Алгоритм по ведению больных с хронической ИБС
В основу алгоритма по ведению больных с хронической ИБС легли созданные и обновленные в 2006 году рекомендации Американской коллегии кардиологов (АСС) и Американской ассоциации сердца (АAH) по вторичной профилактике, рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕSC) по ведению стенокардии (2006), протоколы предоставления медицинской помощи больным с ИБС: стабильной стенокардией напряжения І-ІІ ФК и ІІІ-ІV ФК (приказ МЗ Украины № 436 от 03.07.2006 г.).
Программа обследования для диагностики
стенокардии в УкраинеОбязательные исследования
• Жалобы, анамнез, клинический осмотр
• Измерение АД
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, определение уровней глюкозы крови, ОХС, триглицеридов, калия, натрия, креатинина, АЛТ, АСТ, билирубина
• ЭКГ 12 отведений
• ЭхоКГ
• Рентгенография ОГК
• Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил)
Дополнительные исследования
1. Коагулограмма
2. Суточное мониторирование ЭКГ
3. ЛПНП, ЛПВП
4. Коронарография у пациентов группы высокого риска
5. Провоцирующая коронарный вазоспазм проба с эргометрином, другие фармакологические пробы
6. Cтресс-ЭхоКГ с добутамином или дипиридамолом
Вторичная профилактика и лечение больных с ИБС
Курение
• Полное прекращение. Избегать пассивного курения
• Опрос о курении на каждом визите к врачу – I (B)
• Рекомендовать отказаться от курения всем курящим – I (B)
• Оценивать мотивацию пациента бросить курить – I (B)
• Помочь пациенту в разработке плана по отказу от курения – I (B)
• Организовать регулярное наблюдение за пациентом, направить его для участия в соответствующих программах или назначить фармакотерапию (включая заместительную терапию и бупропион) – I (B)
• Рекомендовать воздерживаться от пассивного курения на работе и дома – I (B)
Артериальное давление (АД)
Целевой уровень – <140/90 мм рт. ст. или <130/80 мм рт. ст. при сахарном диабете и хроническом заболевании почек или 120/75 мм рт. ст. при протеинурии.
Для всех пациентов:
– начать /продолжить меры по изменению образа жизни: контроль за массой тела, увеличение физической активности, контроль за употреблением алкоголя, ограничение потребления натрия;
– увеличить употребление свежих фруктов, овощей, молочных продуктов с низким содержанием жира – I (B).
Для пациентов с АД выше целевого:
– добавить по переносимости антигипертензивные средства І ряда (β-адреноблокаторы, тиазидные или тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция пролонгированного действия, антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ) для достижения целевых уровней АД – I (A).
Уровень липидов
Гиполипидемическая терапия назначается для достижения целевого уровня ОХС < 4,5 ммоль/л, ЛПНП < 2,5 ммоль/л.
• Назначить диетотерапию. Снизить потребление насыщенных жиров (<7% от общей калорийности пищи), трансжирных кислот и холестерина (< 200 мг/д) – I (B)
• Добавление растительных станолов/стеролов (2 г/день), клетчатки (>10 г/день) дополнительно снижает уровень ЛПНП
• Обеспечить ежедневную физическую активность 30 мин и контроль за массой тела – I (B)
• Прием омега-3 жирных кислот (Омакор ) (1 г/день) с целью снижения риска, при лечении гипертриглицеридемии требуются более высокие дозы – IIa (B)
• Статины для всех пациентов с кардиоваскулярной патологией – I (A)
• Высокие дозы статинов у пациентов с высоким риском (>2% ежегодной кардиоваскулярной смертности) с доказанной ИБС – IIа (В)
• Рекомендованные дозы: для симвастатина – 40 мг, правастатина – 40 мг, аторвастатина – 10 мг. Большие дозы аторвастатина рекомендуются для пациентов с высоким кардиоваскулярным риском
• Фибраты у пациентов с низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов, которые имеют сахарный диабет или метаболический синдром – IIb (B)
• Фибраты или никотиновая кислота как дополнительная терапия к статинам у пациентов с высоким риском (>2% ежегодной кардиоваскулярной смертности), низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов – IIb (C)
Физическая активность
Целевой уровень: 30 мин в день, 7 дней в неделю (минимум 5 дней в неделю).
