Ревматоїдний артрит і системний червоний вовчак як незалежні фактори ризику атеросклерозу

На пленумі правління Асоціації ревматологів України під час обговорення проблем хворих на ревматоїдний артрит (РА) та системний червоний вовчак (СЧВ) було зазначено, що вони мають удвічі вищий ризик розвитку атеросклерозу, ніж у популяції, а ускладнення цих захворювань часто стають причиною передчасної смерті. Раніше ранній розвиток атеросклерозу у хворих на РА та СЧВ пов’язували з посиленням дії традиційних факторів ризику на тлі терапії кортикостероїдами. Проте з огляду на доповідь завідувача кафедри сімейної медицини з курсом клінічної імунології та алергології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктора медичних наук, професора Григорія Івановича Лисенка можна стверджувати, що РА й СЧВ є незалежними факторами ризику атеросклерозу.

– Ще донедавна 5-річне виживання при СЧВ не перевищувало 50%, а сьогодні цей показник становить 90-93%. Таким успіхам ми можемо завдячувати запровадженню патогенетичної терапії (глюкокортикостероїдами та імунодепресантами). Щоправда, разом із подовженням життя відбулася й зміна структури смертності. Раніше фінал хворих на аутоімунні захворювання був пов’язаний із септичними ускладненнями. Сьогодні ж на передній план вийшли серцево-судинні розлади, пов’язані з раннім розвитком атеросклерозу коронарних та церебральних судин.
Згідно з даними літератури за останні 20 років рання ішемічна хвороба серця (ІХС) є основною причиною смерті хворих на СЧВ. Ризик розвитку інфаркту міокарда серед хворих на СЧВ жінок віком 35-44 років у 50 разів вищий, ніж серед жінок без СЧВ того ж віку. Хворих на СЧВ жінок віком 18-44 років у 2,3 разу частіше госпіталізують із гострим коронарним синдромом, ніж жінок без СЧВ того ж віку. Ризик смерті від серцево-судинних захворювань у хворих на РА в 1,5-5,25 разу перевищує популяційні показники з найбільшим ризиком до 50 років. Частота розвитку ІХС і серцевої недостатності у хворих на РА за 10-літній період на 50% перевищує вікові популяційні показники.
Причиною цих серцево-судинних подій є ранній агресивний атерогенез, що перебігає латентно, без клінічних ознак. Хворі на СЧВ та РА жінки мають значно більшу частоту атеросклеротичного ураження каротидних артерій (від потовщення до розвитку атеросклеротичних бляшок) порівняно із жінками без цієї патології, особливо віком до 50 років. Цікаво, що серед хворих із РА лише 6,4% мали серцево-судинні скарги, а серед хворих з СЧВ скарг взагалі не було.
Сьогодні у світі переважає думка про те, що при системних захворюваннях у розвитку атеросклерозу відіграють роль не лише популяційні фактори (гіперхолестеринемія, порушення толерантності до глюкози, ожиріння та ін.), а й власне сам аутоімунний процес. Хоча в пацієнтів із СЧВ та РА часто виявляються класичні фактори ризику атеросклерозу, його розвиток передусім визначається патогенетичними механізмами цих захворювань. Усе це свідчить про те, що профілактика та лікування кардіоваскулярних ускладнень при ревматичних захворюваннях є важливою проблемою сучасної ревматології.
Розглядаючи патогенез раннього атеросклерозу, слід зазначити про участь у ньому надзвичайно великої кількості імунних факторів, до яких належать підвищення рівня гомоцистеїну, прозапальних цитокінів (IL-1, IL-4), TNF α, молекул адгезії, модифікованих ліпідів та С-реактивного білка (СРБ).
У нашій клініці проводяться наукові дослідження з визначення впливу традиційних популяційних факторів ризику виникнення серцево-судинної патології на розвиток раннього атеросклерозу, а також препаратів базисної протизапальної терапії на атерогенез хворих із РА та СЧВ. На сьогодні вважається, що різні схеми патогенетичної терапії суттєво не впливають на розвиток раннього атеросклерозу, але в цій царині ще багато питань залишається відкритими.
Протягом року ми в динаміці спостерігали хворих із РА та СЧВ. Під час спостереження хворим та групі контролю кожні 3 місяці проводили обстеження, яке передбачало повне фізикальне обстеження з оцінкою активності основного захворювання (за оцінкою 64 суглобів (РА), індексами активності та ураження органів при СЧВ: SLEDAI, SLICC). Визначали показники активності запального процесу: кількість СРБ, фібриногену в плазмі крові. Проводили імунологічне обстеження: загальні показники гуморального та клітинного імунітету, активності нейтрофілів. Визначали цитокіновий статус (кількість IL-1β, IL-4, IL-6, IL-10, TNF α), активність аутоімунних реакцій (антитіла до нативної ДНК, антинуклеарні антитіла) та дисфункцію ендотелію (кількість sVСАМ-1 у плазмі крові). Обстежували серцево-судинну систему: ЕхоКГ, ЕКГ, ультразвукове (УЗ) сканування каротидних артерій (біфуркації, внутрішньої, зовнішньої).
Потовщення комплексу інтима-медіа сонних артерії було виявлено у 32% хворих на РА і у 40% на СЧВ. Через рік ми спостерігали зростання цих показників, особливо у тих хворих, які недостатньо відповідали на терапію, тобто мали понад 4 загострень протягом 12 місяців. Крім того, зауважимо, що під час УЗ діагностики виявлялись атеросклеротичні бляшки, що спричинювали у хворих на РА скарги, а при СЧВ процес атерогенезу був практично латентний. У 28% хворих розвиток атеросклеротичного ураження судин поєднувався із розвитком діастолічної дисфункції міокарда, систолічну дисфункцію мали 8% хворих на РА та 12% – на СЧВ. Що стосується серцевої недостатності, то її було зафіксовано в незначної кількості пацієнтів. Спадкові фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань були однаковими як у хворих, так і в групі контролю.
Сьогодні ще рано говорити про кінцеві результати досліджень, але попередні дані свідчать, що до найвагоміших факторів атерогенезу хворих із аутоімунною патологією належать стійке підвищення СРБ і прискорення швидкості осідання еритроцитів (40 мм/год і більше), а також високий рівень IL-6. Зростання кількості TNF α в плазмі крові також є фактором атерогенезу й розвитку кардіоваскулярних ускладнень. Крім того, слід зважати на високий титр антитіл до нативної ДНК (при СЧВ) або антинуклеарних антитіл (при РА) і, безумовно, на тривалість аутоімунного захворювання та комбінацію високого рівня спадкового ризику з двома і більше вищепереліченими факторами. Нами було встановлено, що між рівнем СРБ і ліпопротеїдами високої щільності в крові є зворотний кореляційний зв’язок, що порушує питання про доцільність використання статинів для корекції гіперліпідемії з метою боротьби з раннім атеросклерозом у хворих на ранній РА.
На сьогодні отримано лише попередні дані, спостереження за цими хворими триває. Безумовно, під час дослідження будуть виявлені кореляційні зв’язки між факторами, що призводять до розвитку раннього атеросклерозу й сприяють погіршанню стану хворих та прогнозу їхнього життя.