Стратегия предупреждения сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией

В Украине, где ИБС остается основной причиной смерти населения, а артериальная гипертензия (АГ) – наиболее распространенным неинфекционным заболеванием, большое внимание врачей уделяется оптимизации лечения этих заболеваний.
На недавно прошедшем в Киеве II Международном медико-фармацевтическом конгрессе «Ліки та Життя» специалисты получили весьма ценную для практической деятельности информацию. В частности, в рамках конгресса состоялось пленарное заседание, посвященное стратегии предупреждения сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ.

Заведующий кафедрой госпитальной терапии №2, ректор Днепропетровской государственной медицинской академии, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Георгий Викторович Дзяк в своем выступлении осветил некоторые исторические этапы диагностики АГ.
– Согласно статистическим данным, на сегодняшний день распространенность АГ в Украине составляет примерно 12 миллионов человек, около 23% населения страны. Не намного утешительнее эти показатели и во всем мире. Последствия АГ многим хорошо известны: увеличение риска развития инсультов, инфарктов, сердечной недостаточности и в конечном счете сердечно-сосудистой смертности.
Когда же человечество осознало опасность повышения АД? Известно, что измерять АД научились достаточно давно, однако лишь в начале прошлого столетия на основании статистических данных специалисты США сообщили о том, что наличие АГ является прямой угрозой снижения продолжительности жизни, и проинформировали сограждан о том, что даже незначительное повышение уровня АД приводит к преждевременной смерти.
Интересна история измерения АД. Впервые прямое измерение АД было проведено в 1733 году, когда Стефан Хейлз катетеризировал сонную артерию лошади и измерил высоту кровяного столба. Дальнейшие исследования АД, а также современный метод его измерения связан с именем Сципионе Рива-Роччи, который в 1896 году создал ртутный сфигмоманометр. С помощью этого метода АД измеряли по выпусканию воздуха из манжеты до появления пульса на лучевой артерии. Большая заслуга Рене Лаэннека в изобретении стетоскопа, с помощью которого стало возможно полноценно проводить аускультацию и измерять АД. В 2005 году исполняется 100 лет с того времени, когда военный врач Николай Сергеевич Коротков предложил методику измерения АД, которая прочно вошла в клиническую практику и была названа его именем.
Изучение патогенеза, диагностики и лечения АГ также прошло ряд исторических этапов и накопило достаточно большую информационную базу. К слову сказать, существует огромное количество теорий развития АГ, однако ни одна из них не признана окончательно достоверной. Сегодня нет и препарата, с помощью которого можно предотвратить или полностью вылечить больного АГ. В последнее время в лечении этого заболевания, безусловно, наметился прогресс, специалисты большое внимание уделяют такому эффективному методу лечения, как комбинированная терапия. 

