Особенности оказания эндокринологической помощи в различные возрастные периоды

24-25 ноября в г. Харькове состоялась научно-практическая конференция «Особенности эндокринной патологии в различных возрастных периодах: проблемы и пути их решения», на которой ведущие эндокринологи Украины рассматривали особенности течения заболеваний в различные возрастные периоды, современные технологии диагностики и лечения эндокринопатий с учетом возрастного фактора, обсуждали вопросы организации эндокринологической помощи в Украине.

Доктор медицинских наук, профессор М.М. Коренев охарактеризовал состояние медицинской помощи детям с эндокринными заболеваниями в условиях реформирования системы здравоохранения.
– Проблема эндокринной патологии у детей в настоящее время особенно актуальна, поскольку чаще всего речь идет о хронических заболеваниях, которые приводят к инвалидизации ребенка. Кроме того, эндокринные расстройства в детском возрасте являются фактором, который влияет на физическое, половое, психическое развитие ребенка; на фоне гормональных расстройств может формироваться другая соматическая патология.
С возрастом ребенка удельный вес эндокринных заболеваний увеличивается: до 6 лет эта патология занимает восьмое место среди всех заболеваний, в 7-14 лет – третье, у подростков – четвертое. Распространенность эндокринных заболеваний в раннем возрасте (до 6 лет) относительно невысока – 48 на 1 тыс. детей. Вместе с тем в этом возрастном периоде превалируют тяжелые эндокринные патологии: врожденный гипотиреоз, сахарный диабет, несахарный диабет, врожденная дисфункция коры надпочечников, гипофизарный нанизм, нарушения полового развития, опухоли. Своевременная дифференциальная диагностика этих сложных заболеваний невозможна без наличия современного диагностического оборудования, проведения функциональных проб, которые требуют четкой регламентации. 
Прежде всего, у детей Украины необходимо осуществлять скрининг врожденного гипотиреоза. Известно, что в общемировой практике четко регламентируются сроки взятия крови для исследования с учетом физиологических особенностей организма новорожденного: не раньше 5-го дня жизни у доношенных и 7-го дня у недоношенных детей. При тестировании в более ранние сроки возникает необходимость ретестирования уровня ТТГ в дальнейшем, что влечет за собой дополнительные материальные расходы. Однако неонатологи в настоящее время сталкиваются с ситуацией, когда ребенка и мать выписывают из роддома на 3-й день его жизни. Поэтому вопрос о проведении данного скрининга должен быть решен централизованно, при этом необходимо создание соответствующих регламентирующих документов.
У подростков рост эндокринной патологии связан прежде всего с широкой распространенностью диффузного нетоксического зоба I степени, что обусловлено повышенной потребностью в тиреоидных гормонах в период пубертатной перестройки. На втором месте – ожирение, что соответствует мировой тенденции к увеличению людей с избыточной массой тела вследствие гиподинамии, изменения образа жизни, питания и т. д. Ожирение I-II степени, как правило, не беспокоит ни ребенка, ни родителей, поскольку не сопровождается ограничением трудоспособности. Но даже при такой степени ожирения у подростков наблюдаются достаточно выраженные гормональные нарушения, которые без адекватного лечения в дальнейшем могут привести к развитию метаболического синдрома, гипертонической болезни, сахарного диабета 2 типа, желчекаменной болезни, остеопороза и другой патологии. 
Наиболее высокая распространенность эндокринной патологии в Черниговской, Киевской, Волынской и Ривненской областях, несколько ниже – в Одесской, Николаевской, Запорожской, Полтавской областях. Уровень эндокринной патологии не всегда зависит от экологической обстановки в регионе, а вероятнее всего связан с качеством диагностики и профессиональной подготовкой врачей. Кроме того, существенную роль играет отсутствие единых критериев диагностики, нормативов размеров щитовидной железы по данным УЗИ. В сложившейся ситуации необходима выработка единого для Украины консенсуса по диагностике и лечению заболеваний с учетом возраста, экологических особенностей регионов и других факторов. Решить эти вопросы можно путем планирования широкомасштабных исследований (скрининговых обследований, УЗИ щитовидной железы) и разработки протоколов обследования, лечения тиреопатий у детей из различных по йодной недостаточности районов.

