Нефропротекция. Специалисты рекомендуют

С каждым годом растет количество пациентов, имеющих основное или сопутствующее заболевание, при котором поражаются почки. Клиническая картина часто бывает стертой, и пациент вовремя не обращается за помощью, поэтому велика вероятность «пропустить» такого больного. В итоге на фоне основной патологии развивается хроническое заболевание почек (ХЗП), осложнения которого часто бывают крайне тяжелыми. Растет летальность таких больных, не радует и перспектива пожизненной терапии и/или гемодиализа. Поэтому актуальность нефропротекции приобретает все большее значение. Разобраться в этом вопросе нашему корреспонденту помогли специалисты в данной области. 

Член-корреспондент АМН Украины, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней №1 НМУ им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Василий Захарович Нетяженко коротко рассказал об актуальности проблемы нефропротекции.
– Поражение почек возникает при различной патологии, наиболее частыми причинами почечной недостаточности (по данным National Kidney Foundation, 1990) являются артериальная гипертензия – 30% и сахарный диабет (СД) – 33%. СД 2 типа в 57% всех случаев сопровождается развитием почечной недостаточности. На начальном этапе поражение почек, как правило, бессимптомно и обнаружить его можно только с помощью лабораторно-инструментальных методов. Наилучший показатель функционального состояния органа – скорость клубочковой фильтрации (СКФ), определяют ее с помощью определенных вычислений, в частности, для нашей популяции наиболее подходит оценка по формуле Cockroft-Gault, в которой учитывается возраст, пол, масса тела и уровень креатинина в крови пациента. Необходимо помнить, что в норме СКФ снижается с возрастом.
Следует также принимать во внимание факторы риска, ухудшающие почечную функцию, все они взаимосвязаны между собой. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы оказывает значительное повреждающее действие при артериальной гипертензии, а снижение уровня СКФ, альбуминурия – факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний наряду с такими традиционными факторами, как гипертензия, гиперлипидемия и диабет. Смертность пациентов с СД 2 типа непосредственно зависит от уровня альбуминурии. У больных диабетом с впервые диагностированным низким уровнем СКФ или быстрым снижением этого показателя в динамике почечная недостаточность развивалась быстрее, чем у больных с изначально высоким уровнем. Нефропатия у последних прогрессировала медленней или вообще не возникала на протяжении всей жизни. Известно, что высокий уровень артериального давления (АД) ассоциируется с быстрым развитием почечной недостаточности. Исследованиями подтверждено, что поддержание низкого уровня АД может замедлять прогрессирование снижения функции почек. Считается, что АД 130/85 мм рт. ст. обеспечивает нормальную СКФ, поэтому именно к такому уровню АД необходимо стремиться, чтобы предотвратить повреждение почек.
В связи с этим рассмотрим вопрос медикаментозного снижения АД. Антигипертензивные препараты отличаются по своему влиянию на системное и гломерулярное давление, и поэтому по-разному воздействуют на снижение уровня протеинурии и замедление развития почечной недостаточности. В экспериментах и на практике доказано, что наилучшими препаратами, которые имеют нефропротекторное действие, являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР). Например, в исследовании UK Prospective Diabetes Study Group (1994) при диабете 1 типа каптоприл по сравнению с плацебо снижал уровень прогрессирования почечной недостаточности при манифестной диабетической нефропатии (альбумин мочи >500 мг/сутки). Отличия уровней АД в группах пациентов были незначительны. При микроальбуминурии (30-300 мг/сут) иАПФ уменьшают прогрессирование манифестной протеинурии. У больных диабетом 2 типа в группе пациентов со значительным снижением уровня АД при помощи каптоприла, атенолола риск возникновения альбуминурии >50 мг/сут на протяжении 6 лет лечения снижался на 29%. При применении иАПФ может повышаться уровень креатинина на 30-35% в начале лечения, который постепенно нормализуется на протяжении первых 2 месяцев.
Итак, при диабете 1 типа с гипертонией или без нее, микроальбуминурией или клинической альбуминурией препаратами выбора являются иАПФ. При диабете 2 типа с гипертонией, микроальбуминурией или клинической альбуминурией отдают предпочтение блокаторам рецепторов к ангиотензину II. Комбинация иАПФ и БАР способствует дополнительному уменьшению уровня альбуминурии. Пациентам, которые не переносят эти препараты, назначают недигидропириновые антагонисты кальция.

