Принципы лечения холодовой травмы

Проблема диагностики и лечения холодовой травмы актуальна как в мирное, так и в военное время. Отморожения приводят к длительной потере трудоспособности и часто являются причиной пожизненной инвалидности.

В современной физиологии и биологии признана единая теория поражения холодом (теория Hochachka): нарушение клеточной функции при низких температурах у млекопитающих связано с кальциевым и энергетическим обменом [6]. В дореактивном периоде развивается спазм сосудов с последующей ишемией, а в раннем реактивном периоде на первое место в патогенезе повреждения охлажденных ишемизированных тканей по мере согревания выходит реперфузионный синдром. 
Критическая точка повреждения тканей находится в диапазоне от –4 до –10 °С. Дыхание и кровообращение прекращаются при температуре тела 28-24 °С, холодовой паралич центра терморегуляции происходит при 30-31 °С. Однако температура тела даже порядка 22-24 °С не является для человека абсолютно смертельной, в ряде случаев с помощью комплекса реанимационных мероприятий удается восстановить его физиологические функции и жизнь [6, 9, 11].
В течении глубоких и обширных отморожений выделяют шоковую, токсемическую, инфекционно-септическую и репаративную стадии. 
Морфофункциональным субстратом периферических отморожений является спазм артерий на участке охлаждения [1, 7]. В связи с тем, что понижение температуры тканей неравномерно по времени, распространяется снаружи внутрь и от периферии к центру, а необратимые некротические процессы начинаются после шести часов ишемии, формируются зоны повреждения, различные по клиническим и патологоанатомическим признакам. Выделяют четыре зоны поражений при холодовой травме: тотальный некроз, необратимые и обратимые дегенеративные восходящие патологические процессы [1, 3].
Зона тотального некроза представлена черными тканями, обычно на концевых фалангах пальцев, которые быстро мумифицируются. Зона необратимых дегенеративных процессов находится за краевой линией спазма артерий, по которой после согревания развивается демаркация отмороженных тканей. Секвестрируются не только мертвые, но и поврежденные ткани. В зоне обратимых дегенеративных процессов выражены нарушения микроциркуляции, представленные посттравматическим отеком вплоть до компартмент-синдрома. Зона восходящих патологических процессов может охватывать довольно отдаленные от некрозов участки конечности. В основном это сосудистый эндотелиит, являющийся субстратом для возникновения болезни Бюргера, восходящего неврита и остеопороза [1, 3, 5, 7].
Во многих исследованиях и в наших собственных наблюдениях отмечается четкая связь начала деструктивных процессов и согревания пораженных холодом структур [1, 4, 11, 12]. Согревание снаружи приводит к восстановлению метаболизма без сопутствующего восстановления кровотока. При этом крайне токсичные продукты метаболизма вызывают некротические изменения, нарушают дальнейшее восстановление микроциркуляции и способствуют необратимости последствий реперфузионного синдрома. Поэтому очень важно, чтобы согревание происходило как бы изнутри за счет восстановления кровотока, который стимулируется медикаментозно.
Цель исследования – повышение эффективности терапии больных с отморожениями путем разработки рациональных методов консервативного и оперативного лечения.

Материалы и методы исследования 
С 2001 по 2003 год в Центре термической травмы и пластической хирургии ГКБ № 2 г. Киева мы наблюдали 124 больных с различной тяжестью холодовой травмы, из них в состоянии алкогольного опьянения холодовую травму получили 68%. Возраст пострадавших – от 19 до 77 лет. Больные поступали в сроки от 1-го по 18-й день после травмы с поверхностными отморожениями (I-II степени) у 63 больных, с глубокими (III-IV степени) – у 61.
Всем больным проведены обследования: общий анализ крови и мочи, кислотно-основного состояния, электролитов сыворотки крови, печеночные и почечные пробы, коагулограмма, допплерография, токсикометрические исследования плазмы крови; оценку клинического и функционального состояния проводили в динамике.

