Бесплодие: проблема – глобальная, решение – индивидуальное

Одна из актуальных медико-социальных проблем в наши дни – бесплодный брак. В последние десятилетия в развитых странах мира растет количество супружеских пар, столкнувшихся с этой проблемой. По сути, в этом прослеживается определенная закономерность: неизменные спутники всевозрастающего жизненного темпа и глобального прогресса – стресс и техногенные экологические катастрофы – изменяют стиль жизни, в первую очередь женщины, снижают сопротивляемость ее организма. Как результат, растут соматическая патология, в том числе психосоматическая; заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем; количество абортов и число эндокринных нарушений, так или иначе сказывающихся на репродуктивной функции женщины.
Несмотря на то что проблема бесплодия глобальная, выходящая даже за рамки государственной, решать ее необходимо индивидуально в каждом отдельно взятом случае. Именно вопросам индивидуализации, безопасности и эффективности лечения женского бесплодия был посвящен международный симпозиум, который состоялся в Киеве в июне этого года. 
Симпозиум организован при содействии компаний «Орион», «Органон» и «АстраЗенека» – традиционных партнеров здравоохранения, которые специализируются на создании фармацевтических препаратов в области репродуктивной медицины.
Симпозиум проходил под председательством академика Валентина Ивановича Грищенко – ученого, который внес значительный вклад в развитие отечественной репродуктологии. Широкое признание ему принесли исследования в области клеточной и тканевой терапии. Под его руководством произошли первое в Украине оплодотворение in vitro и рождение ребенка «из пробирки». Сегодня о причинах женского бесплодия и методах его лечения рассказывают ученики и последователи выдающегося ученого – ведущие специалисты Украины и России.

Принципиально решать проблему бесплодного брака сегодня позволяют три ключевых достижения: расшифровка механизма эндокринной регуляции репродуктивной функции женщины, внедрение эндоскопических методов диагностики и лечения бесплодия, а также разработка вспомогательных репродуктивных технологий, при которых определенные этапы или весь процесс оплодотворения проводятся в условиях лаборатории. 
На некоторых ключевых моментах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в том числе на их правовых и этических аспектах, остановился профессор Федор Власович Дахно (Институт репродуктивной медицины, г. Киев). 
К методам вспомогательных репродуктивных технологий, как отметил профессор, относят IVF, ICSI, внутриматочную инсеминацию, донацию ооцитов, суррогатное материнство и криоконсервирование.
IVF – оплодотворение in vitro (экстракорпоральное) – применяется практически при всех формах бесплодного брака (мужской фактор бесплодия, трубный, эндокринный и иммунологический факторы, эндометриоз).
ICSI – введение одного спермия в яйцеклетку – микроманипуляционная технология, применяемая при выраженной патоспермии у супруга, после пункции яичек или эпидидимуса.
Для внутриматочной инсеминации используют сперму мужа или донора. 
Контролируемое зачатие проводится с ультразвуковым и гормональным мониторингом фолликулогенеза и овуляции.
Донация ооцитов (яйцеклетку получают у здоровой женщины-донора) применяется при нарушении функции яичников, наличии наследственных заболеваний, а также у женщин старше 40 лет. 
Программа суррогатного материнства позволяет семье иметь ребенка, когда женщина сама не может выносить беременность (отсутствие матки, тяжелые заболевания, противопоказания для вынашивания беременности). 
Технологии замораживания (криоконсервирование) репродуктивных клеток и эмбрионов позволяют сохранять их в течение длительного времени и использовать в последующих циклах лечения.
Важно сказать, что при применении всех вспомогательных репродуктивных технологий соблюдаются следующие принципы: индивидуальные потребности пациентки, безопасность и максимальная реализация шанса на успех.
При использовании любого из этих методов основная цель – имитация естественного процесса оплодотворения, от момента слияния репродуктивных клеток до имплантации. 
На сегодняшний день наиболее горячо обсуждаются морально-этические и правовые аспекты использования вспомогательных репродуктивных технологий, поэтому далее докладчик акцентировал внимание на некоторых ключевых моментах юридического сопровождения этих программ. Регламентирующими документами в этой области медицины являются следующие.
– Семейный кодекс Украины от 01.01.2005 г. (статьи 123,136 и 139).
– Приказ министра здравоохранения Украины № 24 от 04.02.1997 г. 
– Приказ министра юстиции Украины № 52/5 от 18.10.2000 г.
