Новые рекомендации по лечению и профилактике бронхиальной астмыГлобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA)

Продолжение. Начало в №3.

Раздел 2. Диагноз и классификация

Этиология
До настоящего времени было предпринято немало попыток создания классификации БА в зависимости от наличия определенных сенсибилизирующих агентов. Однако созданию такой классификации препятствует факт наличия пациентов, у которых невозможно идентифицировать фактор внешней среды, являющийся причиной развития БА. Несмотря на это, необходимо прилагать все усилия для выяснения фактора внешней среды, провоцирующего развитие БА, например, в случае профессиональной астмы. Выявление провоцирующего фактора с целью его элиминации должно быть частью начального обследования пациента и лечебного процесса. Выделение пациентов, страдающих аллергической астмой, обычно дает незначительную пользу, ввиду довольно редкого выявления единственного причинного фактора.

Тяжесть астмы
В предыдущем руководстве GINA тяжесть БА оценивалась на основании оценки выраженности симптомов, ограничения проходимости дыхательных путей и вентиляционной функции легких с выделением 4 степеней тяжести заболевания: интермиттирующей, легкого пеpcиcтиpующего течения, пеpcиcтиpующего течения средней тяжести и тяжелого пеpcиcтиpующего течения (табл. 2). Классификация БА по степени тяжести полезна при принятии решений о выборе лечения в ходе первичного осмотра пациента, для оценки тяжести БА по причине основной болезни, а также в зависимости от выраженности ответа на лечение. В то же время БА может сопровождаться тяжелой симптоматикой и бронхообструкцией и при первичном осмотре расцениваться как тяжелая персистирующая, однако при наличии хорошего ответа на лечение классифицироваться как БА пеpcиcтиpующего течения средней тяжести. Кроме того, течение БА не является стабильным у каждого конкретного пациента и может изменяться в течение месяцев или лет.
Исходя из этих соображений, классификация БА в зависимости от степени тяжести (табл. 2), основанная преимущественно на мнениях экспертов, а не на доказательствах, больше рекомендуется для принятия решений в ходе продолжающегося лечения. Однако она может быть полезной и для выделения групп больных БА, не получающих лечение ингаляционными глюкокортикоидами, а также для их отбора с целью включения в исследования по БА. Кроме того, целесообразной и уместной является периодическая оценка состояния пациента и степени контроля БА.

Контроль БА
Степень контроля БА может быть определена различными методами. В целом своевременный контроль позволяет предвидеть течение заболевания и даже снизить необходимость в терапии. Однако в случае отсутствия четких указаний на обострение БА следует постоянно контролировать проявления заболевания. При обследовании пациентов не стоит полагаться только на клинические признаки БА. Необходимо контролировать биохимические маркеры воспаления, а также производить функциональные исследования. Имеются веские доказательства того, что уменьшение воспаления, достигаемое при помощи приема контролирующих средств, позволяет достичь клинического контроля БА, но ввиду высокой стоимости и частого отсутствия в распоряжении практического врача таких диагностических методов, как эндобронхиальная биопсия, исследование мокроты с определением количества эозинофилов и измерением выдыхаемого оксида азота, рекомендуется проводить коррекцию лечения на основании оценки нарушения функции легких. В таблице 3 представлены характеристики контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой БА. Эта рабочая схема основывается на соглашении экспертов и пока не утверждена.
Полный контроль БА вполне вероятен при соответствующем лечении, направленном на достижение и поддержание контроля заболевания в течение длительного периода, с учетом его переносимости, потенциальных побочных эффектов и стоимости препаратов.