Результаты исследования и их обсуждение
Следует отметить, что в 2002 и 2003 годах количество больных увеличилось в два раза по сравнению с 2001 годом. В 2003 году 31% больных с холодовой травмой составили люди без определенного места жительства. 
Выделяют три социальные причины травмы: алкогольное опьянение, автодорожная авария, черепно-мозговая травма при ограблении (единичные случаи – у альпинистов и на производстве при работе с холодными веществами). 
При определении лечебной программы мы стоим на позициях элективной хирургии: на первом месте – профилактика возможных осложнений и декомпенсаций.
В дореактивном периоде накладывают термоизолирующие повязки на пораженный участок тела или сегмент конечности с иммобилизацией не менее 24 часов. При этом проводятся вазоактивная регионарная (гирудотерапия) и системная внутривенная инфузионная терапия, направленная на восстановление регионарного и, прежде всего, капиллярного кровообращения. В лечение обязательно включают антикоагулянты (гепарин – 200-400 ЕД на 1 кг массы тела в сутки или клексан, фраксипарин – 0,3-0,6 мл/сут), дезагреганты (реополиглюкин, трентал – до 0,3 г/сут в/в), ангиолитики (даларгин – в/в до 5 мг/сут; никотиновая кислота – в/в или в/м по 1 мл с увеличением дозы на 1 мл каждые 2 дня до 6 мл; энельбин 100 ретард – по 200 мг per os 3 раза в сутки), ангиопротекторы (L-лизина эсцинат – до 25 мл 0,1% раствора в/в; детралекс – до 1,5 г/сут), стресслимитирующие на уровне клетки и организма препараты (актовегин – до 100 мл/сут в/в; глутаргин – до 6-8 г/сут в/в; АТФ-лонг – по 40 мг под язык 3 раза в сутки). Такое лечение преследует ликвидацию спазма сосудов, борьбу с агрегацией форменных элементов крови, улучшение ее реологических свойств.
В дореактивном периоде отмечается смещение pH в кислую сторону, требующее коррекции, особенно при сопутствующем общем переохлаждении или замерзании.
Отдаленные результаты лечения обусловливают особую важность длительности и интенсивности антикоагуляционной терапии, что подтверждается корреляцией успешных результатов лечения с гипокоагуляционной направленностью коагулограммы. 
В реактивном периоде инфузионная терапия проводится в течение 6-12 дней сбалансированными солевыми и бессолевыми растворами из расчета 15-20 мл/кг массы тела, затем присоединяют детоксикацию (плазмаферез, форсированный диурез), что вызвано повышением показателей токсичности плазмы крови. Профилактика реперфузионного синдрома проводится с помощью антибиотиков широкого спектра действия, ингибиторов свободнорадикальных реакций, стабилизаторов клеточных мембран, блокаторов циклооксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты.
Антибактериальную терапию назначают с первых суток в виде монотерапии, предпочтение отдают фторхинолонам (офлоксацину и ципрофлоксацину) при отсутствии опасности развития анаэробной флоры. Бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины) – препараты выбора при угрозе анаэробно-аэробного поражения (некротизация большого массива тканей в реактивном периоде, ранние и поздние ампутации). 
При обширных отморожениях и общем переохлаждении проводится интенсивная трансфузионная терапия в объеме 40-50 мл/кг массы тела, которая, наряду с использованием антиагрегантов, спазмолитиков, гемокорректоров, стероидных препаратов, включает антибактериальную, дезинтоксикационную, органопротективную и заместительную терапию, направленную на повышение суммарного эффекта естественной резистентности.
Больным с отморожениями выполнено 194 операции: 72 дренирующие, 38 ампутаций пальцев, 41 ампутация сегмента конечности, 9 несвободных пластик и 34 аутодермопластики. 
При отморожениях нами выделены два типа операций.
I. Ранние операции.
1. Дренирующие (в первые 24 часа после травмы):
• некротомии;
• некрофасциофенестротомии.
2. Ампутации до 7 суток (при наличии ранних инфекционных осложнений).
II. Поздние операции.
1. Ампутации:
• с наложением первичных швов на торец культи;
• с использованием реваскуляризирующих операций для закрытия торца культи;
• с отсроченной свободной аутодермопластикой.
2. Реконструктивно-восстановительные операции (через 6-8 месяцев после травмы).