– Национальная программа «Репродуктивное здоровье 2001-2005» – Указ Президента Украины № 203/200 от 26.03.2001 г. 
– Конвенция Совета Европы о защите прав и достоинства человека в связи с использованием биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (1997 г.)
– WHO manual for the standartized investigation аnd diagnosis of the infertile couple.
Наличие законодательных документов – очень важный момент в развитии отечественной репродуктологии: утвержден порядок регистрации в Украине детей, рожденных в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, что само по себе можно считать большим достижением.
Безусловно, остаются отдельные вопросы, которые требуют пересмотра, в частности необходима новая редакция действующего в настоящее время приказа МЗ № 24. Кроме того, следует обратить внимание на порядок выдачи документов о временной нетрудоспособности женщинам, которые получают лечение по поводу бесплодия с использованием ВРТ. В соответствии с регламентирующими документами (приказ МЗ № 455 от 13.11.2001 г.) больничный лист выдает лечебно-профилактическое учреждение, где проводилась терапия, а врачи частных клиник не имеют права выдавать листы о нетрудоспособности. Это несоответствие приводит к определенным проблемам. Остаются и другие дискуссионные вопросы в законодательной сфере.
Если говорить об этическом аспекте применения репродуктивных технологий, то, пожалуй, ключевой проблемой является вопрос о статусе эмбриона, о том, с какого момента развития он считается личностью, имеющей право на защиту жизни и человеческого достоинства в законодательном порядке. 
С точки зрения биологии и физиологии «момент» обретения человеческого достоинства невозможно определить, довольно сложно рассуждать и о моральном статусе преэмбриона, на этапе которого проводится селекция.
В целом, репродуктивные технологии принципиально ничем не отличаются от других видов медицинской помощи, и для многих семейных пар это – единственный шанс иметь детей. ВРТ – результат научного прогресса, они приносят пользу человеку без ущерба для других и в юридическом плане соответствуют требованиям международного и украинского законодательства.

Профессор Лариса Андреевна Марченко (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г. Москва) представила причины и патогенетические варианты преждевременной недостаточности яичников. 
«Менструация, материнство и менопауза относятся к кардинальным событиям в жизни женщины. Яичник – уникальный орган женщины, прекращающий свое функционирование задолго до окончания ее жизни. Преждевременная менопауза выбивает женщину из марафонского забега задолго до ожидаемого финиша», – так начала выступление Л.А. Марченко. Под терминами «преждевременная недостаточность яичников» (ПНЯ), «преждевременное выключение функции яичников» (ПВФЯ), «преждевременное истощение яичников» (ПИЯ), «преждевременная менопауза» (ПМ) понимают симптомокомплекс, формирующийся у женщин моложе 40 лет, проявляющийся вторичной аменореей, симптомами выраженной гипоэстрогении и бесплодием на фоне повышенного уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ).
Согласно современным представлениям преждевременная недостаточность яичников – результат снижения фолликулярного пула, нарушения фолликулогенеза и ускорения процесса атрезии фолликулов. Точная природа этого состояния не выяснена, но в его развитии могут принимать участие хромосомные аномалии, генетические (нарушение на коротком – ZFX и длинном плече Х-хромосомы – Хq21.3-q27; Xq26.1-q27; Xq133-q21.1), ферментативные (галактоземия), инфекционные, ятрогенные факторы. 
ПНЯ может быть следствием аутоиммунного процесса (как компонент полигландулярного аутоиммунного процесса или в форме изолированного аутоиммунного поражения яичников) в 45% случаев. У 20-50% пациентов причину ПНЯ выявить не удается (идиопатические формы). 
К основным клиническим проявлениям ПНЯ относят:
• стойкое прекращение менструаций до 40 лет у пациенток с ранее регулярным ритмом менструаций, нормальной генеративной функцией и кариотипом 46 ХХ;
• развитие афолликулярного или фолликулярного типа истощения яичников;
• кистозная дегенерация яичников (крайне редко);
• вазомоторные и эмоционально-вегетативные симптомы;
• развитие урогенитальных симптомов;
• повышение уровня ХС, ХС ЛПНП, общих ТГ и понижение ХС ЛПВП;
• снижение МПКТ.
У больных с ПНЯ гормональный статус характеризуется снижением уровня эстрадиола (< 80 пмоль/л), повышением ФСГ (> 40 ММЕ), низкими показателями тестостерона, андростендиона, ДЭА-S и пролактина.