Значительная распространенность эндокринных заболеваний ставит перед врачами задачу поиска путей совершенствования медицинской помощи детям и подросткам. Сегодня помощь детям с эндокринными заболеваниями оказывают врачи детских лечебно-профилактических учреждений, семейные врачи, нередко диагностикой и лечением детей занимаются врачи, которые не имеют достаточных теоретических и практических знаний по физиологии развития ребенка, особенностям формирования патологических состояний в этом возрасте. До настоящего времени не выработан единый подход к организации медицинской помощи детям, не решены вопросы сотрудничества семейных врачей, педиатров, узких специалистов, нет четкого распределения обязанностей между ними в зависимости от характера патологии. 

Улучшить выявление и диспансерное наблюдение за детьми с хронической эндокринной патологией усилиями одних эндокринологов невозможно и нереально, прежде всего, в связи с перегруженностью эндокринологов. В настоящее время в Украине работают 242 эндокринолога, из которых аттестовано 65,7%. Обеспеченность детскими эндокринологами составляет 0,025 на 1 тыс. детского населения, в Харьковской, Николаевской, Черкасской областях – 0,01 (при нормативе – 0,04), что отрицательно сказывается на качестве лечения и диспансерного наблюдения за детьми. О каких профилактических осмотрах может идти речь при такой обеспеченности эндокринологами? Сроки проведения профилактических осмотров детей с участием эндокринолога (в 5, 10, 15-17 лет), которые предусмотрены приказом МЗ, также не способствуют своевременному выявлению эндокринной патологии, потому что именно в период пубертатной перестройки (12-14 лет) нередко формируются различные эндокринные заболевания. Ответственность за своевременное выявление эндокринной патологии ложится на педиатров, семейных, подростковых врачей, которые уделяют недостаточное внимание этой проблеме во время медицинских осмотров при оценке физического и полового развития.
Нередки значительные расхождения в диагнозах: в 65% случаев диагноз, обозначенный в направлении семейного врача, не соответствует тому, что устанавливают в специализированном учреждении, в 88% случаев не выявляется сопутствующая патология, среди недиагностированных эндокринопатий остаются заболевания щитовидной железы, задержка полового развития. 
Таким образом, проблемы детской эндокринологии весьма значительные, реформирование амбулаторно-поликлинической службы в этом отношении необходимо. Важно создать такие условия, чтобы ребенок мог быстро и качественно пройти амбулаторное обследование и получить необходимые рекомендации. 

Главными направлениями совершенствования медицинской помощи в области детской эндокринологии мы считаем:
– издание документов, регламентирующих профилактические осмотры, оценку физического и полового развития;
– пересмотр сроков проведения профилактических осмотров;
– разработку единого консенсуса по вопросам диагностики и лечения патологий щитовидной железы;
– создание возрастных нормативов размеров щитовидной железы (по данным УЗИ);
– введение в практику протоколов диагностики, лечения, диспансерного наблюдения больных с эндокринной патологией;
– проведение медицинской реабилитации (создание школ-интернатов, санаториев);
– обеспечение медико-психологического сопровождения детей;
– улучшение материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений (клинико-диагностическое оборудование, кабинеты функциональной, ультразвуковой диагностики и др.).

Доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Караченцев посвятил доклад влиянию возрастного фактора на распространенность, структуру и течение тиреопатий.
– Патология щитовидной железы в настоящее время приобретает не только медицинское, но и социальное значение из-за большой распространенности и ухудшающейся экологической обстановки. Тиреопатология встречается в любом возрасте, однако у лиц разных возрастных групп ее проявления различны и имеют свои характерные особенности. Так, у детей, в отличие от взрослых, заболевания щитовидной железы сказываются на процессах роста и развития. И хотя симптоматика этих заболеваний может быть слабо выражена, поздняя или неправильная диагностика могут иметь для ребенка необратимые последствия. У пожилых людей клинические проявления заболеваний часто стерты, их нередко принимают за инволютивные процессы. Кроме того, многочисленные сопутствующие заболевания часто маскируют нарушение тиреоидной функции.
Гипотиреоз у новорожденных встречается с частотой 1 на 4 тыс., среди лиц среднего возраста его частота составляет 1,5-2%, у людей старше 60 лет – 4-7%. Основная причина гипотиреоза у новорожденных – дисгенезия щитовидной железы, в остальные возрастные периоды – аутоиммунные процессы. У взрослых встречаются случаи ятрогенного гипотиреоза – вследствие предшествующих операций на щитовидной железе, после лечения радиоактивным йодом, антитиреоидными препаратами, облучения шеи и головы.
Клинические проявления гипотиреоза у новорожденных и младенцев имеют очень слабую выраженность, поэтому особую актуальность приобретает необходимость широкого внедрения неонатального скрининга сниженной тиреоидной функции. У пожилых людей классические симптомы гипотиреоза могут отсутствовать, а некоторые его проявления (озноб, утомляемость, сухость кожи, снижение аппетита) нередко относят на счет эволюционного процесса старения, поэтому у этой категории больных длительное время зоб не обнаруживают.
Начальная заместительная доза L-тироксина зависит от клинического состояния и наличия сопутствующих заболеваний, поэтому пожилые больные нуждаются в меньшей дозе, чем люди среднего возраста и молодые, начальная доза у них не должна превышать 25 мкг в сутки. Пожилых людей, особенно страдающих ишемической болезнью сердца, при лечении гипотиреоза нужно постоянно наблюдать, поскольку эти препараты могут спровоцировать у них приступ стенокардии и даже инфаркт миокарда. Большинству больных назначают пожизненную терапию с регулярным контролем уровня ТТГ. 
Гипертиреоз у детей и подростков более чем в 90% случаев наблюдается при диффузном токсическом зобе, который встречается гораздо реже, чем у пациентов зрелого возраста. У пожилых людей тиреотоксикоз чаще является следствием многоузлового токсического зоба или одиночной токсической аденомы, среди других причин – подострый и бессимптомный тиреоидит, йодоиндуцированный тиреотоксикоз, употребление продуктов с избыточным содержанием йода, некоторых лекарственных препаратов. 
Термин «апатичный тиреотоксикоз» применяется для обозначения состояния гипертиреоза у пожилых пациентов, у которых проявляется только несколько признаков болезни. В этом возрасте глазные симптомы, как правило, не развиваются, а их присутствие указывает на тяжелое течение болезни. При физикальном обследовании зоб выявляется лишь у 25-50% больных. Пропальпировать зоб у пациента пожилого возраста гораздо труднее из-за возрастных изменений грудной клетки и позвоночника (кифоза), приводящих к смещению щитовидной железы под грудину. 
У пожилых людей значительно выше, чем у молодых, риск развития мерцательной аритмии, тяжелой сердечной недостаточности даже при относительно небольшом повышении уровня тиреоидных гормонов в крови. 
Рассмотрим возрастные особенности узлового зоба и рака щитовидной железы. В детском возрасте узлы щитовидной железы встречаются редко, но они имеют большую злокачественность, чем у взрослых. С возрастом объем и количество узлов увеличиваются: около 90% женщин старше 70 лет и 60% мужчин старше 80 имеют узлы в щитовидной железе. Длительно существующий зоб имеет отчетливо выраженную тенденцию к внутригрудному росту, поэтому загрудинный зоб чаще встречается у лиц пожилого возраста. В этих случаях почти всегда наблюдаются компрессионные явления, в том числе сопровождающиеся неврологическими симптомами, связанными с нарушением мозгового кровообращения. С возрастом процент низкодифференцированных форм тиреоидного рака щитовидной железы увеличивается. Выживаемость пожилых людей при раке щитовидной железы ниже, чем молодых людей. 
Узловые формы зоба и рак щитовидной железы у больных всех возрастных категорий требует оперативного вмешательства. Естественно, с возрастом увеличивается количество сопутствующих хронических заболеваний, что неизбежно влечет за собой повышенный риск проведения оперативных вмешательств, поэтому хирургическое лечение больных с узловой и многоузловой формами зоба нужно проводить как можно раньше, пока достаточны компенсаторные механизмы. 
Эндокринолог должен особенно внимательно относиться к очаговым образованиям в щитовидной железе, даже небольших размеров. У детей они встречаются редко, однако рак у них обнаруживается гораздо чаще. Тиреоидный рак у детей отличается большей агрессивностью, что делает жизненно важным его своевременное хирургическое лечение.