Швидка і невідкладна медична допомога: чекаємо на зміни

Стан здоров’я населення України постійно погіршується через незадовільні умови життя, праці та навколишнього середовища. Усе це призводить до зростання потреб населення в наданні медичної допомоги, у тому числі й екстреної. 
На жаль, статистика невтішна. В Україні смертність від нещасних випадків, отруєнь і травм становить у середньому 140-150 випадків на 100 тис. населення на рік і посідає третє місце після хвороб системи кровообігу та злоякісних новоутворень. Помирають від цих причин здебільшого люди працездатного віку. Для порівняння: у світі рівень смертності від нещасних випадків, отруєнь і травм становить 97,0 на 100 тис. населення. В Україні зі 100 постраждалих від ДТП гине 15-17 осіб, у той час як у країнах ЄЕС – 3-4, у США – 1-2 особи. 
В умовах дефіциту фінансування для забезпечення мінімально необхідного рівня екстреної допомоги дуже актуальним на сьогодні є питання реформування системи надання швидкої та невідкладної медичної допомоги в нашій державі. Саме для того, щоб оцінити сучасний стан системи надання екстреної медичної допомоги (ЕМД) в Україні, обговорити напрями її реформування й подальшого розвитку, визначити проблеми, що потребують негайного розв’язання, і зробити кроки в напрямі змін на краще, 17-18 листопада 2005 року в м. Києві відбувся Установчий з’їзд лікарів швидкої і невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф.

Розпочав з’їзд перший заступник міністра охорони здоров’я України В.Л Весельський:
– Досвід багатьох країн світу показує, що результати лікування, його тривалість, матеріальні витрати, подальший стан здоров’я і працездатність громадян, а часто й життя людини залежать у першу чергу від своєчасного надання медичної допомоги. Наочно це проявляється при всіх невідкладних станах, що виникають під час раптових захворювань, травм та нещасних випадків. Визначальною в цій ситуації є роль служби швидкої допомоги в системі надання первинної медико-санітарної допомоги на догоспітальному етапі.
Доповідач підкреслив, що розвиток служби швидкої медичної допомоги (ШМД) можливий лише за таких умов:
• наявності високого рівня професійної підготовки медичного персоналу з питань невідкладних станів;
• достатньої комплектації бригад ШМД медикаментами і медичною апаратурою відповідно до затверджених міністерством протоколів якості надання ЕМД;
• повного й якісного забезпечення бригад засобами зв’язку з диспетчерською службою і приймальними відділеннями лікувальних закладів;
• забезпечення достатньою кількістю санітарного транспорту, що відповідає міжнародним нормам;
• функціонування оснащених приймальних відділень, які надають багатопрофільну, у тому числі спеціалізовану, екстрену лікарську допомогу хворим і постраждалим до їх госпіталізації в профільні відділення медичного закладу;
• виконання затверджених Міністерством охорони здоров’я «Тимчасових стандартів надання медичної допомоги при невідкладних станах» (Наказ МОЗ №24 від 17.01.2005 року). 
Цей документ не є догмою, підкреслив заступник міністра, а динамічною нормою, яка передбачає уточнення, доповнення і навіть зміни. Існуюча правова та нормативна база служби швидкої допомоги не відповідає сучасним вимогам і гальмує необхідні реформи в організації надання ЕМД. Суттєвих змін і доповнень вимагає також Наказ МОЗ України №33 від 23.02.2000 року «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я» щодо кваліфікаційної та штатної структури служби швидкої медичної допомоги. Заступник міністра пообіцяв, що цей наказ найближчим часом буде переглянутий і скоригований з урахуванням усіх побажань начальників обласних і міських управлінь охорони здоров’я та головних лікарів лікувально-профілактичних закладів України. 