Особый интерес представляет анализ у таких больных секреции андрогенов как яичникового, так и надпочечникового генеза. В этом отношении имеются существенные различия при своевременной (физиологической) и преждевременной менопаузе. У большинства женщин при наступлении своевременной менопаузы отмечается относительная гиперандрогения, так как при этом надпочечник частично берет на себя функцию яичника. У больных с ПНЯ отмечается дефицит не только эстрогенов, но и андрогенов.
Говоря о подходах к лечению, стоит подчеркнуть, что на первом месте стоит заместительная гормональная терапия. Кроме того, этой категории пациентов при наличии антител 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы назначают высокие дозы кортикостероидных препаратов; в качестве метода лечения бесплодия, сопровождающего данную патологию, применяют экстракорпоральное оплодотворение с донорской яйцеклеткой. В терапии преждевременной недостаточности яичников большие перспективы имеет использование стволовых клеток, но по ряду известных причин их применение в значительной мере ограничено.
Более подробно профессор остановилась на общих принципах и подходах к применению ЗГТ. В настоящее время рекомендовано использование натуральных эстрогенов в минимальных эффективных дозах, создающих концентрацию эстрадиола в плазме крови на уровне ранней фолликулярной фазы менструального цикла.
Женщины с ПНЯ нуждаются в раннем начале ЗГТ, обеспечивающем профилактику остеопороза и сердечно-сосудистой патологии.
Подбор препарата должен осуществляться индивидуально с учетом особенностей клинического течения ПНЯ и гормонального статуса пациентки.
При доминировании в клинической картине эстрогендефицитного состояния (слабость, астенизация, гипотония, снижение либидо, боли в костях и суставах, остеопороз) предпочтение следует отдавать двух- и трехфазным препаратам с гестагенным компонентом – производным 19-нортестостерона или медроксипрогестерона ацетата (со слабым андрогенным эффектом).
«ЗГТ при ПНЯ имеет некоторые особенности. Женщины репродуктивного возраста нуждаются в проведении длительной терапии, по крайней мере, до наступления естественной менопаузы», – подчеркнула Л.А. Марченко. Назначение долгосрочной ЗГТ больным с ПНЯ должно быть строго дифференцированным. Пациенткам до 35 лет при отсутствии генетической тромбофилии, венозных тромбозов, ИБС и сопутствующей аутоиммунной патологии (ревматоидный артрит) показан пероральный прием препаратов. Трансдермальные формы назначают больным старше 38 лет при наличии факторов риска. Но в любом случае через 10 лет приема ЗГТ необходимо переводить всех пациенток на трансдермальные препараты (например, Дивигель). Их применение позволит избежать нежелательных эффектов первичного прохождения через печень, что дает возможность использования при заболеваниях печени и ЖКТ; достичь терапевтического эффекта при назначении низких доз эстрадиола; избежать выраженных колебаний концентрации эстрогена в плазме крови, снизить вероятность взаимодействия с другими препаратами и, безусловно, повысить приверженность пациенток к лечению.
В терапии преждевременной недостаточности яичников применяют следующие режимы заместительной гормонотерапии: монотерапию эстрогенами или гестагенами; комбинированную (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме; монофазную комбинированную в непрерывном режиме и другие.
Поскольку пациентки по возрасту относятся к репродуктивному периоду, у них преимущественно используют циклический режим ЗГТ (двухфазные препараты). Комбинированная терапия в циклическом режиме предполагает применение двухфазных препаратов в прерывистом циклическом режиме (Дивина) и непрерывном (Индивина), двухфазных препаратов с пролонгированной эстрогенной фазой – непрерывный режим (Дивитрен) и трехфазные препараты – непрерывный режим (Дивисек).
В клиническом исследовании, проведенном сотрудниками отделения гинекологической эндокринологии НЦАГиП РАМН, под наблюдением находились 70 пациенток, средний возраст их составлял 32,8±1,5 года. У всех отмечалось стойкое вторичное отсутствие менструации более 6 месяцев на фоне ФСГ >40 МЕ/л.
По результатам исследования было установлено, что все женщины имели кариотип 46 ХХ, продолжительность заболевания – 4,7±1,0 год. Наиболее частым пусковым механизмом у больных, формирующим недостаточность яичников, служил стресс. В качестве сопутствующей патологии у некоторых пациенток диагностированы аутоиммунный тиреоидит и неэндокринные заболевания аутоиммунного генеза (миастения, витилиго, геморрагический васкулит). 
