Этика врача: пересматривается или совершенствуется? Интернет-дайджест (декабрь, 2005)

Этическим и деонтологическим аспектам работы врача всегда уделялось большое внимание. Изменение приоритетов в обществе, социальные и экономические, философские и религиозные подходы, так или иначе, влияют на медицину, подспудно меняя отношение врачей к пациентам, пациентов к врачам и самих врачей друг к другу. Общественно значимые процессы, которые происходят сегодня во всем мире, не могут не отражаться на деятельности врачей, и наш короткий обзор последних событий, касающихся этики лечения больных и взаимоотношений врачей, это ярко иллюстрирует.

Можно ли представить, что врач отказывает пациенту в помощи на совершенно законном основании? Казалось бы, ситуация криминальная. Но отныне британские больницы действительно могут отказать в лечении тем, кто сознательно подрывает здоровье своим образом жизни: курящим, пьющим или страдающим избыточным весом. На днях оглашено руководство Национального института здравоохранения и качества медицины Великобритании, в котором отмечается, что если врач убеждается, что лечение не эффективно или не оправдывает затрат из-за образа жизни пациента, то он может отказать больному в помощи. С другой стороны, нельзя дискриминировать пациента на том основании, что он виновен в своем заболевании, ведь даже те, кто создал себе проблемы, заслуживают лечения. 
Это руководство еще подлежит тщательному изучению и строгому трактованию, определению областей применения. Например, английские медики считают, что на новое руководство можно ссылаться в тех случаях, когда сильно пьющие люди добиваются трансплантации печени, курильщики – коронарного шунтирования, люди с ожирением – операции по замене сустава при остеоартрите. И речь идет скорее не о вине пациента в своем заболевании, а об эффективности лечения при таком образе жизни. Хорошо известно, что если алкоголик продолжает пить после пересадки печени, курильщик – курить после операции на сердце, а пациент с ожирением не сбросит вес, то сложные и дорогостоящие вмешательства, по сути, не помогут этим больным. Британцы полагают, что врач должен задаваться не только вопросом, нуждается ли конкретный пациент в лечении, но и вопросом, будет ли это лечение эффективным. В любом случае каждого пациента надо рассматривать индивидуально, подчеркивают разработчики проекта. 
Получается достаточно сложная схема, с большим количеством плюсов и минусов и с еще большим количеством возможных неверных или некорректных решений. Главным основанием при этом должна стать доказательная медицина: любое лечение следует проводить только тогда, когда имеются проверенные данные, что у этой категории пациентов оно может быть эффективным. Но здесь возникает еще одна проблема: как получить подобные доказательства? В клинические эксперименты редко включают пьющих, курящих и страдающих ожирением, поэтому на сегодня продемонстрировать то, что определенный вид лечения для них малоэффективен, можно далеко не всегда. Потребуются ли новые многоцентровые исследования или же британцы откажутся от нововведения – покажет время.
Возможно, избежать критических ошибок в принятии таких серьезных решений помогут эксперты ВОЗ? Ведь именно ВОЗ станет координатором всемирной компании по борьбе с медицинскими ошибками. По подсчетам Института медицины США, медицинские ошибки ежегодно становятся причинами гибели около 98 тыс. жителей страны, а всего от медицинских ошибок страдают 1,3 млн. американцев в год. Учитывая эти данные, можно говорить об «эпидемии медицинских ошибок», за которую отныне серьезно возьмутся представители ВОЗ. Хотя, конечно, до курирования сложных этических проблем экспертами ВОЗ еще далеко, первые усилия этой кампании будут сконцентрированы на наиболее простых мерах, включающих «чистые руки, чистую практику, чистые продукты, чистую окружающую среду и чистое оборудование».