• Для всех пациентов – оценить переносимость физических нагрузок по анамнезу и/или по результатам пробы с физической нагрузкой для выработки приемлемых рекомендаций – I (B)
• Всем пациентам рекомендовать умеренные аэробные физические нагрузки, например быструю ходьбу 30-60 мин в день, желательно ежедневно. Советовать увеличить физическую активность в повседневной жизни (ходьба во время перерыва на работе, работа в саду, домашние дела) – I (B)
• Рекомендовать физические упражнения с утяжелением 2 раза в неделю – IIb (C)
• Для пациентов с высоким уровнем риска: после ОКС, реваскуляризации, при сердечной недостаточности – советовать проведение тренировок по программе под контролем врача – I (B)
Масса тела
Целевой уровень: индекс массы тела в пределах 18,5-29 кг/м2. Окружность талии: для женщин – < 89 см, для мужчин <102 см.
• Оценивать индекс массы тела и/или окружность талии при каждом визите к врачу. Регулярно напоминать пациенту о необходимости поддержания массы тела на должном уровне путем комплекса мер – физической активности, ограничения калорийности пищи – I (B)
• Если окружность талии, измеренная на уровне гребней подвздошных костей, > 89 см у женщин и 102 см у мужчин, необходимо инициировать терапевтические изменения образа жизни по поводу метаболического синдрома. При наличии показаний – начать терапевтические вмешательства – I (B)
• Первичная цель терапии, направленной на снижение веса, – уменьшение массы на 10% от исходного уровня. После этого можно попытаться добиться большего снижения массы, если достигнут целевой уровень при повторных осмотрах – I (B)
Сахарный диабет
Целевой уровень гликозилированного гемоглобина HbA1с< 7%.
• Начать изменения образа жизни и фармакотерапию для достижения близкого к целевому уровню HbA1с – I (B)
• Активно воздействовать на другие факторы риска (физическая активность, коррекция веса, контроль АД, уровень холестерина, как указано выше) – I (B)
• Координировать лечение диабета с врачом общей практики или с эндокринологом, которые наблюдают больного – I (C)
Антитромбоцитарные средства и антикоагулянты
• Назначить аспирин в дозе 75-162 мг/день на неопределенно долгое время всем пациентам, если нет противопоказаний – I (A)
• Для пациентов с проблемами желудочно-кишечного тракта возможно применение аспирина на фоне ингибиторов протонной помпы
• Клопидогрель как альтернатива антитромбоцитарной терапии, у пациентов со стабильной стенокардией, которые не могут получать аспирин (аллергия на аспирин) – IIа (В)
• Больным после операции коронарного шунтирования аспирин должен быть назначен в пределах 48 часов для предотвращения тромбоза шунтов, вероятно эффективные дозы – от 100 до 300 мг/день, применение дозы выше 162 мг/день в этом случае оправдано в течение года – I (B)
• Назначить/продолжить прием 75 мг/день клопидогреля в комбинации с аспирином до 12 месяцев после острого коронарного синдрома или после чрескожного вмешательства со стентированием – I (B)
• После стентирования коронарных артерий пациентам первоначально следует назначать более высокие дозы аспирина – 325 мг/день (на >1 мес – для простого стента, на 3-6 мес – для стентов с покрытием) – I (B)
• У пациентов с показаниями для приема варфарина – пароксизмальной или постоянной формой фибрилляции предсердий, трепетанием предсердий, при постинфарктном тромбе – уровень МНО (международное нормализующее отношение) поддерживать в пределах от 2,0 до 3,0 – I (A)
Использование варфарина одновременно с аспирином и клопидогрелем связано с риском кровотечений и требует особого контроля – I (B)
Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Ингибиторы АПФ
• Назначить на неопределенно долгий срок всем пациентам с фракцией выброса ЛЖ <40% при артериальной гипертензии, сахарном диабете или хроническом заболевании почек, если нет противопоказаний – I (A)
• Рассмотреть возможность постоянной терапии у всех больных –
I (B)
• В качестве возможного дополнительного вмешательства ингибиторы АПФ могут быть рассмотрены у пациентов низкого риска: с нормальной функцией ЛЖ, хорошо контролируемыми факторами риска и после процедуры реваскуляризации –
IIa (B)
Антагонисты рецепторов ангиотензина
• Пациентам с симптомами сердечной недостаточности или после инфаркта миокарда со сниженной фракцией выброса ЛЖ <40%, которые не переносят ингибиторы АПФ –
I (A)
• Рассмотреть возможность назначения у других групп больных с непереносимостью ингибиторов АПФ – I (B)
• Рассмотреть возможность назначения в комбинации с ингибиторами АПФ у пациентов с систолической сердечной недостаточностью –
IIb (B)
Антагонисты альдостерона
• У пациентов после инфаркта миокарда со сниженной фракцией выброса ЛЖ <40%, без значимого нарушения почечной функции и/или гиперкалиемии, которые уже получают терапевтические дозы ингибиторов АПФ и бета-блокаторы, имеют либо сахарный диабет, либо клинику сердечной недостаточности –
I (A)
Бета-адреноблокаторы
• Назначить на неопределенно долгий срок всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, или при нарушенной функции левого желудочка независимо от наличия сердечной недостаточности, если нет противопоказаний – I (A)
• Рассмотреть возможность хронической терапии у всех больных с проявлениями атеросклеротического поражения сосудов или с сахарным диабетом, если нет противопоказаний –
IIa (C)
Рекомендованы бета-адреноблокаторы, противоишемическая эффективность которых хорошо изучена: метопролола сукцинат (целевая доза – 200 мг), атенолол (целевая доза – 100 мг/сут или 50 мг 2 раза в сутки), бисопролол (целевая доза – 10 мг), целевой уровень должен определяться нагрузочным тестированием.
