Современные подходы в клинической фармакологии сердечно-сосудистых заболеваний

27.03.2015

1-3 ноября Москва встречала участников I Национального терапевтического конгресса. В Российской Федерации, как и в Украине, сердечно-сосудистая патология занимает ведущее место в структуре смертности и является одной из важнейших причин депопуляции страны. Для обсуждения сложившейся ситуации и путей ее преодоления в рамках конгресса был проведен симпозиум «Сердечно-сосудистая патология – главная проблема врача-интерниста». На симпозиуме выступил член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой клинической фармакологии Российского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Юрий Борисович Белоусов, который уделил особое внимание современным подходам в клинической фармакологии сердечно-сосудистых заболеваний.

Ю.Б. БелоусовВ последнее время наблюдается значительное изменение подходов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний. Фармацевтам удалось достичь высокой безопасности новых препаратов при длительном применении в плане риска развития раковых заболеваний, сахарного диабета, сосудистых поражений головного мозга и др. Геномные технологии делают возможным создание лекарственных средств новейшего поколения, которые должны решать проблему неизлечимых на сегодня заболеваний, например кардиомиопатии. 
Подобные успехи клинической фармакологии обусловлены развитием клинической эпидемиологии, доказательной медицины, фармакогенетики. В связи с этим реализация национального проекта здоровья не может быть осуществлена без налаженных эпидемиологических и фармакотехнологических исследований, без внедрения результатов доказательной медицины в клиническую практику.
За последние 10 лет были созданы инструменты для решения современных проблем медицины. Так, оценку эффективности лечения стали проверять по так называемым конечным твердым точкам (для сердечно-сосудистых заболеваний это инфаркт миокарда, ишемический инсульт, сердечно-сосудистая смертность и т. д.). Такой подход позволяет решать фундаментальные проблемы заболеваемости и снижения смертности, особенно относительно лекарственных средств, исследуемых в многолетних исследованиях по оценке эффективности и безопасности, на выходе которых мы будем иметь инструменты для достижения целевых уровней артериального давления, холестерина, функций внешнего дыхания и т. д. 
Применение точных биохимических лабораторных маркеров безопасности лекарственных средств повысили достоверность доклинических и клинических исследований. Сейчас появился целый ряд новых разработок, которые позволяют решить вопрос безопасности применения лекарств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме того, на сегодня составной частью рандомизированных клинических исследований является фармакоэкономическая приемлемость новых лекарственных средств и технологий. 
В настоящее время для лечения целого ряда кардиоваскулярных заболеваний (хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда, стенокардия, нарушения ритма сердца) имеется целый ряд лекарственных средств, эффективных с позиций доказательной медицины. Для многих групп препаратов, используемых в клинической практике, показан высокий уровень доказательности, то есть высокий уровень достоверности данных, полученных в ходе крупных рандомизированных клинических исследований. 
Возьмем, к примеру, группу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которая сегодня насчитывает около 50 препаратов. Опыт их использования при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, диабетической нефрологии ставит вопросы, связанные с оптимизацией фармакотерапии. В первую очередь обращают на себя внимание препараты с длительностью действия 18-24 часа, что позволяет их использовать 1 раз в сутки. Очень важно учитывать пути элиминации ингибиторов АПФ, поскольку большинство пациентов старше 50 лет имеют скомпрометированную почку либо сниженную ее функцию. В связи с этим, если лекарственное средство элиминируется почечным путем, преимущество имеет препарат с возможностью метаболизироваться как почками, так и печенью. При назначении ингибиторов АПФ нужно учитывать и степень активности препарата по отношению к целевым структурам ренин-ангиотензиновой системы. 
Очень долго при лечении больных артериальной гипертензией не могли решить, насколько эффективны новые классы лекарственных средств по сравнению с классической комбинацией β-блокатора и диуретика. Результаты метаанализов с участием огромного количества больных показали, что по частоте возникновения инсультов, инфаркта миокарда, застойной сердечной недостаточности, смертности и т. д. ингибиторы АПФ в монотерапии или комбинации с другими лекарственными средствами принципиально не отличаются от комбинации β-блокаторов и диуретиков. Таким образом, эта группа вполне может быть использована и используется для лечения артериальной гипертензии. Подобный метаанализ был выполнен на основании результатов исследований, охвативших 150 тыс. больных артериальной гипертензией, в которых сравнивали ингибиторы АПФ, антагонисты кальция с комбинацией диуретика и β-блокатора, а также блокаторы рецепторов ангиотензина с другими классами гипотензивных лекарственных средств. По сути, существенного преимущества новых лекарственных средств по сравнению с комбинацией диуретика и β-блокатора не выявлено. Такой вывод имеет принципиальное значение, поскольку свидетельствует, что все используемые на сегодня классы гипотензивных препаратов имеют право на жизнь и использование в клинической практике.