Ранние операции
Активная хирургическая тактика при глубоких отморожениях начинается с некротомии и некрофасциофенестротомии. Для профилактики компартмент-синдрома в раннем реактивном периоде выполняли некротомии и некрофасциофенестротомии в первые 12-24 часа после госпитализации больного в стационар, обязательно на фоне консервативной терапии. По возможности проводили фасциотомии с рассечением всех костно-фиброзных и фасциальных мышечных лож в области поражения. Такие операции проведены у 72 больных. 
Ранние ампутации, которые проводятся до формирования демаркационного вала (до 7 суток), выполнены при развитии тяжелых инфекционных осложнений у 4 больных без определенного места жительства, поступивших на 4-6-е сутки после травмы: у 3 развилась влажная гангрена нижних конечностей, у 1 влажная гангрена была обусловлена комбинированной травмой – ожогом 15% IIIБ-IV степени и отморожением III-IV степени нижних конечностей. Все больные прооперированы по жизненным показаниям.

Поздние операции
В основу оперативных вмешательств было положено органосохранение: на верхних конечностях в основном проводили ампутации пальцев на разных уровнях у 16 пациентов. При необходимости использовали лоскуты с осевым питанием (итальянский способ – у 2 больных, китайский лоскут – у 1). При обособленном поражении межфаланговых суставов выбирали артродез в качестве органосохраняющей операции. При своевременном поступлении пациента в стационар и проведении всей программы разработанного лечения ампутаций не потребовалось, у 8 больных оперативное лечение было ограничено свободной аутодермопластикой.
Оперативная тактика на нижних конечностях была направлена на сохранение опороспособности. При тяжелых сопутствующих заболеваниях и больным преклонного возраста выполняли радикальные операции в пределах здоровых тканей: ампутации и вычленения стопы по Гаранжо – у 22 больных, по Шарпу – у 15, по Лисфранку – у 8, по Жоберу – у 1, по Лабори – у 1, по Шопару – у 2 при сохранении опоры. Если была поражена вся стопа, ампутацию проводили на уровне голени у 8 пациентов. У асоциальных больных при невозможности протезирования применяли костнопластическую операцию по Пирогову (у 2 пациентов). При несвободной пластике использовали итальянский способ у 1, китайский лоскут – у 1, мостовидный лоскут на коленном суставе – у 2, пластику торца культи по Гектину – у 2 больных. Индийскую пластику мы не применяли в связи с тяжелыми сосудистыми повреждениями в зоне холодовой травмы.
Для местного лечения накладывали повязки с мощными антисептиками (декасан, йодобак), мазями на водорастворимой, полиэтиленгликолевой основе (диоксизоль, стрептонитол, офлокаин, нитацид, кортонитол, мирамистин).
С учетом данных литературы [2, 5, 7, 8, 10, 13] и собственных клинических наблюдений за 124 больными с отморожениями различной степени тяжести мы разработали стандарты лечения холодовой травмы.
I. Первоочередные мероприятия
Цель: первая помощь и восстановление кровообращения в пораженных холодом тканях.
1.1. Наложение термоизолирующей повязки
1.2. Иммобилизация
1.3. Начало антикоагуляционной терапии
1.4. Начало инфузионной терапии
II. Очередные мероприятия
Цель: устранение гиперкоагуляции, профилактика инфекционных и некротических процессов.
2.1. Ранние операции
2.2. Продолжение инфузионной терапии
2.3. Коррекция агрегатного состояния крови
2.4. Лечение и профилактика полиорганной дисфункции
2.5. Ранняя профилактика инфекции
2.6. Эндотелиотропная терапия
III. Отсроченные мероприятия 
Цель: полная стабилизация параметров гемостаза, восстановление целостности кожного покрова, органосохранение.
3.1. Поздние оперативные вмешательства
3.2. Профилактика и лечение инфекции
3.3. Коррекция последствий гистиоцитарной дисфункции и несостоятельности
3.4. Формирование морфофункционального субстрата ран
3.5. Стимуляция репаративных процессов в ране