Антагонисты кальция
• В случае непереносимости или слабой эффективности бета-адреноблокаторов рекомендована монотерапия блокаторами кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) –
I (A), длительно действующими нитратами –
I (C)
• При недостаточной эффективности монотерапии бета-адреноблокаторами добавить дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов –
I (В)
• При непереносимости бета-адреноблокаторов применить ингибиторы синусового узла (ивабрадин) –
IIа (В)
Нитраты при наличии стенокардии
• Короткодействующий нитроглицерин для купирования острых симптомов и ситуационной профилактики с учетом инструкций по применению –
I (В)
• С антиангинальной целью применение нитратов пролонгированного действия, при их непереносимости – нитратоподобные препараты (молсидомин)
Метаболическая терапия
Метаболические препараты (триметазидин) могут использоваться как дополнительная терапия или как альтернатива при непереносимости рекомендованных лекарственных препаратов –
IIв (В)
Вакцинация против вируса гриппа
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны быть вакцинированы против гриппа –
I (B)
Реваскуляризация миокарда
Эндоваскулярная или хирургическая. Показания и выбор метода реваскуляризации определяются степенью и распространенностью стенозированных коронарных артерий, по данным коронарографии –
I (А)
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ
Реімбурсація – це повне або часткове відшкодування аптечним закладам вартості лікарських засобів або медичних виробів, що були відпущені пацієнту на підставі рецепта, за рахунок коштів програми державних гарантій медичного обслуговування населення. Серед громадськості програма реімбурсації відома як програма «Доступні ліки». Вона робить для українців лікування хронічних захворювань доступнішим....
Хронічна кропив’янка (ХК) – це патологія, яка характеризується рецидивними нестійкими висипаннями з/без ангіоневротичного набряку, які виникають мало не щодня впродовж більш як 6 тиж [1]. Розрізняють два варіанти ХК – хронічна індукована кропив’янка (ХІК), або фізична кропив’янка, зумовлена певними фізичними подразниками, такими як тиск, тепло або холод, і більш поширена хронічна спонтанна кропив’янка (ХСК), яка розвивається у 80-90% випадків і характеризується відсутністю відомих екзогенних чинників і причин [2]. На це захворювання страждає від 0,5 до 1% населення світу, переважно особи жіночої статі [3]. Повторні симптоми часто призводять до порушень сну та чинять виражений негативний вплив на якість життя (QoL) [4]. ...
Метаболічноасоційована жирова хвороба печінки (МАЖХП) є однією з найактуальніших проблем сучасної гепатології та внутрішньої медицини в цілому. Стрімке зростання поширеності ожиріння та цукрового діабету (ЦД) 2 типу в популяції призвело до істотного збільшення кількості хворих на МАЖХП, яка охоплює спектр патологічних станів від неускладненого стеатозу до алкогольної хвороби печінки та цирозу, що розвиваються на тлі надлишкового нагромадження ліпідів у гепатоцитах. ...
Інфекція Helicobacter pylori (H. pylori) офіційно визнана інфекційним захворюванням і включена до Міжнародної класифікації хвороб (МКХ) 11-го перегляду, тому рекомендовано лікувати всіх інфікованих пацієнтів. Проте, зважаючи на широкий спектр клінічних проявів, пов’язаних із гастритом, викликаним H. pylori, лишаються специфічні проблеми, які потребують регулярного перегляду для оптимізації лікування. ...