Доповідач наголосив, що, враховуючи пріоритетність служби ШМД та медицини катастроф і стан надання ЕМД на сучасному етапі, найближчим часом необхідно вирішити наступні питання:
• забезпечити впровадження ефективного менеджменту в системі управління службами ЕМД, змінивши акцент з управління кадрами на управління процесом;
• створити умови переходу від фінансування за кількість викликів до фінансування конкретно наданої медичної послуги відповідно до медико-економічних стандартів надання ЕМД;
• передбачити у видатках місцевих бюджетів фінансування закладів охорони здоров’я для надання ЕМД на випадок виникнення надзвичайних ситуацій техногенного і природного характеру;
• розширити право керівника лікувально-профілактичного закладу щодо здійснення самостійного кадрового і фінансового регулювання для виконання поставлених завдань;
• з метою профілактики раптової смерті людини в громадських місцях розробити концепцію надання першої невідкладної медичної допомоги і навчання широкого кола немедичних працівників навичкам надання ЕМД;
• урегулювати міжвідомчу взаємодію служби ШМД з державними та комунальними аварійно-рятувальними службами, з Міністерством надзвичайних ситуацій і Міністерством внутрішніх справ при наданні ЕМД на вулиці, у громадських місцях, на виробництві;
• урегулювати питання розмежування функцій невідкладної амбулаторно-поліклінічної допомоги і ШМД.
Долучилася до розгляду проблем, які існують на сьогодні в службі швидкої та невідкладної медичної допомоги України, заступник головного лікаря київської міської станції ШМД та медицини катастроф О.К. Костюк. 
Протягом останніх років відмічаються негативні тенденції в роботі служби ШМД. Скорочується кількість закладів, персоналу, виїзних бригад, зменшується обсяг медичної допомоги, яку вони надають. На сьогодні в Україні кількість самостійних станцій ШМД становить 108, а в 1993 їх було 117. У 2000 році штат служби ШМД становив 52 486 осіб, тоді як у 2004 році – 50 685. Одночасно зросла кількість виїздів, що свідчить про значне підвищення інтенсивності праці підрозділів ШМД та неминуче зниження ефективності надання деяких видів первинної медичної допомоги. 
Критичною є ситуація на селі, значно різниться якість та доступність догоспітальної ШМД в обласних центрах і великих містах у порівнянні з сільською місцевістю. Часто навіть породіллі й діти до року не мають змоги отримати своєчасну допомогу. Люди залишаються сам на сам зі своїми проблемами, а це вже свідчить про кризу в нашій сфері. 
Катастрофічною є ситуація із санітарним транспортом. Немає єдиних вимог до автомобіля ШМД, тому часто транспортування погіршує стан хворого через незадовільний технічний стан машин. 
Правові засади роботи служби ЕМД є морально застарілими. А Наказ №175 «Про заходи щодо удосконалення швидкої медичної допомоги» від 19.06.1996 року навіть не затверджений Міністерством юстиції. Він не є легітимним щодо захисту чи підтвердження правильності дій служби ШМД у суперечливих питаннях та судових розглядах. 

Доповідь керівника Науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Г.Г. Рощіна була присвячена проекту Програми створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги населенню України. 
– Як свідчить статистика, ефективність ЕМД в Україні не досягає світового рівня. Упродовж 2004 року від травм і отруєнь загинуло понад 70 000 осіб (останні 10 років ця цифра майже не змінюється). З них лише 18,3% померло в лікувальних закладах, решта – на догоспітальному етапі. 
За завданням МОЗ України Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф на підставі науково-дослідної роботи розробив проект Програми створення єдиної системи надання ЕМД населенню України на 2006-2010 роки, який на сьогодні розглядається і погоджується компетентними відомствами. 
Метою цієї Програми є створення ефективної єдиної системи надання населенню України ЕМД, організація та розвиток структурних підрозділів установ і закладів, які її надають, сучасне матеріально-технічне оснащення станцій (відділень) ШМД, лікарських амбулаторій, фельдшерсько-акушерських пунктів. Основні завдання та заходи Програми передбачають: на підставі вивчення міжнародного досвіду та нормативних документів наукове обґрунтування обсягу ЕМД, системи кадрового забезпечення, підготовки медичного і немедичного персоналу з питань невідкладної медичної допомоги, реорганізації складу і структури закладів догоспітальної і стаціонарної ЕМД. Важливим кроком є створення нових типів лікувальних закладів, таких як центри травм, отруєнь. Нині в Україні лише у 2% випадків отруєнь допомога надається в спеціалізованих закладах, решта – у звичайних терапевтичних відділеннях. Потрібно реорганізувати роботу приймальних відділень, де мають працювати фахівці з невідкладних станів, у разі необхідності повинна бути забезпечена можливість залучення їх для надання спеціалізованої медичної допомоги. Оснащення має бути достатнім для надання хворому ЕМД до моменту його госпіталізації у профільне відділення. 
