Сучасні підходи до патогенезу, діагностики та лікування виразкової хвороби

Продовження. Початок в №22.

Клінічні особливості перебігу різних варіантів виразкової хвороби.
Виразкова хвороба в юнацькому віці:
• схильність до частих рецидивів;
• більш різка вираженість і постійність больового синдрому, що зумовлено ранньою й глибокою пенетрацією виразки в сусідні органи;
• вираженість блювання, яке виникає відразу після їди, інколи під час їди та вранці натще;
• високий рівень соляної кислоти та гіперсекреція натще;
• зовнішній вигляд хворих: інфантильні або виглядають старшими свого віку.
Виразкова хвороба похилого й старечого віку (вперше виникла після 50 років):
• переважна локалізація виразки шлунка (тіло, субкардіальний відділ);
• нерідко гігантські виразки;
• незначна вираженість больового синдрому та відсутність його періодичності й сезонності;
• значна вираженість диспептичного синдрому;
• у період загострення хвороби при пальпації живота визначається болючість в епігастральній ділянці без м’язової напруги;
• переважають випадки зі зниженою кислотопродукуючою функцією шлунка;
• схильність до ускладнень (кровотеча, перфорація, пенетрація, утворення кальозних виразок, рубцьові деформації шлунка й дванадцятипалої кишки, перивісцерити).
Виразкова хвороба у жінок:
• зустрічається значно рідше, ніж у чоловіків;
• рідко ускладнюється перфорацією виразки та кровотечею;
• загострення частіше наступає в перед- і менструальний періоди;
• у випадках, коли вагітність у хворих на виразкову хворобу закінчується нормальними пологами, у післяродовому періоді наступає тривала ремісія (від 6 місяців до 8 років);
• у разі виникнення чи загострення захворювання в клімактеричний період відбувається важчий перебіг (больовий синдром різко виражений, періоди загострення подовжені, а ремісії скорочені, лікування малоефективне).
Субкардіальні та кардіальні виразки:
• локалізація болю в лівій частині грудної клітки, у ділянці серця або за грудиною;
• великі розміри виразок та навколишніх перифокальних запальних змін;
• розвиток лівостороннього реактивного плевриту;
• порівняно рідкі дисфагічні скарги;
• найчастіші ускладнення субкардіальних та кардіальних виразок – висока частота гострих профузних кровотеч.
Виразка пілоричного каналу:
• найбільш характерним симптомом виразки пілоричного каналу є біль; його надзвичайна інтенсивність, поява через короткі проміжки часу, що пояснюється ураженням нервово-м’язового апарату пілоричного відділу, його тривалим спазмом та підвищенням внутрішньошлункового тиску;
• характерними рисами захворювання є також відсутність сезонності загострень, незалежність болю від тривалості хвороби, наявності ускладнень, а також від прийому їжі; це стосується як виникнення болю, так і його посилення;
• біль найчастіше локалізується в епігастрії, переважно праворуч; значно рідше спостерігається розповсюдження болю на верхню половину живота, а також його зосередження в нижній частині грудної клітки біля мечоподібного відростка або в лівому підребер’ї;
• іррадіація болю при пілоричних виразках досить різноманітна, однак найчастіше він розповсюджується у поперек, в ділянку серця та за грудину; враховуючи, що іноді загострення виразкової хвороби починається з болю саме у зонах іррадіації, потрібно бути досить уважним при дослідженні хворого і виключити такі захворювання, як жовчнокам’яна хвороба, загострення холециститу, панкреатиту та напад стенокардії;
• характер болів різноманітний: вони можуть бути як досить гострими – ріжучими, колючими, переймистими, так і тупими – ниючими, тягнучими;
• надзвичайно характерні для виразки пілоричного каналу такі симптоми, як блювання, значна втрата ваги;
• виразкам пілоричного каналу притаманна надзвичайна стійкість перебігу: повного рубцювання виразкового дефекту не вдається досягти майже у 50% хворих, а в третини пацієнтів рецидив настає протягом перших двох тижнів після виписки із стаціонару;
• найчастіші ускладнення пілоричних виразок:
– стеноз воротаря, який формується в процесі рубцювання виразки;
– масивні кровотечі, обумовлені особливостями васкуляризації пілоричного відділу шлунка.
