Новые достижения и старые проблемы онкологии

Несмотря на стремительные успехи в развитии современной медицины и биологии рак остается неизлечимой болезнью, которая ежегодно уносит миллионы человеческих жизней, каждые 30 секунд в мире умирает один онкологический больной. Не СПИД остается чумой XXI века, а рак. Традиционные методы противоопухолевого лечения, такие как хирургические вмешательства, лучевая и химиотерапия, к сожалению, часто оказываются бессильны перед этой страшной болезнью.
Проблема эпидемиологии рака, выбора методов и стратегий борьбы с ним обсуждались на конференции, посвященной 
75-летию со дня рождения выдающегося украинского онколога, академика НАН и АМН Украины В.Г. Пинчука, которая состоялась 26 декабря 2005 года в Институте экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины.

Генеральный директор Российского онкологического научного центра РАМН, академик РАН и РАМН Михаил Иванович Давыдов выступил на конференции с докладом, в котором осветил новые достижения и проблемы клинической онкологии.
– Какие проблемы и перспективы стоят перед онкологией сегодня? В клинической практике наблюдается большой процент врачебных ошибок при постановке окончательного диагноза, что приводит иногда к неправильному лечению и тяжелым осложнениям, в том числе к летальному исходу. В некоторой мере это связано с тем, что современные клинические классификации не совершенны, малоинформативны и не содержат полного перечня онкопатологий. 
Немаловажной проблемой также являются ограниченные возможности ранней диагностики. На сегодня существуют такие методы лучевой визуализации ракового процесса на ранней стадии развития, как магнитно-резонансная томография, радионуклидная диагностика, включая позитронную эмиссионную томографию, рентгенологические методы, УЗД, допплерография и другие. Наиболее точный метод – позитронная эмиссионная томография, использование которой в онкологии необходимо в 90% случаев. Прогноз риска развития рака на основе генетических исследований, разработка методов предупреждения заболеваемости – суперзадача в настоящее время.
Сегодня считается, что поломка генома – основной пусковой момент тератогенного процесса. Генетические исследования будут способствовать выявлению людей с повышенным риском развития злокачественной опухоли. С помощью генных микрочипов (молекулярно-биологических зондов) в ближайшее время у каждого человека появится возможность узнать индивидуальный риск. И в этом вопросе уже накоплен некоторый опыт. Например, установлено, что за риск развития рака молочной железы и/или рака яичника отвечают гены BRCA1 и BRCA2. При мутации одного из них резко увеличивается частота возникновения рака.

За рубежом, в том числе в США, есть несколько программ, в ходе которых у женщин-добровольцев, у которых обнаруживают мутировавший ген BRCA, выполняется превентивная двухсторонняя мастэктомия. На последнем конгрессе в Париже я резко выступил против такой практической реализации достижений науки. А если завтра мы откроем мутацию гена, которая, например, вызовет облигатную саркому бедренной кости, то возникнет необходимость резекции конечностей? Это – не подход к лечению!

Зачем молодой женщине удалять железы, в то время как орган легко доступен мониторингу и диагностике. Сегодня рак молочной железы – это заболевание, которое великолепно лечится даже в генерализованной стадии, поэтому надо правильно реализовывать молекулярно-биологические и другие достижения науки.
Так, разработан комплекс методов, направленных на выявление специфических молекулярных изменений, ассоциированных с определенными формами неоплазии. На их базе создаются современные противоопухолевые средства – таргетные препараты (от англ. target – мишень), направленные на конкретный вид опухоли. Такой прорыв уже произошел в онкогематологии при лечении больных с хроническим миелолейкозом, который раньше считался фатальным диагнозом. Сегодня такие больные достигают стойкой клинической ремиссии, что является колоссальным успехом науки и практики. 
Активно также проводятся работы по изучению опухолевого ангиогенеза – блока сосудов возникающей опухоли. Патологический ангиогенез – новый раздел в экспериментальной онкологии – имеет прикладное значение – создаются препараты, нацеленные на угнетение восстановления сосудов опухоли. Модель базируется на том, что без образования сосудов нет роста опухоли. Это спорный вопрос, учитывая двойной метаболизм опухоли, когда любая клетка имеет аэробный и анаэробный типы окисления, выживая в любых условиях. Стратегия антиангиогенной противоопухолевой терапии заключается в блокировании факторов роста сосудов, использовании природных ингибиторов ангиогенеза, блокировании молекул, способствующих миграции эпителиальных клеток опухоли, блокировании деления эндотелиальных клеток. В клинических испытаниях более сорока антиангиогенных препаратов пока получен неустойчивый эффект.