Одним из важнейших достижений в области кардиоваскулярной патологии является оценка эффективности и безопасности применения ингибиторов АПФ у больных с инфарктом миокарда. Метаанализ 100 тыс. больных с инфарктом миокарда показал, что применение ингибиторов АПФ позволяет дополнительно спасать жизнь 5 пациентам на каждую тысячу случаев инфаркта миокарда. Таким образом, чтобы предотвратить один случай смерти 200 пациентам с инфарктом миокарда нужно назначить ингибитор АПФ. После таких результатов Европейское кардиологическое общество, как и Американская ассоциация сердца и кардиологов, рекомендуют использовать ингибиторы АПФ в первые сутки острого инфаркта миокарда, особенно у больных с высоким риском (низкой фракцией выброса и сердечной недостаточностью в раннем периоде заболевания). Такие же рекомендации были приняты и российскими кардиологами.
На сегодня в клинической практике используются различные классы β-блокаторов, среди которых наиболее часто – атенолол, бисопролол, метопролол и карведилол. Важно знать, гидрофильный препарат или липофильный, так как с этим связаны его эффективность, длительность действия и особенности элиминации, нефро- и ангиопротекторные свойства.
Доказательства эффективности и безопасности β-блокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью являются достижениями буквально последних 10 лет. Результаты исследований свидетельствуют, что при использовании метопролола смертность по сравнению с плацебо уменьшилась на 33-35%, а карведилола – на 40%. Обобщенный метаанализ применения β-блокаторов показал, что риск развития летального исхода у больных с сердечной недостаточностью снижается на 30-35%, а дни госпитализации – на 25-30%.
Среди антагонистов кальция сегодня преимущественно используют длительно действующие нифедипин и амлодипин. Сравнение риска развития осложнений у больных с артериальной гипертензией на фоне лечения антагонистами кальция и комбинацией β-блокаторов с диуретиками показал, что не следует применять у этой группы пациентов препараты нифедипина, верапамила и дилтиазема.
Большое внимание в современной кардиологии уделяют гиполипидемическим средствам, особенно статинам. С помощью метаанализов были получены доказательства снижения риска развития ишемической болезни сердца при приеме статинов больными с повышенными уровнями холестерина и липидов низкой плотности. В ходе другого метаанализа (85 тыс. больных, 32 тыс. из которых принимали статины) устанавливали риск возникновения инсультов у больных, принимающих статины. В результате была доказана эффективность и безопасность этой группы препаратов, было обнаружено, что риск развития инсультов уменьшается на 24% при снижении уровня липидов на 21%. В то же время парадокс состоит в том, что ни один из статинов не вошел в перечень препаратов, утвержденных МЗ РФ для лечения больных с гиперлипидемией, в том числе и самый дешевый – ловастатин.
На сегодня совершенно очевидно, что первичная и вторичная профилактика осложнений кардио- и цереброваскулярных заболеваний должна начинаться с хорошо спланированной антиагрегантной терапии. Если раньше это вызывало большие сомнения, то сегодня абсолютной истиной является то, что антиагрегантные, антитромбоцитарные препараты обеспечивают эффективную профилактику атеротромбоза и тромбоэмболических осложнений не только у больных с сердечно-сосудистой патологией, но и у больных с цереброваскулярными заболеваниями. 
Естественно, наиболее часто используемыми и широко применяемыми являются препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК), которые эффективно подавляют синтез тромбоксана А2 и, соответственно, снижают функциональную активность тромбоцитов. Метаанализ данных 46 исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности аспиринотерапии с целью вторичной профилактики осложнений у больных с кардио- и цереброваскулярными заболеваниями, проводился по твердым конечным точкам (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, сердечно-сосудистая смертность). Применение АСК позволило эффективно снизить частоту возникновения этих осложнений на 20-28% независимо от дозы препарата. 
Таким образом, в настоящее время в клинической фармакологии появились подходы, которые помогают улучшить качество жизни больных, страдающих различными, в том числе и тяжелыми, кардиоваскулярными заболеваниями.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Психіатрія Сучасне лікування негативних симптомів при шизофренії

У березні відбулася науково-практична конференція «Мультидисциплінарний підхід до проблемних питань неврології та психіатрії: нові стратегії лікування. Стрес-асоційовані розлади – виклики сьогодення». Захід був присвячений питанням вирішення проблем психічного та неврологічного характеру як однієї з загроз сучасного суспільства. ...