Постбульбарна виразка:
• відсутність типової для виразкової хвороби періодичності болів;
• локалізація болю у верхньому квадранті передньої черевної стінки праворуч або в спині;
• виникнення болів у кінці дня, значні труднощі зв’язані з їх усуненням;
• рефлекторний пілороспазм, який супроводжується переміжними ознаками стенозу воротаря зі стійкими болями та блюванням;
• жовтяниця, виникнення якої найчастіше пов’язане зі спазмом сфінктера Одді або набряком тканин навколо виразкового дефекту;
• середній вік хворих на 10 років перевищує аналогічний показник при дуоденальній локалізації виразки;
• найчастіші ускладнення постбульбарної виразки:
– схильність до повторних та відносно частих кровотеч, яка пояснюється особливостями васкуляризації ретробульбарного відділу дванадцятипалої кишки;
– портальна гіпертензія, пов’язана з ураженням воротної вени під час рубцювання виразкового дефекту.
Велетенська (гігантська) виразка:
• до цієї категорії належать виразки, діаметр яких перевищує 3 см у разі виразки шлунка і 2 см при дуоденальній локалізації виразкового дефекту;
• серед хворих з гігантськими виразками значна кількість – люди похилого та старечого віку;
• найбільш поширена локалізація – велика та мала кривизна шлунка, цибулина дванадцятипалої кишки;
• болі бувають досить інтенсивними, гострими, розповсюджуються на епігастральну ділянку та правий верхній квадрант передньої черевної стінки, що пояснюється частим ураженням підшлункової залози, жовчовивідних шляхів;
• гігантські виразки супроводжуються блюванням та значною втратою ваги тіла;
• їх відрізняє стійкість симптоматики, низька ефективність комплексного сучасного терапевтичного лікування, що досить часто потребує хірургічного втручання;
• найчастіше ускладнення велетенської виразки – малігнізація;
• ця форма виразкової хвороби незалежно від віку хворого і локалізації виразки потребує ретельної диференціації з неопластичним процесом.

Лікування
Найбільш важливими завданнями при лікуванні виразкової хвороби є усунення симптомів загострення виразкової хвороби (болів та диспептичних розладів), досягнення в найкоротші терміни загоєння виразкового дефекту та попередження рецидивів захворювання [4, 6].
Сучасний підхід до дієтотерапії ВХ характеризується відходом від суворих (1а, 1б) раціонів, які застосовуються лише у хворих із важким перебігом ВХ. Суттєве значення має дотримування ритму харчування, оскільки часті прийоми їжі забезпечують тривале «осереднення» шлункового вмісту.
У 1990 році W. Burget та спів. опублікували результати метааналізу 300 робіт, які підтверджували, що виразки шлунка рубцюються в 100% випадків, якщо інтрагастральний pH вдається підтримувати на рівні вище 3,0 протягом близько 18 годин на добу. Цей висновок дозволив скоротити перелік основних противиразкових лікарських засобів, що застосовуються для усунення клінічних проявів захворювання та досягнення загоєння виразкового дефекту, до 4 груп препаратів: антациди, селективні холінолітики, блокатори Н₂-рецепторів гістаміну та інгібітори протонної помпи.
Інгібітори протонної помпи є найбільш потужними антисекреторними препаратами, і їх варто розглядати як базисні препарати в лікуванні кислотозалежних захворювань. Перший інгібітор протонної помпи – омепразол – з’явився в 1988 році, потім були створені лансопразол, пантопразол і рабепразол, останньою розробкою став езомепразол (2000).
Інгібітори протонної помпи діють не на рецептори, а на фермент, що знаходиться в мембрані секреторних канальців парієтальної клітини Н+/К+-АТФази. Інгібуючи його, вони переривають останню стадію секреції Н+ у просвіт шлунка.
Селективність дії ІПП забезпечується тим, що всі вони є слабкими основами, що зумовлює їх накопичення в зонах з низьким значенням рН, наприклад в канальцях парієтальних клітин. Для ІПП необхідне перетворення в активну субстанцію – сульфонамід, яке відбувається лише в умовах дуже високої кислотності. Утворення сульфонаміду в кислому середовищі відбувається дуже швидко. При цьому наростає нуклеофільність атома азоту і в результаті послаблюється зв’язок з атомом сірки; таким чином сульфонамід легко утворює дисульфідний зв’язок з цистеїнами, що входять до складу Н⁺/К⁺-АТФази. Цей хімічний зв’язок є ковалентним, а отже, дуже міцним, що робить блокаду ферменту сульфонамідом необоротною.
Однак антисекреторні препарати не впливають на прогноз хвороби. Виліковування цього хронічного захворювання зводиться до попередження рецидивів виразкової хвороби.