Профессор Люблянского университета Йоже Дриновец (Словения) акцентировал внимание на важности просвещения не только врачей, но и больных в отношении правильного лечения и предупреждения серьезных последствий АГ.
– Известно, что оптимальные показатели систолического АД – менее 120 мм рт. ст., а диастолического АД – менее 80 мм рт. ст. Доказано, что именно при таких цифрах АД выживаемость больных наиболее высокая. Существует линейное соотношение распространенности АГ и многих серьезных патологических состояний. Так, при наличии АГ частота возникновения инсульта увеличивается у мужчин более чем в три, а у женщин – в два раза, чем в популяции; примерно во столько же раз – и частота возникновения ИБС. Имеется также прямая зависимость повышения АД и возникновения периферических сосудистых заболеваний, которые у мужчин увеличиваются в два, а у женщин – более чем в четыре раза. Терминальная стадия почечных заболеваний в основном встречается у мужчин и более чем в четыре раза чаще на фоне АГ. Значительный риск в отношении многочисленных нежелательных последствий составляет изолированная систолическая АГ – состояние, которое обычно регистрируется у пожилых людей старше 75 лет. Однако наиболее серьезные последствия АГ возникают при недиагностированном, соответственно, и нелеченном заболевании. По данным специалистов, осведомленность больных в США в отношении наличия у них АГ к 2000 году составляла около 70%, из них лечение получили лишь половина, а целевого АД удалось достичь лишь у четвертой части.
Данные многих исследований говорят о том, что в лечении АГ еще имеются множество факторов, требующих оптимизации. В частности, нередко причиной тяжелых осложнений АГ может быть невыполнение больными рекомендаций врача. В США было проведено фармако-экономическое исследование, в котором изучали затраты, связанные с несоблюдением пациентами АГ лечебного режима. Выяснилось, что эти затраты составляют 200 миллионов долларов, около 9% всех расходов на лечение больных с АГ в США. Наряду с этим определено, что выполнение лечебного режима наиболее высоко у тех больных, которым были назначены ингибиторы АПФ и блокаторы кальция, снижение АД у них регистрировалось более чем в 80% случаев. 
В лечении АГ остается еще много невыясненных вопросов, ответ на которые пытаются дать в многочисленных исследованиях лекарственных препаратов, которые проводятся во всем мире. Один из таких вопросов – «Могут ли антигипертензивные препараты стимулировать развитие сахарного диабета?» – потребовал проведения испытаний, в результате которых выяснилось, что, действительно, такие препараты, как старые поколения β-адреноблокаторов и диуретики, могут быть потенциальными диабетогенными препаратами. Если такие медикаменты пациент принимает на протяжении более 10 лет, то примерно в 16% случаев это приводит к развитию сахарного диабета 2 типа. К недиабетогенным антигипертензивным препаратам относят ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов и новые поколения β-адреноблокаторов (карведилол). 
Несмотря на множество «белых пятен» в лечении АГ, достоверно известно, что правильно назначенное лечение снижает риск развития инсульта примерно на 75%, инфаркта миокарда – на 15%, сердечной недостаточности – более чем на 60%. Приведенные данные говорят о необходимости не только назначения больным АГ оптимального лечения, но и информирования больных о важности соблюдения лечебного режима.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1999) и Европейского общества гипертензии (2003), 50-75% пациентов с АГ нуждаются в комбинированной терапии в связи с недостаточной эффективностью монотерапии, неправильным выбором препарата, несвоевременной сменой препарата для достижения целевого АД, а также различной чувствительностью больных к лечению вследствие патогенетической гетерогенности гипертонической болезни, отметила в своем выступлении заведующая отделом гипертонической болезни Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Евгения Петровна Свищенко.
– В отношении эффективности лечения больных с АГ в отделе эпидемиологии нашего института получены такие данные по городу Киеву: в 1975 году лишь 4% пациентов с АГ лечились эффективно, то есть у них была достигнута нормализация АД; в 2002 году этот показатель увеличился в пять раз и составил 20% больных. Безусловно, это свидетельствует о том, что лечение АГ в последнее время улучшилось, однако нельзя сказать, что намного. В чем же причины недостаточной эффективности лечения этого недуга? Одна из них – нежелание больных принимать медикаменты. В 1995 году опубликованы результаты исследования J. Menard, целью которого стало изучение того, насколько охотно больные принимают препарат, в зависимости от количества таблеток. Оказалось, что если врач назначает одну таблетку в сутки, то через полгода 62% больных продолжают прием лекарства, если две таблетки – только 24%. Вывод, сделанный в этом исследовании, говорит о том, что оптимальное количество лекарственных препаратов для многих больных – одна таблетка в сутки.
Следующей причиной неполноценного лечения больных АГ можно назвать неправильное назначение лекарственных средств врачами. Это наглядно показано в исследовании B.J. Materson (1993), в котором сравнивали монотерапию различными антигипертензивными препаратами, проводимую в течение года. Снижение диастолического АД менее 90 мм рт. ст. при лечении дилтиаземом наблюдалось в 59% случаев; атенололом, клонидином (клофелином) – у половины больных; хлорталидоном – чуть более 45%; каптоприлом, празозином – у 42% больных. Примерно в половине случаев монотерапия была неэффективной. В исследовании НОТ (1998) также была продемонстрирована недостаточная эффективность монотерапии: для достижения целевого АД комбинированная терапия потребовалась 68% больных, а в исследовании LIFE (2002) – 91% больных. Важным моментом в лечении, направленном на нормализацию АД, является то, насколько быстро удается этого достичь. В одном из последних исследований (VALUE, 2004) проанализировано количество осложнений у пациентов, у которых АД нормализовалось в течение первого месяца лечения, и у тех, у кого этого удалось достичь только через полгода. Выяснилось, что у первой группы больных частота сердечно-сосудистых событий была достоверно ниже по сравнению со второй: на 17% – фатальных и нефатальных инсультов, на 10% – общая смертность. Стратегия, направленная на раннее и адекватное лечение АГ, ни у кого не вызывает сомнения. Британское общество гипертензии в 2004 году предложило простой алгоритм лечения АГ и комбинирования антигипертензивных препаратов, получивший название АВ/СD (А – ингибитор АПФ, В – β-адреноблокатор, С – антагонист кальция, D – диуретик). Согласно этому алгоритму больным до 55 лет рекомендуют назначать препараты группы А или В; старше 55 – С или D. В случае, если монотерапия неэффективна, препараты комбинируют, например А с С или с D, а если пациент не реагирует на комбинацию, то сочетают три препарата. В редких случаях, когда тройная терапия неадекватна, дополнительно назначают спиронолактон или α-адреноблокатор. По мнению экспертов Европейского общества гипертензии, наиболее эффективными комбинациями являются: ингибитор АПФ и диуретик; ингибитор АПФ и антагонист кальция; β-адреноблокатор и дигидропиридиновый антагонист кальция; β-адреноблокатор и диуретик. 
Одной из широко распространенных и эффективных комбинаций является сочетание ингибитора АПФ и диуретика. Каков механизм ее действия? Известно, что уровень АД определяется величиной сердечного выброса и общего периферического сопротивления, а последний фактор – степенью вазоконстрикции сосудов. Если повышен сердечный выброс, например, вследствие увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК) из-за чрезмерного потребления соли или в результате задержки жидкости при заболеваниях почек, то даже при нормальном сопротивлении сосудов АД может повышаться. То же самое наблюдается при вазоконстрикции на фоне нормального или пониженного сердечного выброса. Во всех этих случаях назначение ингибитора АПФ прерывает путь, ведущий к повышению сопротивления сосудов, путем блокады образования ангиотензина II, увеличения уровня брадикинина и вазодепрессорных простагландинов в крови. Однако ингибитор АПФ не влияет на задержку натрия и воды, поэтому у больных гипертензией, обусловленной повышением ОЦК и сердечного выброса, он малоэффективен. В свою очередь, диуретик устраняет это патогенетическое звено гипертензии, усиливая антигипертензивное действие ингибитора АПФ. 
Указанная комбинация препаратов (ингибитор АПФ + диуретик) воздействует на основные гемодинамические механизмы повышения АД, что способствует его нормализации. Надо отметить, что диуретики, как антигипертензивные препараты, имеют ряд недостатков. Они активируют прессорные механизмы, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и симпатическую нервную систему, снижают уровень калия в крови, увеличивают содержание мочевой кислоты, могут усиливать резистентность к инсулину. Поэтому при использовании комбинированной терапии, включающей диуретик, необходимо учитывать возможные побочные эффекты диуретика и сочетать его с препаратом, который в состоянии их предотвратить. В этом плане ингибитор АПФ яляется для диуретика «идеальной парой» – он устраняет активацию ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем и предотвращает гипокалиемию. Хорошо зарекомендовали себя лекарственные препараты Энап-Н (эналаприл в дозе 10 мг с гидрохлоротиазидом – 25 мг) и Энап-НL (эналаприл в дозе 10 мг с гидрохлоротиазидом – 12,5 мг). При приеме Энапа-Н потеря калия меньше в два раза по сравнению с монотерапией гидрохлоротиазидом, а при лечении Энапом-НL – потери калия нет. Доказано, что добавление диуретика к стандартной дозе ингибитора АПФ дает лучший антигипертензивный эффект, чем увеличение дозы ингибитора АПФ, и около 80% больных АГ отвечают на эту комбинацию снижением АД.
Наличие двух комбинированных форм – Энапа-Н и Энапа-НL – позволяет врачу выбрать препарат применительно к конкретному больному. Пациентам, у которых наблюдаются пастозность или отеки, рекомендуется назначать Энап-Н, он содержит более высокую дозу гидрохлоротиазида. Больные, у которых этих проявлений нет, должны получать Энап-НL, который не оказывает выраженного диуретического эффекта, но небольшая доза гидрохлоротиазида, содержащегося в нем, усиливает антигипертензивное действие эналаприла. Кроме того, как уже отмечалось, именно прием одной таблетки в сутки наиболее приемлем для пациентов, немаловажно и то, что комбинированный препарат более экономичен, чем два препарата по отдельности. Доказано, что назначение комбинированных препаратов приводит к тому, что увеличивается количество больных, которые отвечают на антигипертензивную терапию адекватным снижением АД. 