Таким образом, адаптированная схема лечения больных с нефропатией включает:
– нефропротекцию: иАПФ и/или БАР, диета со сниженным содержанием белка (0,6-0,8 г/кг массы тела в сутки). У больных с микроальбуминурией следует стремиться к снижению уровня альбуминурии или к возвращению к нормоальбуминурии, стабилизации СКФ; с макроальбуминурией – к меньшей протеинурии <0,5 г/сут, снижению СКФ <2 мл/мин/год;
– антигипертензивную терапию, цель которой – снижение АД до целевого уровня <130/80 или <125/75 мм рт. ст.;
– тщательный контроль гликемии (гликированный гемоглобин должен составлять <7%);
– применение статинов для удержания уровня холестерина ЛПНП (2,5 ммоль/л или 100 мг/дл);
– назначение аспирина для профилактики тромбозов;
– прекращение курения с целью профилактики прогрессирования атеросклероза.

Практические врачи должны помнить, что иАПФ и БАР не должны применяться беременными, а также пациентами с ангионевротическим отеком при использовании этих препаратов в анамнезе. 
Заведующий отделом профилактики и лечения сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей, доктор медицинских наук Борис Никитич Маньковский акцентировал внимание на лечении пациентов, которые изначально нуждаются в ренопротекции, – больных СД и другими эндокринными заболеваниями.
– Поражение почек, к сожалению, в практике эндокринолога встречается часто, главным образом у больных, страдающих сахарным диабетом как 1, так и 2 типа. Такое поражение имеет название «диабетическая нефропатия» и является сложным стадийным прогрессирующим процессом. На стадии начальных морфологических изменений почек нет явных клинических признаков, но появляется микроальбуминурия, которая при дальнейшем развитии процесса трансформируется в протеинурию. Развернутая картина диабетической нефропатии сопровождается повышением АД, отеками, нарушением липидного обмена. В дальнейшем процесс переходит в стадию хронической почечной недостаточности, которая становится ведущей причиной гибели больных, страдающих СД 1 типа. 
По данным США, в структуре больных, находящихся на гемодиализе, ведущее место занимают пациенты с сахарным диабетом. Таким образом, очевидно, что сахарный диабет – одна из важнейших причин поражения почек. В патогенезе диабетической нефропатии главную роль играют гипергликемия (ведущий фактор риска) и повышение артериального давления, дополнительную – генетические особенности, курение и другие факторы. 
Исходя из сказанного, вопросы нефропротекции в лечебной тактике клинициста приобретают особое значение. Общепризнано и рекомендуется Американской и Европейской ассоциациями по изучению сахарного диабета, Всемирной федерацией сахарного диабета, что у больных СД, уже имеющих микроальбуминурию, необходимо корригировать артериальное давление и поддерживать его на уровне не более 130/80 мм рт. ст., а у больных с выраженной протеинурией – на уровне не более 125/75 мм рт. ст. Антигипертензивные препараты подбирают для этих больных такие, чтобы механизм их действия был связан с влиянием на ренин-ангиотензиновую систему: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину II. 
Имеется большая доказательная база, полученная в результате крупных исследований, что назначение этих препаратов позволяет у лиц с микроальбуминурией замедлить ее прогрессирование и значительно снизить риск развития хронической почечной недостаточности.

Таким образом, контроль артериального давления и назначение ингибиторов АПФ и/или БРА оказывают нефропротекторное действие и являются тем подходом, который позволяет нам замедлить развитие нефропатии, а в ряде случаев добиться регресса патологического процесса. И чем раньше воздействовать на патологический процесс, тем большего успеха в лечении можно достичь. 

Диабетическая нефропатия – серьезное осложнение СД, но в нашем распоряжении имеются адекватные методы ее диагностики на ранних стадиях, эффективные антигипертензивные препараты, которые не только снижают артериальное давление, но и имеют выраженное нефропротекторное действие. Существует и доказательная база эффективности лечения для ряда ингибиторов АПФ, а именно: периндоприла, лизиноприла, эналаприла, фозиноприла, каптоприла. Говоря о БРА, достоверные продолжительные результаты в плане нефропротекторного действия у больных СД 2 типа получены при применении лосартана и ирбесартана. Исследования продолжаются и, возможно, мы получим новые данные о применении других препаратов этой группы.
Эти препараты назначают пожизненно, они обязательно должны быть включены в комплексное лечение больных СД, поэтому необходимо упомянуть о профиле их безопасности. Названные препараты обладают хорошей переносимостью, побочные действия при их применении незначительны (при использовании ингибиторов АПФ иногда появляются першение в горле, сухой кашель). 
Лечение пациентов с СД должно быть комплексным и включать инсулинотерапию, препараты нефропротекторного профиля. На сегодня решение проблемы СД на государственном уровне имеет позитивные тенденции. Эта патология внесена в национальную программу (больные бесплатно получают инсулин, закупается диагностическая аппаратура, в том числе для выявления микроальбуминурии, повышается уровень знаний врачей в области диагностики нефропатии на ранних стадиях). 
Таким образом, нефропротекция в эндокринологии требует комплекса диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на защиту почек от характерных поражений, возникающих у больных часто при СД.