Не викликає сумнівів, що завдяки успішній антигелікобактерній терапії різко скорочується число загострень, які в середньому спостерігаються у 5% хворих замість 50-90% без проведення ерадикації.
Описання Неlicobacter pylori та з’ясування його ролі в розвитку захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки стали настільки визначними досягненнями в гастроентерології ХХ сторіччя, що у 2005 році австралійські вчені B. Marshall та R. Warren були нагороджені Нобелівською премією за це відкриття [3, 5, 18]. У 1987 році з метою координації різноманітних досліджень Неlicobacter pylori та патогенезу гелікобактерасоційованих станів була створена Європейська група по вивченню Неlicobacter pylori (EHSG).
Перші європейські рекомендації з діагностики та лікування гелікобактерної інфекції, так званий Маастрихтський консенсус, були прийняті в Маастрихті (Нідерланди) в 1996 році [14]. До 2000 року виникла необхідність перегляду рекомендацій 1996 року, і в 2000 році з’являється Маастрихт-2 [17]. Зараз діючими є рекомендації 2005 року, які прийняті у Флоренції, але мають назву Маастрихт-3 [15, 16].
Вже в Маастрихті-2 пропонувалось розглядати можливість невдалого лікування гелікобактерної інфекції і тому планувати одразу терапію не тільки першої, а й другої лінії [2].
Згідно з консенсусом Маастрихт-2 в якості схем ерадикації першої лінії застосовуються такі:
• ІПП у стандартній дозі 2 рази на день (або ранітидин, або вісмуту субцитрат) + кларитроміцин 500 мг 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг (або метронідазол 500 мг) 2 рази на день протягом 7 днів.
В якості терапії другої лінії застосовується квадротерапія:
• ІПП у стандартній дозі 2 рази на день + вісмуту субцитрат 120 мг 4 рази на день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день + метронідазол 500 мг 3 рази на день.
Маастрихтський консенсус-3 вніс такі зміни в лікування гелікобактерної інфекції:
• терапія першої лінії ІПП – кларитроміцин/амоксицилін (або метронідазол) може застосовуватися, якщо первинна резистентність до кларитроміцину в даному регіоні нижча, ніж 15-20%;
• схема ІПП – амоксицилін – метронідазол може застосовуватись, якщо резистентність до метронідазолу в регіоні менша, ніж 40%;
• 14-денне призначення ерадикаційної терапії збільшує частоту ерадикації на 12% порівняно з 7-денним;
• квадротерапію з колоїдним вісмутом можна застосовувати як альтернативу терапії першої лінії;
• в якості схеми ерадикації другої лінії зберегла своє значення квадротерапія на основі вісмуту як найбільш оптимальна.
У випадку неефективності схем ерадикації першої та другої лінії допускається призначення амоксициліну у високих дозах (0,75 г 3 рази на добу протягом 14 днів) в комбінації з високими (4-кратними) дозами блокаторів протонної помпи [12]. Іншим варіантом може бути заміна метронідазолу в схемі квадротерапії фуразолідоном (100-200 мг 2 рази на добу). Альтернативою є застосування комбінації блокаторів протонної помпи з амоксициліном та рифабутином (300 мг на добу) або левофлоксацином (500 мг на добу) [9, 12]. Оптимальним шляхом подолання резистентності залишається підбір антибіотиків з урахуванням індивідуальної чутливості даного штаму Нр.
Сьогодні вважають, що наявність та частоту рецидивів ВХ визначає також якість загоєння виразки. Стан рубця на місці загоєння виразки – «морфологічну якість загоєння» за А. Таrnausky – визначає повнота репаративної регенерації. Ключовим елементом загоєння є реепітелізація. Усі інші процеси, які беруть участь у репаративній регенерації, можуть відбутися тільки тоді, коли внутрішнє середовище буде відокремлене відновленим епітелієм від агресивного вмісту шлунка. Регенеруючий епітелій не секретує муцин і може ушкоджуватися кислотою та пепсином. У тому ж напрямі діє інфекція Нр, яка збільшує загибель епітеліоцитів шляхом апоптозу. Пригнічення секреції кислоти та ерадикація Нр – умова епітелізації виразок та ремоделювання слизової оболонки.