Выводы
1. Разработан стандарт лечения отморожений, в который входят первоочередные, очередные и отсроченные мероприятия.
2. Выявлены ключевые точки приложения фармакологического обеспечения холодовой травмы, формирующие предсказуемость качества лечения. Это – длительность и интенсивность антикоагуляционной терапии.
3. Разработана классификация оперативных вмешательств при отморожениях, включающая ранние (дренирующие, ампутации до 7 суток) и поздние (ампутации, реконструктивно-восстановительные) операции. 
4. Определена программа проведения консервативно-оперативного комплекса лечебных мероприятий при отморожениях:
• в дореактивном периоде – теплоизолирующая повязка и покой отмороженных тканей на фоне инфузионной и антикоагуляционной терапии;
• в реактивном периоде – фасциофенестротомии для предотвращения компартмент-синдрома, с одной стороны, и инфузионная, медикаментозная профилактика реперфузионных осложнений – с другой;
• весь комплекс оперативных вмешательств при глубоких отморожениях следует рассматривать во взаимосвязи с клиническим течением патологического процесса в пораженных сегментах конечностей, что определяет активную хирургическую тактику.

Литература 
1. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. – М.: Медицина, 1971. – 285 с. 
2. Воинов А.И. Комплексное лечение отморожений конечностей // Здравоохранение. МЗ Респ. Беларусь. 1999. – №10 – С. 36-40.
3. Воинов А.И. Отморожения конечностей. – Минск: ГИЗАО «Маладняк», 1995. – 141 с.
4. Воробьев А.В., Жегалов В.А., Перетягин С.В. и др. Опыт лечения холодовой травмы в Российском ожоговом центре // Нижегор. мед. ж., 2000. – №2. – С. 48-53. 
5. Григорьева Т.Г. Холодовая травма 2. Отморожения // Межд. мед. журн. Х. – 2001. – №2 – С. 42-48. 
6. Иванов К.П., Арокина Н.К., Волкова М.Ф. и др. Блокада механизмов холодового паралича физиологических функций // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. – 2000. – №6 – С. 692-701. 
7. Котельников В.П. Отморожения. – М.: Медицина, 1988. – 255 с.
8. Орлов Г.А. Нарушение циркуляции крови в сосудах конечностей и роль инфузионной терапии при поражении холодом // Пробл. гематологии и переливания крови. 1982. – №6 – С. 7-10.
9. Петров Н.В., Силин Л.Л., Бровкин С.В. и др. Холодовая травма // Мед. помощь. – 1999. – №1. – С. 29-32. 
10. Повстяной Н.Е., Козинец Г.П. Принципы интенсивной хирургии отморожений // Вторая науч. конф. по проблеме «Холодовая травма». – Л. – 1989. – С. 67-68.
11. Сатыбавдыев В.М. Отморожение конечностей на европейском севере России (диагностика, лечение) // Дис. докт. мед. наук. Архангельск: Архангел. гос. мед. акад. 2000. – 30 с.
12. Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х. Отморожения в современной боевой патологии // Военно-медицинский журнал: Теорет. и науч.-практ. журн. М-во обороны Российской Федерации. – М. – 2002. – № 1. – С. 23-27.
13. Смирнов С.В., Вихриев Б.С., Герасимова Л.И. и др. Инфузионно-трансфузионное и хирургическое лечение глубоких степеней отморожений конечностей // Методические рекомендации. – М. – 1986. – С. 22.