Необходимо отметить также успехи хирургии, которые достигнуты сегодня в разделе химиорезистентных опухолей, это, в основном, рак легкого, желудка, пищевода, толстой кишки, почек. Модернизированы ранее существующие и внедрены новые технологии сердечно-сосудистой хирургии. Впервые применены методики искусственного кровообращения. Созданы отделы вертебральной хирургии, ортопедии, хирургии костей таза, стало возможным выполнять микропротезирование сосудов и нервов. Таким образом, не только сохраняется жизнь пациента, но и прямо на операционном столе начинается его реабилитация.

Социальную сторону проблемы рака затронул академик РАМН, эксперт ВОЗ, почетный директор Института онкологии им. Н.Н. Петрова МЗ и СР РФ Николай Павлович Напалков, который подробно охарактеризовал многие факторы социальной среды, влияющие на риск развития онкологических заболеваний и возможности получения необходимой профилактической и лечебной помощи представителями различных слоев общества.
– Во второй половине прошлого века в промышленно развитых странах вновь стал нарастать интерес к социальным проблемам медицины. Усилилась необходимость лучше понять взаимосвязь между новыми проблемами общественного развития и особенностями здоровья населения. Все острее становилась потребность дать ответ на основной вопрос: какова перспектива укрепления здоровья граждан в обществе, страдающем социальными недугами? Удельный вес социальных проблем особенно велик в тех областях здравоохранения, которые имеют дело с такими тяжелыми заболеваниями массового характера, как рак. Организация раннего выявления злокачественных новообразований, современные диагностические мероприятия, длительное комплексное и комбинированное лечение заболевших и их реабилитация требуют крайне больших материальных и духовных затрат и способны создавать определенную социальную напряженность. К сожалению, заболеваемость злокачественными опухолями нарастает и будет дальше увеличиваться в результате активно развивающегося процесса демографического постарения населения. Этот процесс имеет глобальный характер и, по данным ООН, количество лиц старше 60 лет в ближайшие десятилетия во всем мире увеличится более чем в 3 раза, достигнув к 2050 г. почти 2 млрд. человек. 
Учитывая массовость распространения онкологических заболеваний среди населения, социальная онкология изучает также как нравственную готовность, так и далеко не беспредельные экономические возможности общества бороться с эпидемией злокачественных опухолей. Квалифицированное обследование, лечение и реабилитация онкологического больного с использованием всех необходимых современных методов, которыми располагает сегодня клиническая онкология, может стоить очень дорого. Так, недавнее исследование, проведенное в Гарварде, показало, что медицинские расходы при тяжелых хронических заболеваниях являются причиной половины всех личных банкротств даже в такой богатой стране, как США. Тяжело заболев, многие представители среднего класса, охваченные медицинским страхованием, все же вынуждены обращаться за помощью в благотворительные организации. Это и неудивительно, так как при необходимости оплачивать всего 20% от стоимости лекарств расходы у застрахованных на химиотерапевтические противоопухолевые препараты могут достигать многих тысяч долларов в год. Таким образом, расходы только на химиотерапевтические препараты ложатся тяжелым бременем даже на застрахованных людей.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что показатели смертности от злокачественных новообразований почти на 10% выше среди бедных слоев населения, а показатели 5-летней выживаемости на 10-15% ниже, чем у обеспеченных людей. Иными словами, бедность и нищета влияют на онкологическую ситуацию через призму культуры общества и цивилизованности различных его слоев. 
Далеко не во всех странах службы здравоохранения в состоянии обеспечить выделение средств, необходимых для лечения онкологических больных на современном уровне, за счет государственного финансирования. Привлечение средств из фондов медицинского страхования также часто не покрывает расходов на дорогостоящее лечение, а дополнительное использование личных средств оказывается недостаточным даже у больных из обеспеченных слоев населения.
Положение вряд ли изменится к лучшему, поскольку во всем мире интенсивными темпами сегодня идет разработка более эффективных противоопухолевых препаратов, которая намного обгоняет поиски новых лекарств для многих других заболеваний. Весь предыдущий опыт развития химиотерапии рака свидетельствует о том, что стоимость новых и более эффективных препаратов по многим причинам оказывается обычно значительно дороже, чем применявшихся ранее.
