Кордарон: эффективность, проверенная временем

Нарушения ритма сердца, как известно, являются следствием изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. Актуальность проблемы обусловлена существованием различных форм нарушений ритма сердца, влиянием аритмий на качество жизни и прогноз. Нарушения сердечного ритма занимают одно из ведущих мест среди причин кардиальной смерти, в том числе и внезапной.Случаи возникновения внезапной кардиальной смерти (ВКС), по данным различных исследований, составляют 0,36 - 1,28 на 1000 жителей в год. Приблизительно 5 - 10% случаев ВКС возникают при отсутствии у пациентов ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности (СН) [11].

При большинстве заболеваний сердца выделяют сходные факторы риска (ФР) ВКС, к которым относят: мужской пол, возраст, наследственность, повышенный уровень липидов, артериальную гипертензию, сахарный диабет, курение, употребление алкоголя, характер питания, чрезмерную физическую активность в быту и на производстве, ожирение. ВКС чаще регистрируется при значительной степени поражения миокарда, сниженной фракции выброса левого желудочка, клинических проявлениях СН, асимптомных желудочковых аритмиях [9]. 
Внедренные в клиническую практику современные методы исследования, такие как холтеровский ЭКГ-мониторинг, пре- и интраоперационное картирование, чреспищеводная электрокардиостимуляция, инвазивное внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и другие, открыли широкие возможности для более углубленного изучения механизмов возникновения нарушений сердечного ритма, их диагностики, лечения и прогноза [4]. 
Из перечисленных методов исследования суточное мониторирование ЭКГ наиболее популярно в диагностике аритмий и оценке повышенного риска ВКС. Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет важное значение в диагностике пароксизмальных нарушений ритма, желудочковой экстрасистолии, «немой» ишемии миокарда, служит средством контроля эффективности антиаритмической и антиангинальной терапии. Наблюдения показали, что суточное мониторирование ЭКГ является достаточно информативным методом обследования лиц с факторами риска аритмий, считающихся практически здоровыми, и позволяет выявлять как хронические, так и спровоцированные нагрузкой или другими факторами аритмии, транзиторные эпизоды ишемии миокарда, протекающие бессимптомно [8]. 
В диагностике аритмий показаниями к суточному мониторированию ЭКГ являются [10]:
– наличие жалоб на непродолжительные эпизоды сердцебиения и перебои в работе сердца при невозможности их документации с помощью обычной ЭКГ;
– жалобы на периодически возникающие приступы резкой слабости, обморочные состояния, головокружения неясного генеза;
– у больных с искусственным водителем ритма с целью контроля за его функционированием;
– у больных с ИБС для выявления бессимптомно протекающих аритмий;
– необходимость объективной оценки эффективности антиаритмической терапии и диагностики проаритмогенного действия антиаритмических средств.
Поскольку аритмиям отводится одно из ведущих мест в структуре причин ВКС, актуальным является поиск путей профилактики последней. Под первичной профилактикой понимают терапевтические мероприятия, ставящие своей целью предупреждения ВКС у пациентов, у которых, несмотря на структурное заболевание сердца, никогда не регистрировались злокачественные желудочковые тахиаритмии, а под вторичной профилактикой – мероприятия по предупреждению ВКС у лиц, реанимированных после эпизода внезапной остановки кровообращения или эпизодов опасных для жизни аритмий [6].
Несмотря на успехи немедикаментозного лечения, основным методом терапии и профилактики нарушений ритма сердца остается использование антиаритмических средств.
Возможность осуществления профилактики аритмий на популяционном уровне блестяще продемонстрирована в крупных многоцентровых исследованиях. 
На протяжении последнего десятилетия в группах доказанного высокого риска ВКС (прежде всего, постинфарктных больных с желудочковыми нарушениями ритма) проведено несколько крупных многоцентровых рандомизированных исследований, которые позволили определить место различных антиаритмических препаратов и устройств в первичной и вторичной профилактике ВКС. Антиаритмическим средством с доказанной эффективностью в качестве первичной профилактики ВКС остается амиодарон (Кордарон), что подтверждается результатами метаанализа АТМА [12], охватившего 13 рандомизированных исследований, проведенных в 90-х годах прошлого века. Проанализирован эффект малых доз амиодарона по сравнению с плацебо у пациентов с желудочковыми аритмиями после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) (8 исследований) и СН (5 исследований). Результаты лечения 6553 пациентов продемонстрировали, что при длительном (в течение двух лет) применении амиодарона риск ВКС уменьшился на 29%, общая смертность снизилась на 13%. При этом побочные эффекты амиодарона, зарегистрированные у 4% пациентов, длительно получавших препарат, касались нарушения функции щитовидной железы, значительно реже регистрировались развитие нейропатии, появление легочных инфильтратов, брадикардии или нарушения функции печени [23]. Амиодарон (Кордарон) показан для первичной профилактики ВКС прежде всего у пациентов со структурным заболеванием сердца и наличием опасных для жизни аритмий, при этом польза применения препарата, безусловно, превышает риск побочных эффектов.
Амиодарон (Кордарон) – антиаритмическое средство, наиболее часто используемое при лечении злокачественных форм желудочковых и наджелудочковых аритмий, которые сопровождаются тяжелой клинической симптоматикой и/или угрожают жизни больного и вместе с тем рефрактерны к терапии обычными антиаритмическими препаратами [13]. Амиодарон (Кордарон) является средством выбора при лечении и профилактике нарушений сердечного ритма у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, поскольку, увеличивая рефрактерный период проводящей системы Гиса-Пурькинье и аномальных путей проведения (как в анте-, так и в ретроградном направлении), он способен прерывать циркуляцию возбуждения между предсердиями и желудочками и тем самым устранять реципрокные тахиаритмии [15]. 