Раздел 3. Лечение бронхиальной астмы
Препараты для лечения БА подразделяются на контролирующие и симптоматические средства. Контролирующие препараты, как правило, принимаются ежедневно в течение длительного времени и являются базисными средствами, позволяющими удерживать контроль БА (в основном за счет их противовоспалительного эффекта). К контролирующим средствам относятся ингаляционные глюкокортикоиды, модификаторы лейкотриенов, длительно действующие ингаляционные и оральные β₂-агонисты, теофиллин, кромоны, анти-IgE препараты, системные глюкокортикоиды, пероральные антиаллергические средства и др. Одними из самых эффективных контролирующих средств являются ингаляционные глюкокортикоиды. В то же время симптоматическим средствам отводится роль вспомогательных препаратов, предназначенных для быстрого снятия бронхообструкции и облегчения симптомов. К симптоматическим относят препараты быстродействующих ингаляционных β₂-агонистов, системных глюкокортикоидов, антихолинергических средств, теофиллин, а также короткодействующие оральные β₂-агонисты. Быстродействующие ингаляционные β₂-агонисты являются препаратами выбора для облегчения бронхообструкции и профилактики приступов БА физической нагрузки у взрослых пациентов и у детей. Учащение применения симптоматических средств, особенно в дневное время, свидетельствует об ухудшении степени контроля БА и требует пересмотра плана лечения пациента.
Лечение БА может проводиться с применением средств ингаляционного, перорального или инъекционного путей введения. При этом наибольшими преимуществами обладают препараты, предназначенные для ингаляционного введения (табл. 4), поскольку они создают наивысшую концентрацию действующего вещества именно в дыхательных путях с минимизацией системных побочных эффектов.

Раздел 4. Профилактика бронхиальной астмы
Ведение пациентов с бронхиальной астмой
Компонент 1. Развитие партнерских отношений между врачом и пациентом
Компонент 2. Идентификация и снижение влияний факторов риска
Компонент 3. Оценка, лечение и мониторинг БА

Введение
Цель лечения БА – достижение и поддержание клинического контроля заболевания – может быть достигнута у большинства пациентов, применяющих фармакологические препараты и поддерживающих партнерские отношения с врачом. Каждый пациент в зависимости от уровня контроля БА и проводимого лечения должен получать терапию, соответствующую одной из пяти «ступеней». Процесс лечения представляет собой непрерывный цикл:
• оценка уровня контроля БА;
• лечение до достижения контроля БА;
• мониторинг поддержания контроля.

Оценка степени контроля БА
Каждый пациент должен быть обследован для определения степени необходимой терапии, приверженности к лечению и уровня контроля БА. Упрощенная схема для оценки степени контроля БА на текущей неделе (контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой) представлена в таблице 5. Эта схема рабочая, основывается на мнении экспертов и пока не утверждена. В настоящее время такие различные обобщенные схемы исследования, как Asthma Control Test, Asthma Control Questionnaire, Asthma Therapy Assessment Questionnaire, Asthma Control Scoring System, были разработаны и утверждаются для различных целей, включая использование медицинскими работниками для оценки степени контроля БА у их пациентов, а также для самостоятельной оценки степени контроля заболевания самими пациентами.
Неконтролируемая БА может прогрессировать вплоть до развития осложнений и возникновения необходимости в немедленном назначении интенсивной терапии, направленной на восстановление контроля, описанной в компоненте 4 данного руководства.

Лечение для достижения контроля БА
Выбор фармакологической терапии зависит от уровня контроля БА пациентом и принимаемых им препаратов. Например, если БА не контролируется настоящим лечением, необходимо перейти на ступень выше до достижения контроля над заболеванием. Если контроль удерживается в течение 3 последних месяцев, лечение может быть изменено в сторону перехода на одну ступень ниже, когда для поддержания контроля используются меньшие дозы препаратов. При частично контролируемой БА для достижения удовлетворительного контроля следует рассмотреть переход на более высокую ступень терапии, доступную пациенту (например, повышение дозы или назначение дополнительных препаратов), учитывая при этом ее переносимость и стоимость, а также удовлетворение пациента достижением контроля БА. Схема, представленная в таблице 6, основана на указанных принципах, но вид и последовательность назначения препаратов зависят от конкретной клинической ситуации с поправкой на доступность лечения, а также восприимчивость и/или предпочтения пациента.