Некоторые исследователи полагают, что борьбу с медицинскими ошибками следует начинать еще в университетах. Студентов-разгильдяев, которые учатся на медицинских факультетах, необходимо отчислять не позднее 3 курса – таково мнение американских преподавателей высшей школы. Это – итог исследований, которые показали, что доктора, которые плохо учились в медицинской школе, чаще подвергаются дисциплинарным взысканиям, когда становятся практикующими врачами. По мнению заместителя декана Техасского университета, доктора Lynne Kirk, в том случае, если студент плохо учится до третьего курса, нужно подумать, выдавать ли ему диплом, так как есть сомнения в том, сможет ли он должным образом выполнять врачебные функции. Такие студенты, будучи врачами, в три раза чаще подвергаются дисциплинарным взысканиям со стороны врачебных обществ и в восемь раз чаще у них возникают проблемы с повышением профессиональной квалификации. 
В Израиле с эпидемией медицинских ошибок решили бороться совсем иным методом: решили ввести срок давности по делам о врачебных ошибках. Межминистерская парламентская комиссия рекомендовала кнессету принять закон, предусматривающий введение срока давности по искам за врачебную халатность. По истечении определенного срока с момента врачебной ошибки пострадавшие пациенты не смогут подать иск против врачей. Комиссия надеется данным решением сократить расходы государства на выплаты компенсаций. 
Медицинские ошибки – печальный факт, как правило, врач искренне пытается помочь больному, но иногда у него не хватает знаний, умений или внимательности для принятия правильного решения. Еще более трагична ситуация, когда медики не могут ничем помочь больным, даже облегчить их страдания. К сожалению, при всех современных достижениях науки и медицинской практики, остается категория пациентов, перед которыми опускают руки даже самые лучшие врачи. Поэтому вопросы эвтаназии – добровольного ухода из жизни безнадежно больных и страдающих от своей болезни людей – остаются актуальными. В Швейцарии официально разрешили эвтаназию в условиях больницы и процедуру добровольного ухода из жизни начнут проводить с 2006 года. Несмотря на то, что эвтаназия в Швейцарии разрешена, в больничных условиях осуществлять ее было запрещено – для добровольного ухода из жизни смертельно больным пациентам приходилось выписывать. Отныне пациентам Университетской больницы Лозанны, которым по причине тяжелого состояния затруднительно покинуть больницу, разрешат осуществлять эвтаназию. Добровольный уход из жизни позволят только неизлечимо больным пациентам, которые находятся в здравом уме и приняли твердое решение умереть. Руководство больницы подчеркивает, что эвтаназия не станет обычной практикой, а будет применяться достаточно редко и при жестком контроле. Врачи больницы будут выбирать, осуществлять ли эту тягостную процедуру самим или приглашать представителей Швейцарского добровольного общества эвтаназии «Выход» (Exit). Решение, принятое в университетской больнице Лозанны, отражает позицию Швейцарской медицинской ассоциации и Национального комитета по этике. 
Ну и, наконец, любопытная информация, которая говорит о серьезном кризисе медицины в странах постсоветского пространства, в том числе о кризисе доверия к медицине. Информация касается непосредственно России, но ее можно экстраполировать и на нашу страну. Итак, некоторые данные, полученные в России в результате исследования «Здоровье нации – 2005», части большого исследования European Health Survey, проведенного экспертами Ридерз Дайджест в России и в двенадцати европейских странах: 59% опрошенных женщин и 54% мужчин обеспокоены состоянием своего здоровья; 56% из них – считают рекламу лекарств и продукции полезной; 47% – полагают, что медицинские учреждения и фармацевтические компании заботятся только о своей прибыли; 69% – не довольны качеством медицинского обслуживания; 75% – волнует стоимость медицинского обслуживания. 90% опрошенных используют методы альтернативной медицины, причем самый популярный метод – лекарственные травы и сборы, которые применяют 65% (это самый высокий показатель среди всех стран, принявших участие в исследовании, за исключением Польши – 68%); 56% – практикуют йогу и медитацию. 
Цифры говорят сами за себя. И можно не сомневаться, что в Украине результаты подобного исследования были бы очень схожими.