Сучасна аритмологія: від теорії до практики

16 лютого 2006 року в приміщенні Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України відбулася науково-практична конференція «Сучасна аритмологія: від теорії до практики», на якій провідні фахівці галузі обговорювали останні світові досягнення аритмології. Головуючий засідання, директор Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор В.М. Коваленко щиро привітав усіх присутніх у вступному слові, запрошуючи до активного обговорення актуальних проблем лікування та діагностики порушень ритму серця.

Керівник Волинського обласного центру кардіоваскулярної патології та тромболізису, доктор медичних наук, професор Андрій Володимирович Ягенський зупинився на практичних аспектах діагностики аритмій.

– При веденні хворого з порушеннями ритму передовсім необхідно визначитися з тактикою: потрібно його лікувати, а чи варто залишити без лікування. Щоб відповісти на це складне і відповідальне запитання, слід діагностувати вид аритмії та встановити її прогностичне значення. На жаль, електрокардіограма часто не дає можливості виявити порушення ритму через коротку тривалість запису. Крім того, чимало хворих з аритміями не мають жодних змін на ЕКГ.
Вже понад 30 років розроблені методики довготривалого моніторування ЕКГ. Класичне Холтерівське моніторування (ХМ) дозволяє провести запис електричної активності серця протягом 1-2 діб. Такий запис дає повну електрокардіографічну картину порушень ритму та провідності протягом вказаного часу.
Переваги ХМ загальновідомі, але трапляються ситуації, коли порушення ритму виникає 1-2 рази на місяць. Звісно, застосування в таких випадках ХМ є недоцільним як з технічної, так і з економічної точки зору. Допомогти в такій ситуації можуть event-рекордери. Принцип їх роботи грунтується на самореєстрації хворими тієї чи іншої події («event» з англійської – «подія») під час появи симптомів. Ці апарати компактні і зручні. Рекордер може навіть надіслати ЕКГ за допомогою мобільного зв’язку в кардіологічний центр, якщо необхідна термінова консультація лікаря. Існує два типи таких пристроїв. Перший проводить запис ЕКГ лише після того, як його активує пацієнт. Як правило такий апарат пацієнт тримає поруч. Другий – апарат зворотного запису, він дорожчий, зате дає можливість виявити подію, яка вже відбулася, наприклад, під час синкопального стану, коли пацієнт не встигає ввімкнути апарат. Недоліком цього типу є необхідність постійно носити його подібно до ХМ.
Значно розширюють можливості діагностики аритмій електрофізіологічні дослідження. Вони дозволяють не очікувати порушення ритму, а дають змогу індукувати його. Вагомою перевагою вказаної методики є можливість встановити механізм аритмії або точну локалізацію вогнища автоматизму чи шляхів, якими обертається імпульс у колі re-entry. Існує дві основні методики ЕФД – інвазивне та неінвазивне. До позитивних аспектів останнього належать невисока вартість і простота виконання, а до недоліків варто віднести те, що можливо оцінити лише надшлуночкові порушення ритму та функцію синусового вузла. Вказане ЕФД виконується із черезстравохідного доступу. Були спроби проводити черезшлункове дослідження функцій шлуночків, проте методика не набула широкого застосування через незручність і невисоку ефективність. Значно ефективнішим та точнішим є інвазивне ЕФД, яке полягає у введенні електродів у порожнину серця й індукції тих чи інших порушень ритму будь-якого відділу серця з наступною оцінкою механізмів аритмії. Основними недоліками цього методу є його складність, вища вартість та інвазивність.
Втім, для визначення тактики ведення хворого недостатньо діагностувати аритмію та встановити її механізми. Надзвичайно важливим є виявлення причини (тиротоксикоз, глікозидна інтоксикація та ін.). При шлуночкових порушеннях ритму обов’зково потрібно оцінити наявність та вираженість морфологічних змін у серці. Варто наголосити, що розподіл шлуночкових аритмій на безпечні, потенційно небезпечні та небезпечні грунтується не стільки на характері порушень ритму, кількості екстрасистол і наявності шлуночкових тахікардій, скільки на наявності чи відсутності структурних змін серця. В першу чергу, йдеться про гіпертрофію міокарда, дилатацію лівого шлуночка або постінфарктний рубець. Тому перш ніж визначитися з тактикою лікування, варто провести ехокардіографію. Звичайно, у вітчизняних реаліях не всім хворим з шлуночковою екстрасистолією можна зробити це обстеження. Тому виключити істотну патологію серця можна за допомогою простіших обстежень. Так дилатацію можна запідозрити за допомогою рентгенографії, гіпертрофію – при проведенні ЕКГ.
Відсутність структурних змін свідчить про те, що аритмія не підвищує ризику серцево-судинних ускладнень і не потребує лікування за відсутності симптомів захворювання. Наявність таких змін переводить хворого в категорію пацієнтів з потенційно небезпечними аритміями, які здебільшого потребують лікування бета-блокаторами чи аміодароном.
Отже, на сьогодні кардіологія у своєму арсеналі має достатньо інструментів для діагностики порушень ритму серця, і завдання практичного лікаря – вибрати необхідні обстеження та вірно інтерпретувати їх результати.