Ступенчатая терапия, направленная на достижение контроля БА
По сравнению с рядом лекарственных средств, применяемых для лечения некоторых хронических заболеваний, большинство препаратов, применяемых для лечения больных БА, имеют достаточно высокую терапевтическую эффективность. На каждой ступени лечения используются препараты, которые хотя и отличаются по эффективности, однако вполне взаимозаменяемы в плане достижения контроля БА. На каждой из ступеней – с 1-й по 5-ю – применяются подходы к лечению с нарастающей эффективностью, за исключением 5-й ступени (здесь на выбор препарата часто оказывают влияние его доступность и переносимость). Лечение, отвечающее 2-й ступени, получают большинство пациентов с персистирующими симптомами БА. В случае если при первичной консультации у пациента обнаруживается тяжелая неконтролируемая БА (табл. 5), необходимо перейти к 3-й ступени.
На каждой ступени лечения для быстрого купирования симптомов БА необходимо применять симптоматические средства – короткодействующие и пролонгированные бронходилататоры с быстрым началом действия. Однако частое использование симптоматических средств может также свидетельствовать об утяжелении течения БА и необходимости усиления контролирующей терапии. Таким образом, уменьшение применения или отмена симптоматических средств является важной целью лечения и критерием его эффективности. На сегодня для лечения пациентов на 2-5-й ступенях одобрено достаточное количество контролирующих средств.

Ступень 1. Применение симптоматических средств по требованию
Ступень 1 лечения симптоматическими препаратами по требованию предназначена для пациентов, ранее не получавших терапию, с редкими дневными симптомами (кашель, хрипы, одышка дважды или менее в неделю или, в случае ночных симптомов, еще реже), продолжительность которых более высока по сравнению с контролируемой БА (табл. 5). Между эпизодами пациент не ощущает никаких симптомов заболевания, отсутствуют ночные пробуждения, функция легких остается нормальной. Когда симптомы становятся более частыми и/или тяжелыми, в дополнение к симтоматическим средствам по требованию назначаются контролирующие препараты (В).
Для большинства пациентов, находящихся на 1-й ступени, для симптоматического лечения рекомендуется применение быстродействующих ингаляционных β₂-агонистов (А). Ингаляционные антихолинергические препараты, короткодействующие оральные β₂-агонисты или короткодействующий теофиллин могут рассматриваться как альтернативное лечение, несмотря на то что они имеют более медленное начало действия и больший риск побочных эффектов (А).

Бронхоспазм, обусловленный физической нагрузкой
Физическая активность является важной причиной появления симптомов для большинства больных БА, а для некоторых – основной. Появление бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой, часто свидетельствует о том, что пациент плохо контролирует заболевание. В таком случае необходимо перейти к терапии на ступень выше. Для пациентов, страдающих бронхоспазмом вследствие физической нагрузки, за исключением больных с хорошо контролируемой БА и тех, у кого бронхообструкция, обусловленная физической нагрузкой, является единственным симптомом заболевания, рекомендовано назначение быстродействующих ингаляционных β₂-агонистов (короткого либо продолжительного действия) перед нагрузкой для облегчения симптомов БА. Альтернативой ингаляционным β₂-агонистам являются модификаторы лейкотриенов или кромоны (А). Тренировки и достаточная разминка также снижают количество и тяжесть бронхообструкции, обусловленной физической нагрузкой (В).

Ступень 2. Симптоматическая терапия плюс одно из контролирующих средств
Лечение на ступенях 2-5 включает применение симптоматических препаратов по требованию в комбинации с постоянным использованием контролирующих средств. На 2-й ступени в качестве начальной контролирующей терапии БА для пациентов всех возрастов рекомендуется применение ингаляционных глюкокортикоидов (А). Эквивалентные дозы различных ингаляционных глюкокортикоидов для взрослых, некоторые из которых могут быть применены однократно, приведены в таблице 4.
Альтернативные контролирующие средства – лейкотриеновые модификаторы (А) – показаны пациентам, которые не могут или не желают использовать ингаляционные глюкокортикоиды или имеют выраженные побочные эффекты на фоне их применения, например персистирующую осиплость голоса. Кроме того, лейкотриеновые модификаторы показаны больным БА с сопутствующим аллергическим ринитом (С).
На 2-й ступени в качестве первой линии контролирующей терапии доступны и другие подходы, но они не рекомендуются для рутинного использования (С). Противовоспалительная и контролирующая эффективность теофиллина длительного высвобождения продолжается не более одной недели (В) и часто ассоциируется с различными побочными эффектами – от незначительных до невыносимых. Кромоны (недокромил натрия и натрия кромогликат) имеют сравнительно более низкую эффективность, однако более выгодный профиль переносимости (А).