Профессор кафедры нефрологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов подробно остановился на классификации, факторах риска развития, диагностике и профилактике ХЗП. 
– В 2002 году по инициативе Национального нефрологического союза (NKF-K/ DOQI) США было введено понятие хронического заболевания почек/хронической болезни почек (ХЗП – CKD – chronic renal disease) и утверждена классификация стадий ХЗП, с 2003 года термин ХЗП рекомендовано использовать также в детской нефрологии. Наличие ХЗП устанавливается независимо от первичного диагноза, принимая во внимание повреждение почек и скорость клубочковой фильтрации (СКФ), при этом ХЗП рассматривают как самостоятельный диагноз. 
Для ранней диагностики и профилактики необходимо учитывать факторы риска развития ХЗП. По данным американских нефрологов, они делятся на четыре группы.
Первая – факторы, которые влияют на развитие ХЗП, например, возраст пациента (особенно после 60 лет), семейный анамнез, уменьшение размеров и объема почек, низкий вес ребенка при рождении или недоношенность (дозревание конечного количества нефронов наблюдается на 38-й неделе внутриутробного развития), а также низкий материальный доход пациента (социальный статус) и уровень образования. 
Вторая группа – факторы, которые инициируют развитие ХЗП: СД 1 и 2 типа, гипертензия, аутоиммунные заболевания, инфекции мочевыделительных путей, мочекаменная болезнь, обструкция мочевых путей, токсичное влияние лекарств. 
Третья группа – факторы, которые приводят к прогрессированию ХЗП: высокая степень протеинурии или гипертензии, недостаточный контроль гипергликемии, курение, сюда же относятся сохраняющаяся активность дебютного заболевания почек, высокобелковая диета, гиперлипидемия, гиперфосфатемия, анемия, кардиоваскулярные заболевания. 
Четвертая группа – факторы конечной степени ХЗП: низкая диализная доза, временный сосудистый доступ, анемия, низкий уровень альбумина, позднее начало диализа.
Чтобы выбрать верную тактику лечения, необходимо знать заболевания, при которых поражаются почки. На сегодня мы пользуемся классификацией ХЗП в зависимости от этиологии и патоморфологии заболевания: 
– диабетический гломерулосклероз (СД 1 и 2 типа);
– гломерулярное поражение (аутоиммунные заболевания, системные инфекции, действие токсических веществ, опухоли);
– васкулярное поражение (патологии крупных артерий, артериальная гипертензия, микроангиопатии); 
– тубуло-интерстициальная патология (инфекции мочевыделительной системы, мочекаменная болезнь, обструкция мочевыделительных путей, действие токсических веществ, некоторых лекарств и др.);
– кистозное поражение (аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный поликистоз почек);
– поражение трансплантированной почки (реакция отторжения, гломерулопатия трансплантата).
Выявление причинного фактора ХЗП позволяет назначить индивидуализированную терапию и значительно отсрочить развитие хронической почечной недостаточности (ХПН), которая сопровождается прогрессирующей потерей функции почек, и к сожалению, в большинстве случаев необратима.
Развитию ХПН у детей способствуют такие заболевания:
• поликистозная почка или другие генетические болезни почек в семейном анамнезе;
• низкая масса тела при рождении;
• острая почечная недостаточность в результате перинатальной гипоксемии или других острых повреждений почек; 
• почечная дисплазия или гипоплазия; 
• урологическая патология, особенно обструктивные уропатии; 
• мочепузырно-мочеточниковый рефлюкс, связанный с повторными инфекциями мочевыделительных путей;
• острый нефрит или нефротический синдром в анамнезе;
• гемолитико-уремический синдром;
• пурпура Шенляйна-Геноха;
• сахарный диабет; 
• системная красная волчанка;
• артериальная гипертензия в анамнезе, в частности, вследствие тромбоза почечной артерии или почечной вены в перинатальном периоде.
Ведущими причинами развития ХЗП (свыше 50%) у взрослых являются СД и АГ, поэтому чаще всего их выявляют терапевт, семейный врач, нефролог, эндокринолог или кардиолог. Семейные врачи диагностируют ХЗП при наличии суточной альбуминурии свыше 300 мг (возможный эквивалент – протеинурия 0,33 г/л в общем анализе мочи) или креатининемии 0,132 ммоль/л и выше у мужчин и 0,114 ммоль/л у женщин. Достаточно информативным является определение отношения альбумин/креатинин или белок/креатинин, которое, к сожалению, пока в Украине почти не проводится. 