Расстройства, вызванные дефицитом эстрогенов, были средней степени тяжести, по индексу Куппермана (15,2±1,8 балла), качество жизни пациенток оценивали по анкете 
MENQOL (вазомоторные симптомы, физическое и психологическое состояние, сексуальная сфера). Согласие на проведение ЗГТ было получено в 67,5% случаев. На фоне лечения, проводимого в соответствии с вышеизложенными принципами, зарегистрировано улучшение состояния по всем изучаемым показателям (снижение выраженности всех симптомов климактерия по анкете MENQOL).

Основной критерий, объединяющий все формы эндокринного бесплодия – ановуляция. Как известно, механизм ее формирования заключается в нарушении реализации связей в системе гипоталамус – гипофиз – яичники, поэтому принцип лечения эндокринного женского бесплодия состоит в обеспечении процесса овуляции. 

О методах реконструкции овуляторно-менструального цикла при синдроме поликистозных яичников рассказал Владимир Людвигович Бутенко (Институт генетики и репродукции человека, г. Киев).
Ановуляторные состояния могут развиваться на фоне гиперпролактинемии и нормопролактинемии. Согласно классификации ВОЗ последний вариант представлен четырьмя разновидностями: гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, гипоталамо-гипофизарной и яичниковой недостаточностью, синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). 
Показаниями для индукции овуляции служат: гипоталамо-гипофизарная недостаточность (группа I по ВОЗ), гипоталамо-гипофизарная дисфункция, СПКЯ (группа II по ВОЗ), бесплодие неясного генеза, искусcтвенная инсеминация и состояние после лапароскопии.
В.Л. Бутенко представил фрагмент крупномасштабного мультицентрового рандомизированного исследования, в котором изучали применение контролируемой индукции овуляции (КИО) и ее влияние на частоту спонтанных овуляций. В нем приняли участие 112 пациенток, прошедших хирургическое лечение по поводу СПКЯ как определяющего фактора ановуляторного бесплодия. Контрольную группу составили 26 человек, получивших только хирургическое лечение; исследуемую – 57 женщин, которым осуществляли индукцию овуляции рекомбинантным ФСГ (Пурегон).
Через 4 месяца после оперативного вмешательства накопленное и подтвержденное количество овуляций в группе, в которой проводилась КИО, составило 27,7%, в 2 раза выше, чем среди пациенток, не принимавших рекомбинантный ФСГ (Пурегон) (15%).
Через 6 месяцев (критический рубеж) в исследуемой группе достигнут желаемый результат (беременность) в 48% случаев, в контрольной – лишь у 23% пациенток.

Современные молекулярно-генетические технологии кратко охарактеризовала в своем выступлении Татьяна Эдуардовна Зерова-Любимова (клиника проблем планирования семьи, г. Киев).
Известно, что генетическая патология у супружеских пар с репродуктивными проблемами представлена генными заболеваниями, хромосомной патологией, болезнями с выраженным наследственным компонентом, генетическими соматическими нарушениями, а также несовместимостью матери и плода. 
Невынашивание беременности, отягощенный анамнез являются показаниями для цитогенетического исследования супружеской пары. Пренатальная генетическая диагностика проводится в случаях, когда возраст матери превышает 34 года, при рождении ранее ребенка с хромосомной патологией или наличие носителя ее в семье, а также при выявлении аномальных преклинических маркеров и т. д.
Для выявления хромосомных мутаций следует провести клинико-генеалогическое обследование супругов. В дальнейшем используют лабораторные исследования, стандартные и высокочувствительные (анализ прометофазных и профазных хромосом) цитогенетические методы, флюоресцентную in situ гибридизацию (в основе этого метода лежит принцип комплементарности определенного участка ДНК, меченного флюрохромом, к определенному участку хромосомы), а также молекулярные методы.

Олег Александрович Берестовой (клиника «Исида», г. Киев) рассказал о гормонозаместительных циклах (ГЗЦ) при проведении программ донации ооцитов и переноса крио/оттаянных эмбрионов, а также о преимуществах использования трансдермальной формы эстрадиола – Дивигеля. 
Проблема ГЗЦ по праву считается актуальной в современной репродуктологии. Это обусловлено тем, что при большинстве циклов ВРТ уже много лет ограничиваются только переносом меньшего количества эмбрионов, а избыток замораживают. Кроме того, по непонятным пока причинам репродуктивный возраст женщин стремительно сокращается, риск его уменьшения растет, что может повлечь за собой увеличение потребности в донорских ооцитах.