Ступень 3. Симптоматические средства плюс один или два контролирующих препарата
На 3-й ступени для взрослых больных БА и подростков рекомендуется назначение комбинированной терапии низкими дозами ингаляционных глюкокортикоидов одновременно с ингаляционным β₂-агонистом пролонгированного действия – либо при помощи комбинированного ингалятора, либо раздельно (А). В связи с аддитивным эффектом такой комбинации использования низких доз глюкокортикоидов вполне достаточно, и только в случае если на фоне такой терапии контроль БА не достигается в течение 3-4 месяцев, дозу препарата необходимо повысить (А). Пролонгированный β₂-агонист формотерол, характеризующийся быстрым началом действия при применении отдельно или в комбинации с будесонидом в одном ингаляторе, показал себя более эффективным при обострении БА по сравнению с β₂-агонистами короткого действия. Вместе с тем использование его в качестве монотерапии как симптоматического препарата абсолютно себя не оправдало, поэтому сегодня формотерол используется исключительно в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами.
Комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, может использоваться как для неотложного лечения, так и поддерживающей терапии. Такой подход в лечении БА приводит к уменьшению обострений и улучшает контроль заболевания у взрослых и подростков на фоне применения относительно более низких доз (А). Для определения эффективности лечения этими препаратами в комбинации с другими контролирующими и симптоматическими средствами необходимы дальнейшие исследования.
Другим подходом, рекомендованным как для взрослых, так и детей, является применение средних доз ингаляционных глюкокортикоидов (А). Для пациентов любого возраста рекомендовано введение средних или высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов при помощи специальных устройств – спейсеров, четко дозирующих действующее вещество при нажатии и улучшающих его доставку в дыхательные пути, благодаря чему уменьшаются орофарингеальные побочные эффекты и степень системной абсорбции препарата (А).
Кроме того, на 3-й ступени может проводиться комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и модификаторами лейкотриенов (А) или альтернативное лечение теофиллином длительного высвобождения в низких дозах (В).

Ступень 4. Симптоматические средства плюс два или более контролирующих препарата
Выбор терапии на 4-й ступени зависит от предыдущего лечения не ступенях 2 и 3. Однако назначение препаратов в дополнение к основному лечению необходимо откладывать на как можно более отдаленное время, поскольку, по данным клинических исследований, их эффективность относительна. По возможности, пациентов, не достигших адекватного контроля БА на 3-й ступени лечения, следует проконсультировать у специалиста для проведения экспертизы назначенного лечения, выяснения альтернативного диагноза и/или причин БА, терапия которой затруднена.
Предпочтительной терапией на 4-й ступени является комбинация ингаляционных глюкокортикоидов в средних или высоких дозах и длительно действующего ингаляционного β₂-агониста. Однако у большинства пациентов повышение доз ингаляционных глюкокортикоидов до средних и высоких дает относительно небольшую прибавку в эффективности (А). Кроме того, доказательная база относительно применения высоких доз основывается на исследованиях продолжительностью 3-6 месяцев у больных, не достигших контроля БА при использовании ингаляционных глюкокортикоидов в средних дозах в комбинации с длительно действующим ингаляционным β₂-агонистом и/или третьим контролирующим средством (модификатором лейкотриенов или пролонгированным теофиллином) (В). Длительное применение высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов также ассоциируется с повышением риска возникновения потенциальных побочных эффектов. Для большинства, но не для всех ингаляционных глюкокортикоидов при применении их в средних и высоких дозах необходим двукратный прием (А). Эффективность будесонида может быть повышена путем применения его 4 раза в сутки (В).
Добавление к получаемому лечению ингаляционными глюкокортикоидами в средних дозах модификаторов лейкотриенов повышает эффективность лечения, которая все равно уступает терапии при помощи β₂-агонистов длительного действия (А). Эффективность терапии также может повышать добавление к ингаляционным глюкокортикоидам, применяемым в средних или высоких дозах, пролонгированного теофиллина в низких дозах и длительно действующего β₂-агониста (В).

