Анестезиологическое обеспечение больных с гематологической патологией

Актуальность анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств у гематологических больных обусловлена интенсификацией методов терапии заболеваний системы крови, необходимостью применения хирургических вмешательств при сопутствующей патологии у этой категории больных, депрессивным влиянием на кроветворение применяемых терапевтических средств [1]. 
Мы проанализировали данные литературы и собственный опыт по подготовке к оперативному лечению гематологических больных, их анестезиологическому обеспечению, ведению раннего послеоперационного периода.
По нашему мнению, определяющим фактором в течении и терапии гематологических заболеваний является их этиопатогенетическая особенность, обусловленная развитием анемии, тромбоцитопении и расстройствами в системе гемостаза.

Анемии
Общим характерным признаком этой группы заболеваний является снижение числа эритроцитов за счет уменьшения продолжительности их жизни. В хирургической клинике чаще встречаются больные с гемолитическими (ГА) и апластическими анемиями.
Анемический синдром у таких больных, как правило, требует коррекции. Каков же уровень гемоглобина, обеспечивающий минимальный риск анестезии и операции? Единого мнения в этом вопросе не существует. Ряд авторов считают, что оптимальный транспорт кислорода возможен при уровне Нb >100 г/л и Нt – 0,3 [2]. Другие авторы утверждают, что минимальный безопасный уровень гемоглобина равен 80 г/л [3]. Таким образом, при Нb ниже 80 г/л планируемую операцию лучше отложить и провести соответствующую подготовку больного [1]. При аутоиммунной форме ГА для коррекции анемического синдрома перед операцией целесообразно назначить курс адекватной кортикостероидной терапии (согласно протокольным схемам лечения). Клинические признаки эффективной терапии – повышение уровня гемоглобина в крови и снижение свободного гемоглобина в крови, улучшение функций почек и клинического состояния больного. После стойкой ремиссии (при увеличении Нb до 100 г/л) дозу преднизолона постепенно снижают под контролем уровня гемоглобина. Если возникает резистентность к кортикостероидной терапии, проводят переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов. Для пациентов с микросфероцитарной ГА переливания крови как правило не требуется. При ГА основным компонентом трансфузионной терапии является трансфузия отмытых индивидуально подобранных эритроцитов. У этой категории больных важнее поддерживать объем циркулирующей крови (ОЦК), чем уровень Нb [1]. Пациентам с серповидно-клеточной анемией необходима трансфузия эритроцитов, содержащих Нb А, что обеспечивает повышение насыщенности тканей кислородом и снижает вязкость крови. Уровень Нb у этих пациентов должен быть не менее 100 г/л, Нb S – не более 30% от общего количества, Нt не должен превышать 35% [3].
Таким образом, основными задачами предоперационной подготовки больных с анемиями являются следующие.
1. Коррекция анемии и гиповолемии.
2. Купирование спонтанной кровоточивости (при наличии таковой).
3. Назначение адекватной кортикостероидной терапии.
4. Ликвидация гемолитического криза (при его наличии).
5. Коррекция водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
6. Коррекция гемодинамики и показателей внешнего дыхания.
7. При необходимости коррекция функций печени и почек.
Гемобластозы
Большая часть заболеваний крови – гемобластозы. Это – группа опухолевых заболеваний кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Не останавливаясь на этиологии и патогенезе гемобластозов, следует отметить, что, несмотря на отсутствие этиотропной терапии лейкозов, в их патогенетическом лечении за последние годы достигнуты серьезные успехи. Во многие программы лечения гемобластозов обязательно входит спленэктомия [3, 4, 5, 6, 7].

При подготовке к операции значительное внимание необходимо уделять кортикостероидной терапии, так как оперативное вмешательство вызывает нарушения функций организма, компенсация которых в значительной степени зависит от повышения деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [1, 8]. 