Это обстоятельство еще раз заставляет обратить внимание на экономическую и социальную значимость проблемы рака. Сложность обеспечения равной доступности современных методов лечения для всех нуждающихся в нем онкологических больных заключается и в том, что доходы граждан, относящихся к разным слоям населения, крайне неравномерно распределяются в обществе. Недавно сотрудники Института комплексных социальных исследований РАН (Н.Е. Тихонова и соавт., 2004), сконструировав интегральный показатель, обозначенный ими как индекс уровня жизни, построили модель социальной стратификации российского общества. Эта модель отчетливо показывает глубину социального неравенства различных слоев населения. Доля граждан, испытывающих существенные ограничения и лишения в общепринятых потребительских благах, превышает 25,5%. Платными медицинскими услугами семьи представителей медианного уровня жизни были в состоянии воспользоваться только однажды за последние три года, да и то лишь в случае крайней необходимости. 
Крайнюю остроту социальные проблемы приобретают в онкопедиатрии. К сожалению, как отметил докладчик, систематическими исследованиями в этой области до недавнего времени занималась лишь группа сотрудников НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина, возглавляемая Е.И. Моисеенко. Их исследования выявили, что 21% семей, в которых имеется ребенок, заболевший злокачественным новообразованием, тратят на его лечение и содержание весь бюджет семьи, 23% – более половины бюджета, 19% – половину и каждая третья семья – менее половины своего бюджета. Учитывая социальную стратификацию нашего общества по уровню доходов, несложно представить, что более 60% семей, в которых ребенку необходимо лечение по поводу онкологического заболевания, оказываются в критическом финансовом положении. Это особенно печально, потому что благодаря прогрессу, достигнутому в последние десятилетия в области онкопедиатрии, почти 80% детей, заболевших злокачественными опухолями, может надеятся на то, что им удастся справиться с этой бедой.
Факторы социального неравенства оказывают влияние на все звенья противораковой борьбы: профилактику, выявление, дифференциальную диагностику, лечение, реабилитацию и выживаемость больных. Понятно, что совершенно нереально в обозримом будущем остановить демографическое постарение населения. Сегодня необходимо задуматься о том, как заранее адаптировать ограниченные ресурсы здравоохранения и социальной защиты, а главное – общественное сознание к тому, что потребность в онкологической помощи людям в ближайшее время будет неуклонно возрастать. В сложившейся ситуации возникает крайняя необходимость реформирования системы здравоохранения применительно к особенностям изменившегося общества. Нечто очень похожее в России уже происходило во второй половине XIX века, когда также, как и сейчас, начиналось становление местного самоуправления. Тогда был учрежден уникальный институт земской медицины, основанный на принципе бесплатности медицинской помощи, что особенно важно для осуществления профилактических мероприятий и главным образом – среди малообеспеченных слоев населения. Тогдашние руководители здравоохранения быстро поняли, что введение даже минимальной платы за медицинское обслуживание широких слоев населения приведет к резкому снижению уровня обращаемости за помощью, а следовательно, сведет на нет всю профилактическую работу. 
Успехи общественной медицины в России стали быстро известны в мире. В 1934 году Лига Наций рекомендовала систему российской земской медицины как образец для развивающихся стран. Именно на этой идейной и материальной базе в советское время постепенно решалась проблема диспансеризации населения. Для решения задач противораковой борьбы поворотным этапом в развитии стройной системы онкологической помощи населению страны стало создание сети онкологических диспансеров. Именно они в свое время сыграли основную роль в решении задач социальной онкологии. Онкологическим диспансерам предстоит, очевидно, сыграть эту роль и сейчас. В новых условиях рыночной экономики мы никогда не добьемся успеха в раннем выявлении рака и предраковых изменений, если расходы на профилактическое обследование населения не будут покрываться обязательным медицинским страхованием. 
Можно сказать, что на сегодня накоплено достаточно знаний в области профилактической и клинической онкологии, которые успешно применяются на практике. Онкологи знают и умеют многое, чтобы сделать противораковую борьбу более эффективной. Ее материально-техническое и кадровое обеспечение не может стоить дешево, но окупаемость расходов очевидна при самых простых расчетах, не говоря уже о нравственной стороне дела и сбережении народа.