Ступень 5. Симптоматические средства плюс дополнительные воздействия, направленные на достижение контроля БА
Добавление оральных глюкокортикоидов к принимаемым больными другим контролирующим препаратам может повышать эффективность лечения (D), но ассоциируется с тяжелыми побочными эффектами (А). В связи с этим такое лечение показано только тем пациентам с БА, которые не достигли контроля заболевания на фоне терапии, соответствующей 4-й ступени, имеющим ограничение активности днем и частые обострения. Пациентам следует сообщать о потенциальных побочных эффектах и других возможных альтернативных схемах лечения.
При невозможности достижения контроля аллергической БА с помощью комбинированной терапии, включая высокие дозы ингаляционных или оральных глюкокортикоидов, оправдано добавление препаратов анти-IgE (омализумаб) (А).

Лечение, направленное на поддержание контроля БА
После достижения удовлетворительного контроля БА последующий мониторинг состояния пациента направлен на его удержание, а также изыскание возможностей для уменьшения дозировок необходимых препаратов с целью снижения расходов на лечение и повышения его переносимости. Однако БА – постоянно изменяющееся заболевание, требующее периодической коррекции терапии в зависимости от ответа на лечение или отмечаемого снижения степени контроля, о чем свидетельствует утяжеление симптоматики или развитие обострения. Степень контроля БА должен определять с помощью мониторинга специалист, а также сам пациент через определенные интервалы времени, используя упрощенную схему или утвержденные методы оценки контроля БА. Частота посещения больным специалиста с целью оценки степени контроля БА зависит от исходной тяжести состояния пациента, а также от его осведомленности о необходимости контроля за своим состоянием. Обычно пациенты наблюдаются 1 раз в 3 месяца после первого визита и каждые 3 месяца в дальнейшем. В течение первого месяца после обострения БА контрольные визиты предлагается назначать каждые 2 недели (D).

Продолжительность и коррекция лечения
Для большинства классов контролирующих препаратов улучшение состояния пациента начинается не ранее чем через день после их приема, а полный эффект может развиваться только через 3-4 месяца. В тяжелых случаях хронической недостаточно пролеченной болезни время наступления полного эффекта может оттягиваться еще на более отдаленные сроки.
Снижение потребности в назначении препаратов, необходимых для достижения контроля БА, трудно поддается объяснению, однако может отражать уменьшение длительно текущего воспаления в дыхательных путях. Для достижения этого эффекта может потребоваться применение более высоких доз противовоспалительных препаратов, чем для поддержания их эффекта в последующем. Кроме того, уменьшение потребности в препаратах может быть следствием наступления спонтанного улучшения на фоне естественного циклического течения БА. Довольно редко у детей 5 лет и младше, а также в пубертатном периоде БА может переходить в ремиссию. Вместе с тем у большинства пациентов в ходе лечения и регулярного наблюдения путем постепенного снижения дозировок может быть подобрана минимально контролирующая доза препаратов.
В некоторых случаях возможно возникновение необходимости в усилении терапии, если ответ на прием меньших дозировок привел к ухудшению контроля или к возврату симптомов, или к обострению течения заболевания, требующего ургентного лечения.

Спуск на ступень ниже после достижения адекватного контроля БА
Существуют лишь ограниченные экспериментальные данные об оптимальном выборе времени, последовательности и величине дозировок препаратов в процессе их отмены или снижения дозы. Подход к снижению терапевтической агрессии зависит от состояния каждого конкретного пациента, а также комбинации принимаемых им препаратов и их доз, необходимых для поддержания адекватного контроля БА. Эти изменения в идеале следует производить с согласия как специалиста, так и самого пациента, после предварительного обсуждения всех возможных последствий, включая риск рецидивирования симптоматики и возникновения обострения БА.
Несмотря на то что снижение ступени терапии БА требует дополнительных исследований, на основании существующих данных можно дать следующие рекомендации.
• При приеме ингаляционных глюкокортикоидов в качестве монотерапии в средних или высоких дозах через 3 месяца следует снизить дозы на 50% (В).
• После достижения контроля БА при приеме ингаляционных глюкокортикоидов в низких дозах большинство пациентов необходимо перевести на однократный прием препаратов (А).
• После достижения адекватного контроля БА на фоне приема комбинации ингаляционных глюкокортикоидов и β₂-агониста длительного действия предпочтительным является начальное снижение дозы ингаляционного глюкокортикоида приблизительно на 50%, продолжая при этом прием β₂-агониста длительного действия (В). При удержании контроля БА на фоне снижения глюкокортикоидов, вплоть до низких доз, можно прекратить прием β₂-агониста длительного действия (D). Альтернативой может быть перевод пациента на комбинированное лечение посредством однократного приема препаратов. Вторым альтернативным подходом может быть ранняя отмена β₂-агониста длительного действия с последующей заменой комбинированного лечения на монотерапию ингаляционным глюкокортикоидом в той же дозе, в которой он принимался перед этим в комбинированном ингаляторе. Однако у некоторых пациентов альтернативные подходы приводят к снижению контроля БА (В).
• При адекватном контроле БА при помощи комбинации ингаляционного глюкокортикоида и другого контролирующего средства (не β₂-агониста длительного действия) дозу ингаляционного глюкокортикоида следует уменьшить на 50% до достижения низкодозового режима с последующей отменой по вышеописанной схеме (D).
• Лечение контролирующими препаратами может быть прекращено, если БА у пациента находится под контролем на фоне приема низких доз контролирующих средств и в течение последнего года не было рецидива симптоматики БА (D).