Якість загоєння дефектів стінки шлунка та дванадцятипалої кишки обумовлена еволюцією грануляційної тканини. Головна її особливість – наявність зони фібриноїдного некрозу (фібриноїду) [1]. Фібриноїд бере участь у захисті стінки шлунка, яка позбавлена слизової оболонки, від протеолізу, але разом із цим перешкоджає епітелізації. Потенційну небезпеку очищення виразки, при якому не буде фібриноїду, можна зменшити двома шляхами. Перший – зниження секреції кислоти, другий – препарати вісмуту. Такий препарат вісмуту, як де-нол, концентрується у дні виразки, утворює плівку, яка захищає грануляційну тканину від ушкоджень та забезпечує умови для її дозрівання та реепіталізації. Де-нол також зв’язує, а потім доставляє епідермальний фактор росту у високих концентраціях до дна виразки, чим забезпечує новоутворення кровоносних судин, утворення матриксного субстрату, який доставляє кисень та нутрієнти регенеруючому епітелію, – головну умову повноцінної реепітелізації.
Таким чином, при лікуванні виразкової хвороби слід дотримуватися таких положень:
• пригнічення секреції кислоти за допомогою потужних антисекреторних засобів;
• проведення ерадикаційної терапії згідно останніх рекомендацій міжнародних консенсусів;
• забезпечення якісного загоєння виразки за допомогою цитопротективних препаратів.
Як свідчать дані багатьох клінічних досліджень, а також досвід власних спостережень, завдяки своєчасному і раціонально проведеному лікуванню можна досягти не лише тривалої ремісії, а й вилікування ВХ.

Література
1. Аруин Л.И. «Качество заживления гастродуоденальных язв: функциональная морфология, роль методов патогенетической терапии» // Экспериментальная и клиническая гастроентерология. – 2006. – №5. – С. 1-5.
2. Бабак О.Я. Стандартная антихеликобактерная терапия (Maastricht 2-2000 Consensus): насколько она актуальна сегодня? // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – № 2(22). – С. 4-6
3. Белоусов Ю.Б., Грацианская А.Н., Татаринов П.А., Лукьянова Е.А. Применение азитрокса (азитромицина) и гастрозола (омепразола) в составе эрадикационных схем при хеликобактерной инфекции // Фарматека. – 2006. – №12. – С. 10-16.
4. Вдовиченко В.І. Лікування виразкової хвороби // Київ, ІВЦ АЛКОН. – 2004. – 85 с.
5. Передерий В.Г., Ткач С.М., Марусанич Б.Н. От Маастрихта 1 – 1996 до Маастрихта 3 – 2005: десятилетний путь революционных преобразований в лечении желудочно-кишечных заболеваний // Сучасна гастроентерологія. – 2005. – №6. – С. 4-8.
6. Передерий В.Г., Ткач С.М., Скопиченко С.В. Язвенная болезнь. Прошлое, настоящее, будущее, Київ. – 2003. – 256 с.
7. Свінцицький А.С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення // Київ, ТОВ «ДЕГ ЛТД». – 2004. – 240 с.
8. Свинцицкий А.С., Соловьева Г.А. Патогенез язвенной болезни в свете современных представлений // Сучасні інфекції. – 2000. – №1. – С. 1-7.
9. Фадеенко Г.Д. Антихеликобактерная терапия: кому и как ее проводить? // Терапия. – 2006. – № 5(5). – С. 5-8.
10. Харченко Н.В. Клиническая гастроэнтерология // Київ, Здоров’я. – 2000. – 446 с.
11. Циммерман Я.С. «Этиология, патогенез и лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori-инфекцией: состояние проблемы и перспективы // Клин. мед. – 2006. – №3. – С. 9-18.
12. Шептулин А.А., Киприанис В.А. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori и основные положения согласительного совещания Маастрихт-3 // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – №2. – С.88-91.
13. Щербинина М.Б. Язвенная болезнь: современный взгляд на вопросы патогенеза // Діагностика та лікування. – 2005. – №2-3. – С. 26-34.
14. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. // Gut – 1997. – 41(1):8-13.
15. Goh K.-L. Management strategies for treatment failures // Helicobacter pylori resistance and management strategies. – World Congress of Gastroenterology. – Montreal, 2005.
16. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection. European Gastroenterology Review 2005.
17. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002. – 16(2):80-167.
18. Press Release: The 2005 Nobel Prize in Physiology or Medicine 3 October 2005, The Nobel Assembly at Karolinska Institute has today decided to award The Nobel Prize in Physiology or Medicine for 2005 jointly to Barry J. Marshall and J. Robin Warren for their discovery of «the bacterium Helicobacter pylori and its role in gastritis and peptic ulcer disease».
19. Sipponen P. Peptic ulcer disease // Gastrointestinal and oesophageal pathology // Ed. by R. Whitehead: 2nd ed. London: Churchill Livingstone, 1995. – P. 512-523.