Реалізація Програми підвищить щоденну готовність установ і закладів до надання ЕМД, дасть змогу надавати необхідну медичну допомогу хворим та постраждалим, які перебувають у невідкладному стані за умов надзвичайних ситуацій, зменшить смертність від нещасних випадків та раптових захворювань.
На з’їзді обговорювалося чимало інших важливих питань реформування системи ШМД. Частина з них стосувалася перегляду штатної структури служби ШМД. Чи бути спеціалізованим бригадам? На думку більшості провідних спеціалістів, служба ШМД має складатися із загальнопрофільних лікарських і фельдшерських бригад. Спеціалізованими повинні бути тільки психіатричні бригади в підпорядкуванні психоневрологічних установ.
Важливим етапом у реформуванні служби є ліквідація багатоетапності. На сьогодні на догоспітальному етапі екстрена допомога хворим і потерпілим надається спочатку загальнопрофільною лікарською або фельдшерською бригадою, а потім, залежно від виду гострої патології, – спеціалізованою. У зв’язку з чим на 2-3 години збільшується час, який проходить до надання кваліфікованої медичної допомоги в стаціонарі. Така ситуація суперечить світовим стандартам надання ЕМД, кваліфікаційним вимогам МОЗ України до спеціальності «лікар невідкладних станів», створює труднощі в організації надання допомоги іншим хворим у зв’язку із запізненнями виїзних бригад, збільшує матеріально-економічні витрати на один виклик. З огляду на це пропонується перейти до одноетапної системи надання медичної допомоги на догоспітальному етапі силами загально- профільних бригад, для чого необхідно провести їх дооснащення, адаптацію правових та кваліфікаційних аспектів у функціонуванні служби ШМД.
Гостро постало питання розмежування показань до надання екстреної, швидкої та невідкладної медичної допомоги. У структурі виконаних виїздів близько 20% становлять необґрунтовані виклики, пов’язані в більшості випадків з наданням медичної допомоги хворим у станах, які не загрожують життю людини, що без нагальної потреби збільшують навантаження на службу ШМД та є однією з причин запізнень на виклики. Враховуючи це, необхідно чітко розмежувати надання медичної допомоги на догоспітальному етапі між станціями ШМД та первинною медико-санітарною допомогою (поліклініками, сімейними амбулаторіями), що особливо оправдано у великих містах.
Показаннями для надання екстреної, швидкої медичної допомоги можна вважати:
• безпосередню загрозу життю хворого, яка без своєчасної медичної допомоги може призвести до смерті;
• загрозливий стан, що може виникнути в будь-який час, виходячи з патологічного процесу, хоча безпосередньої загрози життю немає;
• специфічна в психологічному стані поведінка хворого, що потребує термінового медичного втручання в інтересах оточуючих людей.
Показаннями до надання невідкладної допомоги є:
• патологічний стан, який може призвести до стійких змін в організмі або окремих органах;
• стан, що в найкоротший термін потребує полегшити страждання хворого.
Отже, профільними для бригад станцій ШМД необхідно вважати:
• виклики на вулицю, у громадські місця, на виробництво, в установи, заклади, організації незалежно від діагнозу та стану пацієнта;
• випадки гострого невідкладного стану (незалежно від місця виклику);
• виклики з приводу травм та нещасних випадків;
• перевезення в лікувально-профілактичну установу хворих та постраждалих, що потребують екстреної стаціонарної допомоги.