Подъем на ступень выше в случае недостижения адекватного контроля БА
Терапию БА периодически необходимо корректировать во всех случаях ухудшения контроля заболевания, при возврате или утяжелении его симптомов. Подходы к терапии в таких случаях:
• Быстродействующие бронходилататоры (коротко- или длительно действующие β₂-агонисты). Повторный прием бронходилататоров этого класса приводит к быстрому облегчению симптоматики, однако злоупотребление этими препаратами приводит к нарушению проходимости дыхательных путей. Необходимость повторного применения быстродействующих бронходилататоров более 1-2 раз в день сигнализирует о необходимости пересмотра контролирующей терапии и, возможно, повышения дозировок контролирующих препаратов.
• Ингаляционные глюкокортикоиды. Быстрое удвоение дозировок ингаляционных глюкокортикоидов не повышает эффективности терапии и не рекомендуется в течение длительного периода (А). В то же время увеличение дозировок в 4 раза и более у взрослых пациентов в период обострения сопоставимо по эффективности с коротким курсом оральных глюкокортикоидов (А). Длительность применения больших доз не должна превышать 7-14 дней, однако необходимы дополнительные исследования (как у взрослых, так и у детей) для стандартизации такого подхода в терапии.
• Комбинация ингаляционного глюкокортикоида с быстро- и длительно действующим бронходилататором (например, формотеролом) для достижения симптоматического и контролирующего эффектов. Использование комбинации быстро- и длительно действующего бронходилататора и ингаляционного глюкокортикоида в одном ингаляторе с целью симптоматической и контролирующей терапии эффективно для поддержания более высокого уровня контроля БА и уменьшения количества обострений, требующих применения системных глюкокортикоидов и госпитализации в стационар. Предотвращение обострений за счет как можно более раннего (при появлении симптомов в течение 2 или более дней) назначения препаратов в 2- или 4-кратных дозировках комбинированной терапии имеет преимущество, но результаты такого лечения не постоянны. В связи с отсутствием исследований по использованию другой комбинации симптоматических и контролирующих средств альтернативный подход, описанный в этом разделе, следует применять только для лечения пациентов, принимающих другую контролирующую терапию. Этот подход не изучен и не рекомендуется для применения у детей 5 лет и младше.
• Обычной терапией обострения БА является назначение высоких доз β₂-агонистов и пульс-терапия системными глюкокортикоидами, назначенными перорально или внутривенно. Последующее лечение обострения БА и поддерживающая терапия могут быть продолжены в соответствии с предыдущим уровнем, за исключением обострений, ассоциирующихся с постепенной утратой контроля по причине недостаточного лечения. В этом случае показано применение ингаляторов с возможностью пошагового усиления терапии за счет увеличения дозы и количества контролирующих препаратов.

