Дисбиоз кишечника

С современных позиций нормальная микрофлора – микробиота – рассматривается как качественное и количественное соотношение популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающих необходимое биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие организма человека. Кишечный дисбиоз – изменение количественного и качественного состава, а также свойств кишечной микрофлоры. Предлагаем вниманию читателей отраслевой стандарт, разработанный коллективом 
Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины (директор – доктор медицинских наук, профессор О.Я. Бабак), в котором раскрыты общие вопросы, относящиеся к дисбиозу кишечника, алгоритм постановки диагноза, его диагностики и лечения.

Общая информация
Дисбиоз – синдром при многих заболеваниях кишечника, при патологии тонкого кишечника характеризуется увеличением в нем количества микробных тел с преобладанием эшерихий, клебсиелл, энтерококков, лактобактерий; в толстой кишке – уменьшением количества лакто- и бифидобактерий и увеличением эшерихий, стрепто- и стафилококков, дрожжевых грибов, клебсиелл, протея. Резидентную (постоянную) микрофлору кишечника составляет 17 семейств, 45 родов и около 500 видов; облигатных анаэробов (бифидобактерий, бактероидов) в 10 раз больше, чем аэробов (лактобактерий, энтерококков, кишечной палочки).
Функции кишечной микрофлоры многогранны, дисбиотические нарушения приводят к многочисленным нарушениям как на местном (непосредственно в кишечнике), так и на организменном уровне. 
К основным свойствам кишечной микрофлоры относятся: защитная (микробный антагонизм), ферментативная (расщепление клетчатки, крахмала, остатков пищевых белков и жиров, органических кислот), синтетическая (синтез витаминов группы В, К, никотиновой и аскорбиновой кислот, аминокислот, холестерина), иммунная (выработка компонентов иммунной системы, обеспечивающих синтез иммуноглобулинов, фагоцитоз и др.).
Различают первичный (когда вначале изменяется микрофлора, а затем присоединяются нарушения в слизистой оболочке кишечника) и вторичный (возникает, вследствие различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, приема лекарственных препаратов) дисбиоз.

Этиология
Основной причиной развития дисбиоза является затруднение двигательной функции кишечника (перистальтики) с формированием стаза. К наиболее важным причинам относятся: снижение кислотности желудочного сока, иммунные нарушения, тонкотолстокишечный свищ, поступление бактерий из внекишечного резервуара.

Патогенез
Избыточный рост бактерий в кишке ведет к значительному нарушению процессов пищеварения и всасывания, вследствие чего возникают диарея, метеоризм и проявления недостаточности определенных питательных веществ. Кроме того, снижается биодоступность и нарушается метаболизм используемых лекарственных средств.

Клиническая картина
Зависит от стадии и микробиологического варианта. Наиболее частыми и характерными признаками дисбактериоза считают следующие.
• Расстройства стула:
– неустойчивый стул (чередование поносов и запоров);
– послабление стула и диарея;
– запоры.
• Метеоризм (чувство распирания в животе вследствие повышенного газообразования, урчание).
• Боль в животе (чаще монотонная, тянущая и распирающая, иногда – сильная, коликообразная).
• Синдром желудочно-кишечной диспепсии (чувство переполнения в желудке, аэрофагия, отрыжка, тошнота при сохраненном аппетите; метеоризм, затруднение дефекации; боли в животе по типу кишечной колики, которая проходит после опорожнения кишечника; изменение характера кала – кашицеобразный или жидкий, пенистый, зловонный).
• Симптомы полигиповитаминоза (воспалительно-деструктивные нарушения в слизистой оболочке полости рта, языка, губ – при дефиците никотиновой кислоты, тиамина, рибофлавина; атонические нервно-мышечные расстройства, в частности снижение моторики пищеварительного канала; дистрофические изменения в миокарде, нарушения периферической нервной системы – при недостаточности витаминов группы В; различные виды анемий – при недостаточности цианкобаламина и фолиевой кислоты).
• Хроническая пищевая крапивница. 
• Синдром мальдигестии (расстройство стула с преобладанием поноса: при нарушении тонкокишечной флоры – диарея «большим» стулом, толстокишечной – «малым» стулом; метеоризм, вздутие живота, урчание, усиливающиеся во второй половине дня и ночью; отрыжка и неприятный привкус во рту; боль различного характера с локализацией в области пупка, подвздошной области; непереносимость некоторых продуктов питания – чаще молока; положительные пальпаторные симптомы Образцова, Герца).

Классификация и примеры формулировки диагноза
Диагностические мероприятия
Лабораторные исследования
Обязательные:
– общий анализ крови, общий анализ мочи, показатели глюкозы крови, сывороточного железа, ферритина;
– бактериологическое исследование кала – снижение содержания нормальных кишечных симбионтов, появление условно патогенной и патогенной микрофлоры;
– исследование патогенной флоры на чувствительность к антибиотикам (антибиотикограмма);
– анализ кала на яйца и членики гельминтов;
– копрограмма – жидкая или кашицеобразная консистенция кала, увеличение йодофильной микрофлоры;
– анализ кала на скрытую кровь.
При наличии показаний:
– тест на лактазную и дисахаридную недостаточность (назначение на 2 недели элиминационной диеты, не содержащей молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка);
– определение сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, Е;
– холестерин крови, общий белок и белковые фракции;
– электролиты крови – дисбаланс;
– бактериологическое исследование мочи;
– бактериологический анализ биоптата слизистой оболочки толстой и/или тонкой кишки с исследованием патогенной флоры на чувствительность к антибиотикам.

Инструментальные и другие виды диагностики 
Обязательные:
– ультразвуковое исследование органов пищеварения и малого таза – выявление органических заболеваний органов брюшной полости, которые могут привести к развитию вторичного дисбиоза;
– ректороманоскопия – для исключения органической патологии дистального отдела кишечника;
– рентгенография кишечника (ирригоскопия) – для исключения органической патологии кишечника;
– колоноскопия (биопсия слизистой кишечника – при необходимости) – для исключения органической патологии кишечника.
При наличии показаний:
– компьютерная и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости — для исключения органической патологии органов брюшной полости.

Консультации специалистов
Обязательные:
– гинеколога – для выявления очагов хронической инфекции генитальной сферы;
– уролога – для выявления очагов хронической инфекции урологической сферы.
При наличии показаний:
– инфекциониста;
– паразитолога.
Лечение
Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая)
Схема 1
Схема 2
Схема 3
При наличии показаний целесообразно назначение прокинетиков.

Дополнительные методы лечения
– Психотерапия;
– рефлексотерапия – электро- и лазеропунктура биологически активных точек на коже;
– электролечение – диадинамические токи, амплипульс;
– бальнеотерапия – теплые ванны, восходящий и циркулярный душ, контрастный душ.

Диета
Диета с преобладанием злаков, корнеплодов (свекла, морковь, капуста в несыром виде), фруктов, грибов, молочнокислых продуктов. 

Критерии эффективности лечения
Прекращение симптомов болезни или уменьшение их интенсивности: нормализация стула, полное устранение болевого синдрома и метеоризма, нормализация кишечной флоры (выздоровление или стойкая ремиссия).

Продолжительность лечения 
Лечение в основном проводится в амбулаторных условиях в течение 1-1,5 месяца.