При наличии микроальбуминурии и при подозрении на ХЗП пациентов направляют для консультации и коррекции лечения к нефрологу, при уровне СКФ<15 мл/мин/1,73 м² больные нуждаются в соответствующей заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация почки). 
К сожалению, достаточно часто происходит гиподиагностика ХЗП. Так, ХЗП в США страдают около 20 миллионов жителей. Анализ, проведенный в исследовании NHANES III, свидетельствует о наличии у 10,9% из обследованных 19,2 миллионов американцев хронических заболеваний почек, а именно: 3,3% имели первую стадию ХЗП (персистирующая микроальбуминурия – СКФ>90 мл/мин); 3% – вторую стадию ХЗП (СКФ 60-89 мл/мин); 4,3% – третью стадию (СКФ 30-59 мл/мин); 0,2% – четвертую (СКФ 15-29 мл/мин) и 0,1% – пятую (СКФ<15 мл/мин). Следует обратить особое внимание на то, что стадии ХЗП (1-5) определяли согласно СКФ, а не креатинину крови. Это связано с тем, что креатинин крови начинает увеличиваться, когда СКФ уменьшается наполовину от нормальной величины, то есть гиперкреатининемия наблюдается при наличии свыше 50% неработающих нефронов.
Для определения СКФ в Украине используют пробу Роберга-Тареева (оценка клиренса креатинина), хотя эта методика имеет некоторые недостатки. Во всем мире для определения СКФ используют формулы учитывающие уровень креатинина крови, которые рекомендованы нефрологическими ассоциациями многих стран (формула Cockroft-Gault, формула MDRD для СКФ менее 30 мл/мин). Критическим с точки зрения прогрессирования ХЗП является снижение СКФ ниже 60 мл/мин. До 30 лет СКФ в среднем составляет 125 мл/мин, потом начинает снижаться на 1 мл/мин каждый год. Для большего удобства и национальной стандартизации уровень креатинина крови сопоставлен со значениями СКФ в приказе МЗ Украины №65/462 от 30.09.2003 г. о степенях хронической почечной недостаточности. При этом ХПН диагностируется со СКФ менее 60 мл/мин (креатинин крови более 0,125 ммоль/л).
Следует подчеркнуть, что при диагностированной ХПН нельзя забывать о ее осложнениях. Формирование ХПН всегда вызывает развитие гипертензии de novo (при ее отсутствии) за счет гиперреактивности симпатической системы и эритропоэтинжелезозависимой анемии. 
Метаболические нарушения при ХЗП различают в зависимости от стадии заболевания: 
• 1 стадия – нарушения, не связанные с ХЗП непосредственно, например метаболический синдром;
• 2 стадия – повышение уровня паратгормона;
• 3 стадия – снижение абсорбции кальция, уменьшение активности липопротеидов, развитие мальнутриции (MIA-синдром), анемии и левожелудочковой гипертрофии (синдром кардиоренальной анемии);
• 4 стадия – гипертриглицеридемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз, тенденция к гиперкалиемии;
• 5 стадия – выраженная азотемия.
Итак, ведущими факторами, которые приводят к развитию ХЗП, являются: протеинурия, уже при появлении микроальбуминурии; предгипертензия, начиная со значения АД 130/85 мм рт. ст.; анемия – с уровня Нb 119 г/л и менее; сахарный диабет. Протеинурия и анемия требуют коррекции уже через три месяца после их возникновения, предгипертензия диктует необходимость учета генеалогического анамнеза и решения вопроса о холтеровском мониторировании для выявления гиперреактивности симпатической системы, а СД 2 типа через пять лет у каждого третьего пациента сопровождается развитием диабетической нефропатии. Профилактика нефропатологии заключается в комплексе мероприятий, которые учитывают все факторы риска развития и прогрессирования ХЗП.
К основным назначениям относятся: иАПФ в монотерапии при отсутствии гипертензии и в комплексе с БРА и моксонидином при наличии гипертензии, эритропостин – при наличии анемии, статин – при дислипидемии, активный метаболит витамина D – при гиперпаратиреоидизме, сорбенты (полифелан) и кетостерил с ограничением белка 0,4-06 г/сут – при ХПН (www.nephrology.kiev.ua).

Таким образом, нефропротекция – это область практической и теоретической медицины, в которой должен хорошо ориентироваться, в первую очередь, семейный врач, так как именно на нем лежит выявление, диагностика и начальное лечение больных. Лечебная тактика должна базироваться на данных доказательной медицины, которые приведены выше. Проблема нефропротекции затрагивает не один раздел медицины, тактика лечения больных многими специалистами сходна, однако подход к больному должен быть сугубо индивидуальным. Искусство семейного врача, очевидно, состоит в умении распознать факторы риска, по возможности уменьшить их негативное влияние, в том числе за счет ренопротекции.