Суть и ход ГЗЦ заключаются в строгой синхронизации эндометрия с эмбрионами как крио/оттаянными, так и свежими. Собственно синхронизация осуществляется прогестероном, но до этого в эндометрии должны произойти необходимые пролиферативные изменения, главным медиатором которых является эстрадиол. 
Моделирование эндометрия экзогенным введением гормонов в циклах ВРТ ассоциируется с большей частотой имплантации, что объясняется оптимальным состоянием самого эндометрия.
ГЗЦ чаще проводят с выключением гонадотропинового и фолликулярного циклов, иногда на фоне сохраненного натурального цикла. При этом необходимо соблюдать основное условие – регулярность натурального цикла. Использование антагонизма вводимого экзогенного эстрадиола на продукцию ФСГ приводит к изменению натурального гонадотропинового цикла. Считается, что данный цикл более сложен для мониторинга, а в пересчете на количество прекращений дороже, чем ГЗЦ с использованием агонистов ГнРГ.
При применении трансдермальной формы эстрадиола гемигидрата (Дивигеля) обращает на себя внимание значительно меньшее количество действующего вещества в одной дозе. Это объясняется тем, что при нанесении геля на кожу происходит диффузия активного вещества непосредственно в кровь, минуя первичный печеночный метаболизм, неизбежный при пероральном приеме препарата. Благодаря этому при трансдермальном введении необходимо меньшее количество экзогенного эстрадиола для достижения ожидаемого результата. Таким образом, применение Дивигеля позволяет снизить медикаментозную нагрузку, что является несомненным преимуществом данного препарата.

Доклад Елены Николаевны Носенко (Научно-исследовательский институт медицинских проблем семьи, г. Донецк) был посвящен возможностям восстановления репродуктивного здоровья при эндометриоидной болезни и гиперпластических процессах в эндометрии.
Эндометриоз – патологический процесс, при котором за пределами слизистой оболочки матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
Заболеваемость эндометриозом среди женщин репродуктивного возраста составляет от 12 до 35%. Эту патологию диагностируют у 20-30% пациенток, поступающих в стационар на обследование по поводу бесплодия.
Эндометриоидные очаги могут возникать на брюшине практически у каждой здоровой женщины детородного возраста в результате ретроградного заброса менструальной крови в брюшную полость, а также из-за присутствия жизнеспособных клеток эндометрия в перитонеальной жидкости и их периодической имплантации. Эндометриоидные очаги у здоровых женщин репродуктивного возраста характеризуются временным ростом, их развитие происходит в зависимости от состояния окружающей среды, при этом они быстро ликвидируются в результате местных воспалительных реакций и действия иммунных защитных механизмов. Кроме того, эти очаги не вызывают необратимых локальных изменений и реакции организма в виде каких-либо симптомов или синдромов.
Надо сказать, что заболевание, связанное с эндометриозом как анатомическим субстратом, называется эндометриоидной болезнью (ЭБ). Это – возникновение и прогрессирующее развитие доброкачественной эндометриоидной опухоли, самым важным звеном которых являются клеточные изменения, вызывающие разные формы заболевания (P.R. Konincks, 2002). 
Результаты проведенных генетических исследований свидетельствуют о клональной природе очагов эндометриоза, способности некоторых клеток очагов эндометриоза in vivo к инвазивному росту; утрате эндометриоидными клетками Е-рецепторов адгезии, что характерно для биологии опухолей. Все это служит подтверждением теории эндометриоидной болезни. Клиническое значение данной теории заключается в следующем. 
Малые формы эндометриоза, особенно поверхностные или непигментированные очаги, сегодня не рассматривают как патологический процесс. Ввиду того что теория ЭБ рассматривает эндометриоз как доброкачественную опухоль, то только ее полное хирургическое удаление приводит к излечению, без риска рецидива заболевания. Напротив, его развитие указывает на неполное удаление очагов эндометриоза или возникновение новых (других локализаций), выраженность симптомов мало зависит от размеров эндометриодных очагов.
Так, ЭБ может сопровождаться болевым синдромом (альгодисменорея, тазовые боли, чаще связанные с менструальным циклом), диспареунией, геморрагическим синдромом (пред- и послеменструальные скудные кровянистые выделения, метроррагия, гиперполименорея), дисфункцией смежных органов (дизурия, болезненность при акте дефекации), психоневрологическими расстройствами. Данное заболевание может иметь и бессимптомное течение, но и в том, и в другом случае могут возникать нарушения репродуктивной функции, проявляющиеся бесплодием и невынашиванием беременности.
