Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике

На конгрессе Европейского общества кардиологов, прошедшем 31 августа 2003 года в Вене, были представлены обновленные Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в клинической практике, которые актуальны и по сей день. Среди нововведений следует отметить систему оценки риска Heart SCORE, в основу которой положены хорошо известные по предыдущей версии рекомендаций 1998 года шкалы с «квадратами», отражающими риск в зависимости от пола, возраста, уровня холестерина, систолического артериального давления (АД) и курения.

Предварительные объяснения к оценочным шкалам
Существенное отличие этой шкалы (рис. 1, 2) состоит в том, что показатели риска были рассчитаны не по данным исследования американской популяции города Фрэмингем (как в предыдущей версии), а на основании данных 12 европейских исследований, включавших 205 тысяч человек из стран Европы. Более того, создано два варианта таблиц для стран с низким и высоким уровнем риска ССЗ. В будущем предполагается разработка таких шкал для каждой страны на основании статистических данных. В качестве показателя риска выступает такая твердая конечная точка, как вероятность смерти пациента от ССЗ в ближайшие 10 лет жизни. В предыдущих рекомендациях определяли риск только для осложнений коронарной болезни сердца (КБС).
У молодых пациентов, помимо определения риска на ближайшие 10 лет, необходимо оценивать проецирование сочетания факторов риска пациента на возраст 60 лет. В рекомендациях предлагаются более гибкие целевые уровни холестерина (ХС), причем при высоком риске они снижены.

Приоритеты (основные объекты) профилактики в клинической практике согласно Европейским рекомендациям
1. Больные с явной КБС, заболеваниями периферических артерий или сосудов головного мозга. 
2. Бессимптомные больные с высоким риском развития атеросклеротических ССЗ:
а) с множественными факторами риска, обусловливающими риск смерти от ССЗ на протяжении 10 лет ≥5%;
б) с выраженным одним фактором риска: ХС – 8 ммоль/л (320 мг/дл), ХС ЛПНП – 6 ммоль/л (240 мг/дл), АД– 180/110 мм рт. ст.;
в) с сахарным диабетом 2 типа (или 1 типа с микроальбуминурией). 
3. Близкие родственники:
а) больных с рано проявившимся атеросклеротическим ССЗ;
б) не имеющих симптомов заболевания, но с особенно высоким риском. 
В рекомендациях указывается, что уровень общего холестерина (ОХС) у здорового человека должен быть ниже 5 ммоль/л, а уровень ХС липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) – ниже 3 ммоль/л (табл.). Для пациентов с клиническими проявлениями ССЗ или сахарным диабетом целевые уровни ОХС и ХС ЛПНП снижены до 4,5 и 2,5 ммоль/л и менее соответственно. 
Целевые уровни для триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) не определены, однако указаны уровни, на которые надо ориентироваться при оценке риска, а также при выборе гиполипидемической терапии. Повышенным считается риск при уровне ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин; а также при уровне ТГ > 1,7 ммоль/л.

Заключительные объяснения. 
Профилактические подходы
Пациентам без симптомов, но с несколькими факторами риска развития ССЗ и с уровнями ОХС и ХС ЛПНП близкими к 5 и 3 ммоль/л соответственно в большинстве случаев удается уменьшить риск при дальнейшем снижении ОХС до 4,5 ммоль/л и ХС ЛПНП до 2,5 ммоль/л с помощью небольших доз гиполипидемических препаратов. Однако у той же категории населения, но с высоким уровнем ХС указанные «новые» целевые уровни не должны быть использованы. Дело в том, что для достижения таких уровней липидов в данном случае требуются высокие дозы препаратов, а эффективность подобного подхода у этой категории пациентов не доказана.
У бессимптомных пациентов в первую очередь необходимо определить общий риск смерти от ССЗ и выявить модифицируемые компоненты – факторы риска. Если риск смерти от ССЗ < 5% в ближайшие 10 лет и ожидаемый риск не превышает 5% в возрасте 60 лет, то такому пациенту необходимо дать рекомендации по соблюдению диеты, увеличению физической активности и прекращению курения для поддержания риска на низком уровне. Повторная оценка риска у таких лиц проводится с интервалом в 5 лет. Следует подчеркнуть, что сказанное выше не относится к пациентам с семейной гиперхолестеринемией: при уровнях ОХС > 8 ммоль/л и ХС ЛПНП > 6 ммоль/л таких больных переводят в группу высокого риска.
В том случае если 10-летний риск смерти от ССЗ составляет 5% и более или если у данного пациента ожидается такой риск в возрасте 60 лет, необходимо провести полный анализ липидного спектра. Пациенту дают советы по изменению образа жизни, особенно диеты.
Если в результате коррекции образа жизни уровни ОХС и ХС ЛПНП у пациентов снижаются до 5 и 3 ммоль/л соответственно, а риск ССЗ – до 5% и ниже, то таких пациентов рекомендуется наблюдать, не применяя дополнительные методы исследований, ежегодно проводя оценку риска. Напротив, если риск сохраняется на уровне 5% и выше, назначают лекарственные препараты, даже если достигнуты первоначальные целевые уровни ХС. У пациентов с сохраняющимся высоким риском целевые уровни ОХС и ХС ЛПНП должны быть < 4,5 и < 2,5 ммоль/л соответственно. Как уже было сказано, это не относится к пациентам с высокими уровнями ХС перед назначением препаратов.
В первые клинические исследования, в которых был продемонстрирован положительный эффект гиполипидемической терапии статинами на выживаемость, были включены пациенты моложе 70 лет при уровне ОХС > 5 ммоль/л. В нескольких недавно закончившихся исследованиях получен эффект и у более пожилых больных и при меньших уровнях ХС.
Некоторые пациенты нуждаются в комбинированной гиполипидемической терапии. У пациентов с сочетанной патологией, которым необходимы несколько лекарственных препаратов, полипрагмазия становится серьезной проблемой и требует соответствующего клинического подхода. У некоторых пациентов целевых уровней ХС не удается достичь, несмотря на максимальную терапию. Тем не менее, клиническую эффективность гиполипидемических препаратов отмечают и в этой группе больных в той мере, в какой удается снизить уровень липидов.
Помимо коррекции липидных показателей, в рекомендациях большое внимание уделено другим факторам риска ССЗ, в частности повышенному артериальному давлению. Приведенная схема (рис. 3) основана на совместных рекомендациях Европейского общества по изучению артериальной гипертонии и Европейского кардиологического общества, опубликованных в июне 2003 года. 

P.S. На сайте Европейского кардиологического общества опубликована интерактивная программа для определения индивидуального риска (http://www.escardio.org/knowledge/decision_tools/heartscore) и целей терапевтических вмешательств на основе данных, полученных в 12 эпидемиологических исследованиях, проводившихся в европейских странах, включивших более 200 тыс. человек и посмертных эпикризов 7934 пациентов, умерших вследствие ССЗ.

Литература
1. Conroy et al. Eur Heart J., 2003, 24:987-1003.
2. www.escardio.org
3. www.athero.ru/esc_recoms.htm