Специально для «Медичної газети «Здоров’я України» зарубежный коллега, участник конгресса, медицинский директор фармацевтической компании KRKA (Словения), профессор Люблянского университета Йоже Дриновец согласился дать интервью.

– Как давно украинские врачи имеют возможность использовать в своей практике препараты компании KRKA?
– Продукция компании KRKA известна украинским специалистам с 70-х годов, но более широкую промоцию своих препаратов на украинском фармацевтическом рынке мы начали с 1992 года. За это время многие эффективные современные лекарственные средства компании завоевали доверие украинских врачей и фармацевтов.

– Какие направления вы считаете приоритетными?
– Большое количество лекарственных средств КRКА направлены на лечение и профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, мы выпускаем липидоснижающие, гипотензивные, а также тромболитические препараты. В кардиологический «портфель» медикаментов компании входят хорошо известные в Украине Энап, Энап-Н, Энап-HL, Вазилип, Аторис, Кориол, Амиокордин и другие препараты. Особенно мы понимаем актуальность сегодня липидоснижающих препаратов (Вазилип, Аторис), которые во многих случаях способны предотвращать атеросклероз и его серьезные осложнения. В арсенале медикаментов компании КRКА есть большое количество антибактериальных препаратов, нестероидные противовоспалительные средства, витамины, фарингосeптики, препараты для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы и другие, не менее важные препараты.

– Появятся ли в этом году на фармацевтическом рынке новинки компании KRKA? 
– Да, это будут новые высокоэффективные лекарственные препараты для лечения различных заболеваний. 
Я уверен, что наши новые лекарственные препараты внесут существенный вклад в здравоохранение Украины.