Каковы наиболее вероятные причины бесплодия при эндометриоидной болезни?
К ним относят сексуальную дисфункцию в виде диспареунии, затрудняющей регулярную половую жизнь и/или полноценный половой акт; нарушенный фолликулогенез, приводящий к развитию неполноценных ооцитов; овуляторную дисфункцию (ановуляция), частота которой среди пациенток с ЭБ составляет от 4 до 37%; инактивацию сперматозоидов активированными перитонеальными макрофагами и антиспермальными антителами; спаечный процесс в малом тазу за счет интраперитонеального воспаления; дефекты имплантации бластоцисты и развития трофобласта вследствие патологических морфофункциональных изменений эутопического эндометрия, а также нарушенный захват яйцеклетки вследствие изменения анатомии маточных труб.
У каждой второй больной эндометриозом с проходимыми маточными трубами имеет место сниженная и дискоординированная сократительная деятельность маточных труб, что связывают, в первую очередь, с десинхронизацией выделения гонадотропных гормонов. 
Таким образом, исходя из вышеизложенного, следует сказать, что лечение эндометриоидной болезни, сопровождающейся бесплодием, должно быть комбинированным и включать хирургические, гормональные, иммунокорригирующие и противовоспалительные методы воздействия.
«Хирургический метод лечения генитального эндометриоза был и остается единственным, который позволяет удалить механически или уничтожить с помощью других технологий – лазерных, ультразвуковых, крио- и электрокриокоагуляции – морфологический субстрат болезни. Проведение оперативного лечения у женщин, заинтересованных в восстановлении репродуктивной функции, должно проводиться по принципам реконструктивно-пластической хирургии», – акцентировала внимание Е.Н. Носенко.
Гормономодулирующая терапия ЭБ направлена на синхронизацию ритма выделения гонадотропных гормонов и подавление секреции эстрадиола (ниже 40 пг/мл). К наиболее распространенным в настоящее время в мировой практике группам препаратов, используемых с этой целью, относят прогестагены (медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон, ретропрогестерон), антигестагены (мифепристон, гестрион), антигонадотропины (даназол) и аналоги гонадолиберинов (Золадекс).
Для проведения иммунокоррекции при ЭБ используют малообъемный центрифужный или мембранный плазмаферез курсом 3-4 сеанса с интервалом в 3-4 дня, а также лекарственные препараты (лаферон, эхинацея, энгистол и другие).
Одна из наиболее частых внутриматочных причин бесплодия связана с гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ). Это обстоятельство и, безусловно, возможность озлокачествления данного процесса обусловливают повышенное внимание клиницистов и исследователей к этой проблеме. 
Частота и сроки малигнизации ГПЭ колеблются в широких пределах (0,25-50%) и зависят в значительной мере от степени выраженности гиперпролиферации в эндометрии (J.H. Pickar, 1998).
Различают два патогенетических варианта рака эндометрия (по Я.В. Бохману и соавт., 1983): I вариант – гормонозависимый, встречается в 60-70% случаев рака и характеризуется хронической гиперэстрогенией с нарушением жирового и углеводного обменов и чаще всего возникает в результате малигнизации ГПЭ; II вариант – автономный, отмечается в 30-40% случаев, он не связан с эндокринными и обменными нарушениями и не ассоциируется с эстрогенным воздействием.
В связи с этим основные диагностические задачи заключаются, в первую очередь, в выявлении ГПЭ и клинической интерпретации результатов гистологического исследования эндометрия, а также в установлении гормонозависимости ГПЭ и оценке особенностей гормонального дисбаланса у конкретной женщины. На этапе интерпретации гистологических заключений чрезвычайно важными являются применение унифицированных методов оценки эндометрия клиницистами и гистологами и использование единой классификации патологических состояний. 
Адекватная клиническая трактовка результатов гистологического исследования эндометрия чрезвычайно важна не только с целью оценки потенциального онкориска, но и как метод опосредованного определения гормонального гомеостаза и реакции органов-мишеней. Ликвидация гиперэстрогенемии и восполнение дефицита гестагенов – ключевое звено в гормональной терапии ГПЭ.
«Только при условии проведения комплексной диагностики и комбинированного лечения с учетом патогенетических механизмов развития эндометриоидной болезни и гиперпластических процессов эндометрия повышается эффективность восстановления репродуктивного здоровья наших пациенток», – сказала Е.Н. Носенко в завершение своего выступления.