Не менш важливим є питання інтеграції системи ШМД МОЗ України з Міністерством надзвичайних ситуацій, Міністерством внутрішніх справ та іншими службами в єдину систему щодо ліквідації наслідків стихійних, техногенних катастроф та масових уражень населення різного походження. Для цього в складі ШМД організовуються бригадами першої черги лікарські бригади ШМД, члени якої повинні мати відповідний рівень підготовки щодо надання екстреної медичної допомоги постраждалим у разі виникнення надзвичайної ситуації і за станом здоров’я здатні виконувати роботу в екстремальних умовах. Такі бригади будуть атестовані і внесені до Державного реєстру аварійно-рятувальних служб. На особовий склад бригад першої черги медицини катастроф, внесених до реєстру, повинні поширюватися права, обов’язки, гарантії соціального захисту і відповідальність рятувальників згідно з Законом України «Про аварійно-рятувальні служби». На випадок надзвичайних ситуацій бригади підпорядковуються територіальному центру ЕМД та медицини катастроф. 

Про значення наукової та освітньої роботи для підготовки фахівців ЕМД в Україні розповів проректор з наукової роботи КМАПО ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри медицини невідкладних станів, доктор медичних наук, професор І.С. Зозуля.
– Виконати всі завдання, що стоять перед службою швидкої допомоги і медицини катастроф, неможливо без якісної первинної освіти та підвищення кваліфікації лікарів.
Кафедру медицини невідкладних станів було засновано за наказом МОЗ СРСР у 1988 році. Створення кафедри було зумовлене потребою практичної медицини в післядипломній підготовці лікарів України та республік Радянського Союзу. На той час подібні кафедри були засновані тільки в Ленінграді та Харкові. У перші роки на кафедрі проводилися лише цикли тематичного удосконалення, а з 1992 року почали функціонувати передатестаційні цикли та підготовка лікарів-інтернів. На навчання приїзджали лікарі з республік Прибалтики, Середньої Азії, Білорусії, Росії. Кафедра провела близько 20 виїзних циклів в обласних центрах України та Росії. За 17 років існування кафедри співробітниками було розроблено і впроваджено в учбовий процес більше ніж 20 програм і учбових планів тематичного та передатестаційного удосконалення, спеціалізації, інформатики та стажування, а також програми підготовки лікарів-інтернів за спеціальностями «Лікар загальної практики», «Сімейний лікар», «Медицина невідкладних станів».
За час існування кафедри навчання пройшли 3116 лікарів. Було підготовлено 124 лікарі-інтерни, захищено 5 докторських і 21 кандидатська дисертація. Наразі на кафедрі навчаються 13 аспірантів і 27 клінічних ординаторів.
Кафедра медицини невідкладних станів є багатопрофільною. Її колектив складається з 2 неврологів, кардіолога, хірурга, анестезіологів-реаніматологів – дорослого і дитячого, токсиколога, травматолога, організатора охорони здоров’я. Серед викладачів – 3 доктори і 4 кандидати медичних наук. Кафедра працює згідно з вимогами Болонської системи. 
Базою кафедри є Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, де функціонують 4 хірургічних, 3 нейрохірургічних, 2 травматологічних, інфарктне відділення, а також відділення судинної хірургії, спецтравми, гострих отруєнь, екстракорпоральної детоксикації. Діагностичні й лабораторні відділення оснащені найновітнішою технікою.
Також кафедра плідно співпрацює з усіма підстанціями Київської міської станції швидкої медичної допомоги.
Протягом десяти років кафедра є головною (затвердженою МОЗ України) серед усіх кафедр, що ведуть навчання за програмою «Медицина невідкладних станів».
Співробітники кафедри активно готують та видають підручники, навчальні посібники, монографії, методичні рекомендації. Найвідомішими є «Скорая и неотложная медицинская помощь» (Под ред. И.С. Зозули, И.С. Чекмана, 2002 г.) і «Довідник з медичної допомоги на догоспітальному етапі (За ред. І.С. Зозулі, 1998 р.). 
Кафедра медицини невідкладних станів КМАПО ім. П.Л. Шупика за роки свого існування організувала і провела сім науково-практичних конференцій і три школи-семінари з актуальних питань медицини невідкладних станів, які завжди були змістовними і проходили на високому науковому й практичному рівнях.
Підсумовуючи все, що було сказано на з’їзді, можна зробити такий висновок: забезпечення ефективності та доступності гарантованого рівня екстреної медичної допомоги є актуальною проблемою охорони здоров’я України і вимагає проведення структурно-реорганізаційних змін з урахуванням досвіду нашої держави та зарубіжних країн в межах Конституції та законів України.