Belizan J.M., 2019)....
Після десятиліть, а часом і запеклих суперечок про переваги та недоліки застосування глюкокортикоїдів (ГК) досягнута певна конвергенція. Сучасні рекомендації лікування таких захворювань, як ревматоїдний артрит (РА), ревматична поліміалгія (РПМ) та васкуліт великих судин відображають поточний стан консенсусу терапії ГК. Однак залишаються відкритими питання щодо можливості тривалого лікування дуже низькими дозами ГК у пацієнтів із РА, а також успішності пошуку інноваційних ГК (лігандів ГК-рецепторів) із покращеним співвідношенням користь/ризик....
Серед препаратів, які мають велику доказову базу щодо лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів з алергічним компонентом, особливий інтерес становлять антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР). Ці препарати мають хорошу переносимість у дорослих та дітей, а також, на відміну від інгаляційних кортикостероїдів (ІКС), характеризуються високим комплаєнсом, тому посідають чільне місце в лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією. У лютому відбувся міждисциплінарний конгрес із міжнародною участю «Життя без алергії International» за участю провідних вітчизняних міжнародних експертів. Слово мав президент Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зайков із доповіддю «Місце АЛТР у лікуванні пацієнтів із респіраторною патологією». ...
Розбір клінічного випадку...