Проект консенсусу по ендемічному зобу та аутоімунному тиреоїдиту

Вітчизняна ендокринологія потребує якнайшвидшого впровадження в лікарську практику принципів профілактики й лікування захворювань, пов’язаних з нестачею йоду, що вже встановлені та успішно функціонують в інших країнах. Парадоксально, але в Україні попри активну роботу ще з кінця 50-х рр. ХХ ст. із профілактики і лікування ендемічного зобу, налагоджену та чітку систему профілактики йододефіцитних захворювань (ЙДЗ) щитоподібної залози (ЩЗ) наукова основа поглядів на зазначену проблему остаточно не сформована й досі. Тривога з приводу недостатньої уваги до проблеми ЙДЗ висловлювалась як на рівні ВООЗ, ЮНІСЕФ, інших громадських організацій, так і на рівні Асоціації ендокринологів України, провідних спеціалістів. Тож на часі об’єднання зусиль спеціалістів і створення прийнятних клінічних рекомендацій, скерованих на проведення швидкої й ефективної роботи в цьому напрямку. Пропонуються проекти консенсусів по ендемічному зобу та аутоімунному тиреоїдиту, розроблені за участю ендокринологів, які спеціалізуються на питаннях тиреоїдології, на підставі вітчизняних і зарубіжних поглядів на зазначену проблему задля формування єдиного підходу до профілактики й лікування захворювань ЩЗ. Створення клінічних рекомендацій і консенсусів – процес динамічний, тому всіх ендокринологів і читачів «Медичної газети «Здоров’я України» закликаємо до обговорення цих документів. 
Професор В.І. Паньків

Проект консенсусу
«Ендемічний зоб: термінологія, діагностика, лікування, профілактика» 
1. Термінологія
1.1. Зоб – збільшення розмірів щитоподібної залози (ЩЗ).
1.2. Ендемічний зоб – дифузне збільшення ЩЗ, зумовлене нестачею надходження в організм йоду або іншими струмогенними чинниками. Трапляється в популяції з частотою понад 5% серед дітей молодшого і середнього шкільного віку. 
1.3. Спорадичний зоб – дифузне збільшення ЩЗ, зумовлене природженими або набутими дефектами синтезу гормонів ЩЗ. Трапляється в популяції з частотою до 5% серед дітей молодшого і середнього шкільного віку. 
1.4. Фізіологічні дози йоду – кількість йоду в лікарських препаратах і продуктах харчування, збагачених йодом, що відповідає добовій потребі організму.
2. Класифікація розмірів зобу (за даними пальпації)
2.1. Традиційним методом визначення розмірів ЩЗ є пальпація. Виділення п’яти ступенів розмірів ЩЗ (за О.В. Ніколаєвим) у разі пальпаторної оцінки недоцільне.
2.2. За рекомендацією ВООЗ, у світі з 1994 р. використовується спрощена і доступна лікарям усіх спеціальностей класифікація розмірів ЩЗ, що дає змогу порівнювати результати з різних країн.
Ступінь 0 – зобу немає.
Ступінь 1 – зоб невидимий, але пальпується, при цьому розміри його часток більші за дистальну фалангу великого пальця руки досліджуваного.
Ступінь 2 – зоб пальпується і видимий оком.
2.3. Пропонується використовувати зазначену класифікацію для оцінки розмірів ЩЗ як у клініці, так і під час проведення епідеміологічних досліджень.
3. Оцінка розмірів щитоподібної залози (за даними ультразвукового дослідження)
3.1. Для точного визначення розмірів ЩЗ показане ультразвукове дослідження (УЗД).
3.2. Об’єм кожної частки ЩЗ обчислюється множенням ширини (Ш), довжини (Д) і товщини (Т) із коефіцієнтом поправки на еліпсоїдність 0,479:
Об’єм = [(ШП x ДП x ТП) + (ШЛ x ДЛ x ТЛ)] x 0,479.
3.3. За міжнародними нормативами, у разі використання УЗД у дорослих осіб (понад 18 років) зоб діагностується, якщо об’єм залози у жінок більш ніж 18 мл, у чоловіків – 25 мл. 