БА, трудно поддающаяся лечению
Несмотря на то что большинство больных БА вполне могут достичь целевого уровня контроля заболевания, некоторые пациенты все-таки не в состоянии его достичь даже на фоне наилучшего лечения. Пациенты, которые не достигают контроля БА на фоне терапии, соответствующей 4-й ступени (симптоматический препарат плюс два или больше контролирующих средств), должны рассматриваться как больные БА, трудно поддающейся лечению. Эти пациенты могут плохо отвечать на лечение глюкокортикоидами и в связи с этим нуждаться в применении более высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов по сравнению с больными, легко достигающими адекватного контроля. Однако на сегодня пока недостаточно данных об эффективности применения таких высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов в течение более 6 месяцев с целью достижения лучшего контроля БА. Вместе с тем современная стратегия оптимизации применения препаратов основывается на постоянном стремлении к снижению дозы принимаемого препарата, на фоне которой возможно поддержание максимального контроля БА, достигнутого с помощью высоких доз. Ввиду того что лишь немногие пациенты имеют резистентность к глюкокортикоидам, эти препараты остаются оплотом лечения БА, трудно поддающейся лечению. В то же время необходимо рассмотреть дополнительные диагностические и общетерапевтические подходы для этой категории больных:
• Следует подтвердить диагноз БА, обязательно исключить наличие у пациента хронической обструктивной болезни легких (хронического бронхита, эмфиземы), а также дисфункции голосовых связок.
• Необходимо расспросить пациента и получить от него согласие исполнять назначения врача. Некорректный и неадекватный прием лекарственных препаратов может быть причиной ухудшения контроля БА.
• Следует выяснить, курил ли пациент ранее или продолжает курить в настоящее время, и рекомендовать ему оставить эту привычку. Анамнез курения табака в прошлом ассоциируется со сниженной вероятностью полного контроля БА и наличием фиксированной обструкции дыхательных путей. Кроме того, курение снижает эффективность ингаляционных и оральных глюкокортикоидов. Всем больным БА, продолжающим курить, необходимо проводить разъяснительную работу о вреде курения и рекомендовать прослушать программы, призванные помочь им бросить курить.
• Необходимо выяснить наличие у больного заболеваний, которые могут отягощать течение БА. Хронический синусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение/обструктивное апноэ во сне чаще встречаются среди страдающих БА, трудно поддающейся лечению. Нужно исключить психологические и психиатрические расстройства. В случае выявления у больных этих сопутствующих заболеваний необходимо проводить их лечение, хотя возможность улучшения контроля БА посредством такой терапии пока остается неподтвержденной.
После рассмотрения и исключения всех вышеперечисленных причин недостаточного эффекта от лечения следует обсудить с пациентом и принять «компромиссный» уровень контроля для исключения ненужного и бесполезного лечения, часто дорогостоящего или имеющего побочные эффекты. Целью лечения в данном случае является достижение такого уровня контроля заболевания, при котором минимизируется количество обострений и необходимость в неотложных вмешательствах на фоне минимального ограничения физической активности и при наличии незначительной симптоматики в течение суток. Для пациентов с БА, трудно поддающейся лечению, частое использование препаратов, относящихся к разряду «неотложных», считается неизбежным ввиду наличия у них выраженного хронического нарушения функции легких.
Несмотря на то что более низкий уровень контроля БА ассоциируется с частыми обострениями заболевания, не для всех пациентов с длительно нарушенной функцией легких, ограниченной по причине заболевания физической активностью и наличием симптомов днем характерны частые обострения БА. У таких пациентов проведение менее интенсивной терапии нередко позволяет сохранить результат, достигнутый при применении высоких доз препаратов. Снижение доз препаратов необходимо производить осторожно и постепенно с интервалом не менее 3-6 месяцев, т. к. оценка влияния на состояние пациента снижения доз препаратов может быть затруднена ввиду того, что длительность действия высоких дозировок может продолжаться до нескольких месяцев (D). Полезным может быть направление пациента к врачу, интересующемуся проблематикой или специализирующемуся на лечении БА, в том числе для дифференциации вида заболевания (аллергического, аспиринового или эозинофильного). Пациенты с эозинофильной БА дают хороший ответ на терапию препаратами анти-IgE, а применение модификаторов лейкотриенов целесообразно у больных БА, связанной с повышенной чувствительностью к аспирину, которая часто также является эозинофильной.

Перевод с англ. Константина Зуева

Ознакомиться с оригинальным текстом руководства, а также другими публикациями GINA можно на сайте www.ginasthma.org

© GINA 2006 Translated from English with permission

Продолжение следует.