Академік АМН України, доктор медичних наук, професор Георгій Вікторович Дзяк у своєму виступі висвітлив надзвичайно важливе практичне питання щодо тактики ведення хворих з фібриляцією передсердь (ФП).

– За прогнозами фахівців, поширеність ФП у наступні 30 років має подвоїтися. Причина полягає в тому, що люди нині живуть довше, а оскільки ФП частіше зустрічається в старших вікових групах, слід очікувати зростання захворюваності на ФП з часом. 
ФП має різні механізми виникнення, відповідно й різні підходи до лікування. Але найважливіші принципи терапії мають спільні риси за будь-яких умов.
Що краще при лікуванні фібриляції передсердь: відновлення серцевого ритму чи контроль серцевої діяльності? 
Для вирішення тактики лікування пацієнта з ФП лікар повинен одразу вирішити важливе питання – стабільна чи нестабільна гемодинаміка у хворого. Якщо вона стабільна, слід розглянути питання щодо контролю частоти скорочення шлуночків, відновлення синусового ритму і його підтримки та профілактики тромбоемболічних ускладнень. У випадку з нестабільною гемодинамікою постає питання про електричну кардіоверсію. 
Контроль ритму та частоти серцевих скорочень (ЧСС) є основною стратегією в лікуванні хворих на ФП. 
Показання до контролю ритму такі: виражена симптоматика, тривалість фібриляції понад 1 рік, пароксизмальна дефібриляція, чоловіча стать і протипоказання до антикоагулянтної терапії. Контроль частоти скорочень шлуночків проводиться хворим з невираженою симптоматикою, тривалістю фібриляцій понад 1 рік, персистуючою фібриляцією, пацієнтам жіночої статі, особам похилого віку й за відсутності протипоказань до антикоагулянтної терапії.
Які саме обставини свідчать на користь синусового ритму? Це адекватний фізіологічний контроль ЧСС, регуляція серцевого ритму, відновлення вкладу передсердь у серцевий викид, покращання гемодинаміки, підтримання нормальної електрофізіології, попередження дилатації лівого передсердя, профілактика дисфункції лівого шлуночка, індукованої тахікардією, послаблення симптомів задухи. Тобто йдеться про покращання якості життя, зменшення потреби в госпіталізації, профілактику тромбоемболічних ускладнень. До недоліків стосовно підтримання синусового ритму під час контролю належать такі: проаритмогенний ефект, відсутність ефекту, брадикардія, потреба в постійній антитромботичній терапії, розвиток дисфункції лівого шлуночка. 
Під час проведення метааналізу досліджень, що стосувались оцінки якості життя на основі клінічних симптомів, серцево-судинна смертність, загальна смертність, серцево-судинні ускладнення, кардіальна реанімація зроблено, зокрема, такі висновки:
– не виявлено вагомої переваги однієї лікувальної стратегії над іншою;
– контроль частоти скорочень шлуночків у хворих із ФП – допустима терапія;
– контроль частоти – альтернатива в пацієнтів з високим ризиком рецидиву ФП і ускладненнями антиаритмічної терапії;
– у пацієнтів старших вікових груп із ФП і факторами ризику розвитку інсульту контроль ритму не має значних переваг над контролем частоти;
– більш висока частота госпіталізації та виникнення побічної дії препаратів спостерігаються в групі контролю ритму;
– більшість інсультів виникає в разі припинення прийому варфарину чи використання його в неадекватних дозах;
– у хворих з відновленням і збереженням синусового ритму на тлі антиаритмічної терапії з ризиком розвитку ішемічного інсульту доцільно проводити адекватну і постійну антикоагуляційну терапію;
– контроль частоти еквівалентний (або доречніший) за контроль ритму в похилих пацієнтів з інсультом.

Керівник відділу аритмій серця, доктор медичних наук, професор Олег Сергійович Сичов присвятив свою доповідь питанням профілактики раптової серцевої смерті (РСС).