Применение больших доз кортикостероидов является основным фактором риска предоперационной подготовки, так как само по себе ведет к тяжелым осложнениям, а резкое снижение дозы или отмена препаратов этой группы – к острой недостаточности коры надпочечников и быстрому рецидиву заболевания.
Дозу гормонов рассчитывают исходя из максимальной суточной дозы преднизолона, которую больной получил в течение 1-2 недель в период наиболее интенсивной гормональной терапии. За 2 дня до операции дозу преднизолона увеличивают в 1,5 раза, в день операции и в ближайшие сутки после нее – в 2 раза. Первая доза преднизолона вводится (внутримышечно) за 40 минут до операции, вторая доза внутривенно – во время операции, третья и четвертая дозы внутривенно – в послеоперационном периоде [1].
Существует другая схема ведения больных, длительно принимающих кортикостероиды: на время операции и в раннем послеоперационном периоде больного переводят на гидрокортизон, дозу которого рассчитывают в зависимости от показателей гормонального спектра больного и гемодинамики. Вечером накануне оперативного вмешательства внутримышечно вводят 125 мг гидрокортизона, в премедикацию также включают 125 мг гидрокортизона. Во время проведения анестезиологического обеспечения внутривенно вводят 250-300 мг гидрокортизона, в первые послеоперационные сутки – 400-500 мг гидрокортизона внутривенно или внутримышечно в зависимости от показателей гемодинамики. В каждый последующий день дозу гидрокортизона уменьшают, постепенно замещая кортикостероидом, который пациент получал до операции [8].
Помимо кортикостероидной терапии, в предоперационную подготовку входят инфузионно-дезинтоксикационная терапия, направленная на коррекцию показателей периферической крови, и коррекция коагулопатий. Возможно применение плазмафереза в предоперационном периоде с целью снижения интоксикации и уровня аутоантител в крови [9]. 

Гемостазиопатии
В эту группу входят заболевания, обусловленные тромбоцитопенией и коагулопатией. Из заболеваний, связанных с тромбоцитопенией, анестезиолог наиболее часто сталкивается с идеопатической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Верльгофа). При этом заболевании основным патогенетическим механизмом являются выработка антитромбоцитарного патологического IgG и разрушение тромбоцитов за счет продукции антител селезенкой [2, 10].
Во время предоперационной подготовки таким больным необходимо прежде всего провести коррекцию уровня тромбоцитов. Абсолютные показания для переливания тромбоцитарной массы – снижение уровня тромбоцитов ниже 20ґ109/л и наличие геморрагического синдрома, однако количество тромбоцитов 20ґ10⁹/л без геморрагического синдрома не следует рассматривать как абсолютное показание к переливанию тромбоконцентрата [4, 7, 11].
Гемофилия – врожденное заболевание, которое относится к группе наследственных коагулопатий и обусловлено дефектом факторов VIII и IX, связанных с X-хромосомой и имеющих рецессивный тип наследования. Если уровень факторов VIII или IX составляет более 10% от нормы, то кровоточивость маловероятна до тех пор, пока не предпринимается оперативное вмешательство [12, 13]. Перед операцией необходимо введение концентрированных факторов VIII и IX или криопреципитата. По данным некоторых авторов [2], уровень этих факторов на момент операции должен составлять 15% от нормы. По нашим данным, этот показатель зависит от объема и травматичности операции [12].
Не менее важны поддержание стабильной гемодинамики и адекватное восполнение кровопотери. В интраоперационном периоде рекомендуется поддерживать высокий (80-100%) уровень факторов VIII и IХ.
Выбирая метод и ингридиенты для наркоза, необходимо отдавать предпочтение тем, которые оказывают наименьшее депрессивное влияние на клетки костного мозга и форменные элементы крови. При этом следует учитывать также, что гематологические больные часто имеют сопутствующую патологию: сердечно-сосудистую, дыхательную, функциональные изменения со стороны печени и почек, поэтому выбор анестезии должен быть весьма взвешенным и осторожным. В литературе имеются данные о том, что закись азота угнетает костный мозг, галотан и энфлюран подавляют культуры клеток костного мозга. Ингаляционные анестетики воздействуют на хемотаксис нейтрофилов и трансформацию лимфоцитов, поэтому их следует исключать из выбора анестетиков [1]. Регионарная анестезия увеличивает агрегацию тромбоцитов значительно меньше, чем общая. При использовании регионарной анестезии снижается количество тромбозов глубоких вен [14]. 

Премедикация
У больных с анемиями премедикация должна включать три группы препаратов: наркотические аналгетики, антигистаминные и холинолитики в общепринятых дозах. Некоторые авторы при тяжелых анемиях предлагают отказаться от применения холинолитиков для того, чтобы предотвратить гиповентиляцию [1]. Специфическая особенность премедикации – необходимость применения кортикостероидов.

Анестезиологическое обеспечение
Для индукции в наркоз рекомендуется использовать барбитураты, препараты для нейролептаналгезии (НЛА), кетамин, пропофол и другие. Важным моментом индукции в наркоз является кислородный мониторинг, особенно у больных с анемиями. Гипоксия во время вводной анестезии должна быть предотвращена предварительной масочной вентиляцией 100% кислородом. Сравнительная оценка способов индукции в наркоз некоторыми авторами показывает, что наиболее приемлемой у гематологических больных является диазепин-кетаминовая индукция [1].
У больных с сопутствующей печеночной недостаточностью не рекомендуется применять препараты, метаболизм которых происходит в печени (например, панкурониум), у больных с гемолитическими анемиями – часто использовать деполяризующие релаксанты (сукцинил-холин) из-за гипергистаминвыделяющего эффекта. Отмечено сокращение длительности действия антидеполяризующих миорелаксантов у больных с предшествующей кортикостероидной терапией, поэтому нужно быть готовым к использованию повышенных доз этих препаратов для достижения и поддержания тотальной миоплегии.