3.4. У дітей найдоцільніше використовувати нормативи об’єму ЩЗ, розраховані відносно площі поверхні тіла. Верхня межа нормальних значень (97 перцентиль) об’єму ЩЗ (у мл) із розрахунку на площу поверхні тіла в дітей, які проживають за умов нормального йодного забезпечення, представлена в таблиці.
Площа поверхні тіла обчислюється за номограмою або за формулою:
ППТ = В ^0,425 x Р ^0,725 x 71,84 x 10^-4, де В – вага в кг, Р – ріст у см.
4. Йододефіцитні захворювання 
4.1. Розрізняють такі захворювання, зумовлені нестачею йоду в різні періоди життя:
– у будь-якому віці – зоб, клінічний або субклінічний гіпотиреоз; 
– плід і новонароджений – висока перинатальна смертність, уроджені вади розвитку, вроджений гіпотиреоз, кретинізм; 
– діти та підлітки – затримка розумового і фізичного розвитку й зниження працездатності, погана успішність, висока захворюваність і схильність до хронічних хвороб, порушення статевого розвитку; 
– дорослі та літні люди – зниження фізичної й інтелектуальної працездатності; 
– жінки дітородного віку – безплідність, невиношування вагітності, тяжкий перебіг вагітності, анемія. 
4.2. Для забезпечення організму йодом рекомендуються такі норми його щоденного споживання (ВООЗ, 2001):
90 мкг – діти від 0 до 6 років;
120 мкг – діти від 7 до 12 років;
150 мкг – підлітки від 12 років і більше, а також дорослі;
200 мкг – вагітні та жінки, які годують дитину груддю.
5. Профілактика ендемічного зобу
5.1. Фактичне середнє споживання йоду на 1 особу в Україні (за даними скринінгу 2001 р.) становить 50-70 мкг на добу, тобто є недостатнім.
5.2. Ураховуючи епідеміологічні дані, більшість населення регіонів України зазнає легкого або помірного дефіциту йоду. У зв’язку з цим кожний мешканець йододефіцитного регіону щоденно має одержувати додаткову кількість йоду: 
75 мкг – діти препубертатного віку; 
100 мкг – підлітки; 
100 мкг – дорослі; 
200 мкг – вагітні та жінки, які годують дитину груддю. 
Діти грудного віку одержують йод із материнським молоком.
5.3. Для подолання дефіциту йоду використовують такі методи профілактики:
– масова йодна профілактика – профілактика в масштабі популяції; здійснюється шляхом додавання йоду в найпоширеніший продукт харчування (кухонну сіль);
– групова йодна профілактика – профілактика в масштабі певних груп підвищеного ризику розвитку ЙДЗ: діти, підлітки, вагітні та жінки, які годують дитину груддю. Здійснюється шляхом регулярного тривалого прийому препаратів, що містять фізіологічні дози йоду;
– індивідуальна йодна профілактика – профілактика окремих осіб шляхом тривалого прийому препаратів, що містять фізіологічні дози йоду.
6. Лікування ендемічного зобу
6.1. У разі наявності дифузного збільшення ЩЗ за даними пальпації (класифікація ВООЗ, 1994) та/або збільшення її об’єму відносно площі поверхні тіла після виключення аутоімунного тиреоїдиту встановлюється діагноз ендемічнго зобу 1-го чи 2-го ступенів.
6.2. Призначається прийом препаратів йодиду калію в добовій дозі 200 мкг курсом не менш ніж 6 місяців.
6.3. Якщо через 6 місяців спостерігається значне зменшення або нормалізація розмірів ЩЗ, прийом препаратів йодиду калію в профілактичній дозі рекомендується продовжити, щоб запобігти рецидиву зобу.
6.4. Якщо на тлі прийому препаратів йодиду калію впродовж 6 місяців нормалізація розмірів ЩЗ не спостерігається, показане застосування левотироксину в дозі 2,6-3 мкг/кг маси тіла на добу або його комбінації зі 100-150 мкг йодиду калію на добу. 