– Однією з найдраматичніших подій у житті лікаря і родичів пацієнта є раптова кардіальна смерть. У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів РСС визначена як «природна смерть унаслідок серцевих причин, якій передує раптове знепритомнення упродовж години після початку гострих симптомів; можливе діагностоване раніше захворювання серця, але час і спосіб настання смерті несподівані».
Основні захворювання, при яких найчастіше трапляється РСС – ІМ і СН. У розвинутих країнах щороку раптово і несподівано помирає одна з 1000 дорослих осіб. Тільки у США щохвилини раптово помирає одна людина, причому найчастіше безпосереднім механізмом смерті є фібриляція шлуночків.
Досить високий ризик смерті спостерігається при злоякісних шлуночкових аритміях. Найчастіше РСС розвивається у тих випадках, коли є рубець чи гіпертрофія міокарда, значно знижена фракція викиду, часті шлуночкові екстрасистолії, шлуночкова тахікардія і гемодинамічні зміни через аритмію.
Призначаючи лікування, маємо спиратися лише на доказову медицину. Які саме препарати мають доведену ефективність у зниженні РСС? Передусім – це бета-адреноблокатори. У хворих із систолічною дисфункцією і серцевою недостатністю ефект доведений стосовно 3 препаратів: метопрололу, бісопрололу і карведилолу. 
Препарат, який є золотим стандартом антиаритмічної терапії, – аміодарон. Він виявився ефективним у хворих з низькою фракцією викиду і складними безсимптомними шлуночковими аритміями, тобто в тієї категорії людей, яким приймання інших антиаритмічних препаратів не рекомендується через негативний вплив на скорочувальну функцію міокарда. 
Наступна група препаратів – це інгібітори АПФ. Сьогодні без них ми не уявляємо лікування АГ і СН. Доведено, що вони впливають не тільки на загальну смертність, а й на РСС. Це пов’язано з впливом препаратів цієї групи на обмін електролітів, симпатичними впливами, стабілізуючою дією на кардіоміоцити, зниженням підвищеної ектопічної активності, а також впливом на системну гемодинаміку. 
У різних клінічних дослідженнях також було достовірно показано, що частоту РСС здатні знижувати терапія спіронолактоном, статинами, поліненасиченими жирними кислотами. Препарати, що впроваджувалися як чисті антиаритміки і які відносяться до I класу по класифікації Вольфанга-Вільямса, доцільно призначати лише для лікування хворих без структурних пошкоджень міокарда. Оскільки навіть при усуненні аритмій за наявності ураження серцевого м’яза значно погіршується гемодинаміка, і це відіграє ключову роль у підвищенні ризику РСС.
Разом з тим варто пам’ятати, що пацієнт з ІХС не може розраховувати на значний ефект від лікування, доки йому не буде проведена адекватна реваскуляризація коронарних судин. За даними низки дослiджень, реваскуляризацiя серцевого м’яза методами аортокоронарного шунтування дає змогу не лише покращити функціональний стан і якість життя, а й різко зменшити ймовірність у них РСС. 
Виділяють два види профілактики РСС: первинна (з метою уникнення РСС у пацієнтів, у яких вона має високі шанси розвинутися, тобто у хворих з ІМ в анамнезі, ІХС, СН) і вторинна (з метою уникнення РСС у хворих, у яких уже була зупинка серця, серйозні шлуночкові аритмії, шлуночкові тахікардії чи фібриляція шлуночків). 
Первинна профілактика у хворих, які перенесли ІМ і мають СН, полягає в застосуванні бета-адреноблокаторів та інгібіторів АПФ, а якщо є дисфункція лівого шлуночка, то антагоністів рецепторів альдостерону (спіронолактону) та аміодарону. У разі низької ФВ, якщо виявляються серйозні шлуночкові порушення, оптимально такому хворому імплантувати КД; якщо такої можливості немає, то ефективним є поєднання аміодарону та бета-адреноблокаторів.
Вторинна профілактика у хворих з гемодинамічно стабільною мономорфною шлуночковою тахікардією полягає в початковій комбінації аміодарону з бета-адреноблокатором та подальшою імплантацією КД. На жаль, через обмеження фінансування ми не можемо цього забезпечити, лише рекомендуємо. При гемодинамічно нестабільних шлуночкових тахікардіях найкраще одразу імплантувати КД, а потім призначати комбінацію аміодарону з бета-адреноблокатором. 
В Україні є можливість використання кардіовертерів-дефібриляторів, зокрема минулого року їх установили близько 30. Звісно, можливо і потрібно встановлювати більше КД, але проблема пов’язана знову ж таки з обмеженим фінансуванням. 
Однією з головних методів вторинної профілактики РСС є широке впровадження автоматичних дефібриляторів в місцях масового знаходження людей. Це дає змогу значно підвищити виживаність пацієнтів. За даними амстердамського дослідження, кожна хвилина після настання клінічної смерті зменшує успішність реанімації на 10%. У США жоден пасажирський літак не має права приземлитися на території країни, якщо на борту відсутній автоматичний КД. Тому необхідною була поява автоматичних дефібриляторів на нашому ринку. Вони самостійно визначають ритм у людини, подають голосові команди та здійснюють розряд. Саме кардіологи мають вимагати облаштування місць масового перебування людей автоматичними дефібриляторами. Якщо ми не говоритимемо про це, то про це не говоритиме ніхто.