Поддерживающую анестезию рекомендуется проводить, исходя из гемодинамических показателей, степени глубины и адекватности анестезии.

В зарубежной литературе имеется много данных о применении эпидуральной анестезии у больных с коагулопатиями (родоразрешение у больных с болезнью Виллебрандта, различные операции у больных с гемофилией, спленэктомии у гематологических больных). Однако необходимо отметить, что при этом нужно поддерживать достаточно высокий уровень VIII и IХ факторов в крови, а у больных с идеопатической тромбоцитопенической пурпурой количество тромбоцитов в крови должно быть не менее 100ґ109 /л. Эпидурально рекомендуется вводить бупивокаин, фентанил и эпинефрин, внутривенно – пропофол. Этот метод может быть применим у больных с адекватно восполненным объемом циркулирующей крови, так как одним из осложнений эпидуральной анестезии является гипотензия [14].

Инфузионно-трансфузионная поддержка во время наркоза
Основной задачей является поддержание ОЦК и особенно объема циркулирующих эритроцитов. Гемотрансфузии во время операции должны осуществляться с учетом показателей красной крови, гемодинамики и интраоперационной кровопотери. Допустимо интраоперационное возмещение альбумина (гипопротеинемия при печеночной недостаточности) и соответствующего объема плазмы при различного рода коагулопатиях. При признаках печеночной недостаточности инфузионная терапия должна осуществляться кристаллоидными и коллоидными растворами, но ни в коем случае нерастворами, содержащими лактат [1]. 
Принципы интраоперационной заместительной терапии сводятся к следующему.
1. Трансфузионную терапию следует проводить строго дифференцированно, в зависимости от нозологической формы заболевания системы крови и сопутствующей патологии.
2. Для оценки адекватности трансфузионной терапии необходимо учитывать данные ОЦК, величину кровопотери, вес удаленной селезенки, параметры гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД), кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена и кислородно-транспортной функции эритроцитов.
3. При кровопотере, не превышающей 10% ОЦК, восполнение осуществляется в объеме, превышающем кровопотерю в 1,5-2 раза, преимущественно кристаллоидно-коллоидными растворами.
4. При заболеваниях, сопровождающихся гемолизом, кровопотерю возмещают декстранами, кристаллоидно-коллоидными растворами и производными гидроксиэтилкрахмала. Только при массивной кровопотере, превышающей более 20-30% ОЦК, допустимо переливание отмытых эритроцитов или эритроцитов по индивидуальному подбору, или кислородопереносящих препаратов типа перфторан.
5. При гемобластозах кровопотеря учитывается без веса удаленной селезенки, если она не превышает 10% ОЦК, и восполняется кристаллоидами и синтетическими коллоидами (Рефортан, HES и другие).

Послеоперационный период
Основные принципы терапии в послеоперационном периоде – оксигенотерапия, адекватное обезболивание, кортикостероидная терапия по одной из вышеуказанных схем, коррекция коагуляционных нарушений, поддержание факторов свертывания крови у больных гемофилией в течение 10 дней после операции на уровне не менее 30-50%, после эпителизации раны – 10-20% [12], а также назначение антибиотиков широкого спектра действия, направленная коррекция анемии, гиповолемии, гемостаза (в зависимости от коагуляционных исследований и степени экссудации по дренажам), кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Выводы
Как следует из анализа литературы и собственных исследований, у больных с гематологической патологией анестезиологическое пособие характеризуется целым рядом особенностей, среди которых – наличие анемии, тромбоцитопении и терапия кортикостероидами. 

В связи с этим при выборе анестетика необходимо учитывать депрессивное влияние ингаляционных анестетиков на систему гемопоэза. Рекомендуется отдавать предпочтение кетамин-диазепиновому, пропофоловому наркозам или анестезии препаратами НЛА, в редких случаях – эпидуральной анестезии при соответствующих показателях коагулограммы, уровней факторов свертывания крови и тромбоцитов. Обязательна адекватная вентиляция с содержанием кислорода во вдыхаемой смеси не менее 50-70%. Кровопотерю до 10% ОЦК возмещают кристаллоидами, выше 20% ОЦК или при наличии анемии – индивидуально подобранными эритроцитами или препаратами с газотранспортной функцией (перфторан).

Список литературы находится в редакции.