Адекватна доза тироксину підбирається відповідно до рівня ТТГ. Після нормалізації розмірів ЩЗ за даними УЗД, яке проводять кожні 6 місяців, рекомендується перехід на тривалий прийом профілактичних доз йодиду калію.

Проект консенсусу
Діагностика та лікування аутоімунного тиреоїдиту в дорослих
1. Діагноз автоімунного тиреоїдиту (АІТ) не може бути встановлений лише на підставі даних пальпації ЩЗ, а також збільшення чи зменшення її об’єму за результатами УЗД.
2. Основними діагностичними ознаками, поєднання яких дає можливість установити діагноз АІТ, є: 
– збільшення об’єму ЩЗ; 
– наявність підвищеного титру антитіл до тканини ЩЗ та ультразвукові ознаки аутоімунної патології;
– первинний гіпотиреоз (маніфестний або субклінічний).
3. У разі виявлення гіпотиреозу (субклінічного або маніфестного) діагностика АІТ дає змогу встановити природу зниження функції ЩЗ, але практично не позначається на тактиці замісного лікування препаратами тиреоїдних гормонів. 
4. Пункційна біопсія ЩЗ для підтверждення діагнозу АІТ не показана. 
5. Дослідження в динаміці рівня циркулюючих антитіл до ЩЗ з метою оцінки розвитку і прогресування АІТ не мають діагностичного й прогностичного значення. 
6. На сьогодні відсутні будь-які методи впливу на власне аутоімунний процес у ЩЗ (препарати гормонів щитоподібної залози, імунодепресанти, імуномодулятори, глюкокортикоїди, плазмаферез та ін.), які довели б свою ефективність.
7. При маніфестному гіпотиреозі (підвищення рівня ТТГ і зниження рівня Т₄) показана замісна терапія L-тироксином у середній дозі 1,6-1,8 мкг/кг маси тіла пацієнта. Критерієм адекватності зазначеної терапії вважають стійке підтримання нормального рівня ТТГ у крові.
8. При субклінічному гіпотиреозі (підвищення рівня ТТГ у поєднанні з нормальним рівнем Т₄ у крові) рекомендується: 
– повторне гормональне дослідження через 3-6 місяців з метою підтвердження стійкого характеру порушення функції ЩЗ; якщо субклінічний гіпотиреоз вивлений під час вагітності, терапію L-тироксином у повній замісній дозі призначають негайно; 
– замісна терапія L-тироксином показана при стійкому субклінічному гіпотиреозі (підвищення рівня ТТГ у крові понад 10 мОД/л, а також у разі принаймні дворазового виявлення рівня ТТГ між 5 і 10 мОД/л); в осіб віком понад 55 років і за наявності серцево-судинних захворювань замісна терапія L-тироксином здійснюється при добрій переносимості препарату та відсутності даних щодо декомпенсації цих захворювань на тлі прийому препарату; 
– критерієм адекватності замісної терапії субклінічного гіпотиреозу вважають стійке підтримання нормального рівня ТТГ у крові.
9. Призначення препаратів L-тироксину при АІТ (за наявності антитіл до тканини ЩЗ та/або ультразвукових ознак аутоімунної патології) без порушення функції ЩЗ (нормальний рівень ТТГ у крові) є недоцільним. Питання може обговорюватися лише у відносно нечастих випадках значного збільшення ЩЗ, спричиненого АІТ. 
10. Фізіологічні дози йоду (близько 200 мкг/добу) не здатні індукувати розвиток гіпотиреозу і не завдають негативного впливу на функцію ЩЗ при вже існуючому гіпотиреозі, спричиненому АІТ. 
11. У разі призначення хворим на АІТ препаратів, що містять йод у фармакологічних дозах (понад 1 мг на день), слід пам’ятати про можливий ризик маніфестації гіпотиреозу або підвищення потреби у тиреоїдних гормонах при субклінічному і маніфестному гіпотиреозі, а тому контролювати функцію щитоподібної залози.