Высокая противоаритмическая активность Кордарона делает особенно оправданным длительное назначение препарата больным с желудочковыми тахиаритмиями и высоким риском ВКС. Так, в исследовании CASCAD при лечении амиодароном больных, у которых при первоначальном электрофизиологическом исследовании отмечалась индуцируемая желудочковая тахикардия, выживаемость (отсутствие летальных исходов вследствие сердечно-сосудистых заболеваний) через два года составляла 82%.
Поскольку амиодарон (Кордарон) не оказывает заметного отрицательного инотропного действия на миокард, его по праву считают средством выбора в лечении и профилактике нарушений сердечного ритма у больных с застойной СН [21]. Препарат с успехом применяется для профилактики внезапной (аритмической) смерти у больных с гипертрофической кардиомиопатией, а также при лечении парасистолии, которая обычно рефрактерна к терапии другими антиаритмическими средствами [15]. 
Как свидетельствуют данные метаанализа результатов контролируемых плацебо исследований, амиодарон (Кордарон) является наиболее эффективным антиаритмическим препаратом в купировании пароксизмов фибрилляции предсердий (частота восстановления синусового ритма составляет 92%) [2]. По данным исследования ALFA [18], назначение амиодарона (Кордарона) показано 39% пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ФП), что свидетельствует об увеличении частоты применения препарата с целью купирования пароксизма.
Современные подходы к назначению длительной антиаритмической терапии у больных с пароксизмальной ФП продемонстрированы в Канадском исследовании CTAF[14]. Очень важно, что в этом исследовании амиодарон (Кордарон) применялся в малых дозах (средняя доза препарата через 12 месяцев после начала исследования – 186 мг в сутки). Смысл применения малых доз заключается в том, что они хорошо переносятся пациентами, при длительном приеме дают минимальное количество побочных эффектов со стороны легких, щитовидной железы, глаз, кожи, печени. Результаты исследования CTAF показали преимущества амиодарона (Кордарона) по сравнению с соталолом и пропафеноном в предотвращении новых параксизмов ФП через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения. Рузультаты исследования показали, что амиодарон (Кордарон) – наиболее эффективное антиаритмическое средство у больных с частыми пароксизмами ФП.
Длительный прием амиодарона позволяет также восстанавливать синусовый ритм у многих пациентов с персистирующей ФП [5]. По данным контролируемых плацебо исследований, применение Кордарона позволяет восстановить синусовый ритм у 49% больных с персистирующей ФП [17]. Целью профилактики рецидивов ФП является, как известно, уменьшение частоты пароксизмов и тяжести их симптоматики. Антиаритмики I класса могут быть применены только у пациентов без кардиальной патологии. Кордарон является препаратом выбора при кардиальной патологии и в случаях ФП, рефрактерной к другим антиаритмическим препаратам. Лишь при рефрактерности к амиодарону (Кордарону) рассматривается вопрос о возможности нефармакологической коррекции аритмии [16]. 
По современным рекомендациям, пациентам с персистирующей ФП после восстановления синусового ритма амиодарон (Кордарон) назначают в дозе 600-800 мг/сут на протяжении 1 недели, затем в течение 3 недель по 400 мг в сутки. В последующем дозу снижают под контролем эффективности лечения. С целью максимальной безопасности рекомендуется использование минимальных эффективных доз (100-200, реже 300-400 мг/сут) при условии регулярного и длительного наблюдения за пациентом [22]. 
Известно, что больные, реанимированные после ВКС, имеют очень высокий риск ее рецидива – до 30% в течение года и до 45% в течение двух лет [3]. Существуют следующие подходы к лечению больных с высоким риском повторения эпизодов желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ) [9]: 1) стандартная антиаритмическая терапия (эмпирический подход); 2) назначение всем пациентам β-адреноблокаторов; 3) эмпирическое назначение амиодарона; 4) индивидуальное назначение антиаритмических препаратов (на основании данных холтеровского мониторирования ЭКГ и оценки потенциальной эффективности препарата, – по данным повторных ЭФИ с подавлением провоцирования ЖТ или ФЖ); 5) хирургическая или транскатетерная деструкция (изоляция) аритмогенного очага в миокарде желудочка; 6) имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Как свидетельствуют результаты исследования ESVEM, существует несоответствие между предполагаемой эффективностью или неэффективностью антиаритмической терапии, по данным длительного мониторирования ЭКГ и ЭФИ [3]. Отсюда следует, что использование в качестве критерия эффективности антиаритмической терапии (в отношении подавления желудочковых нарушений ритма) данных холтеровского мониторирования ЭКГ и ЭФИ сегодня недостаточно и общепринятой становится эмпирическая терапия амиодароном (самостоятельно или в комбинации с β-адреноблокатором). Комбинированная терапии амиодароном (Кордароном) в сочетании с β-адреноблокаторами рассматривается в качестве альтернативы дорогостоящей имплантации кардиовертера-дефибриллятора [9]. 
Таким образом, амиодарон (Кордарон) представляет собой лекарственный препарат с теми фармакологическими свойствами, которые делают его популярным в лечении и профилактике аритмий на популяционном уровне, где заболевания и факторы, вызывающие нарушения ритма сердца, достаточно распространены. 

Литература
1. Андрощук Г., Кириченко І. Інтелектуальна власність у фармацевтичній галузі // Інтелектуальна власність, 2002, №2, с. 19-28.
2. Безюк Н.Н. Практические подходы к лечению больных с фибрилляцией предсердий. Значение кордарона // Укр. мед. часопис, 2000, №5(19), IX/X, с.49-55.
3. Безюк Н.И., Нагнибеда Е.Н. Кордарон: эффективность и безопасность // Укр. мед. часопис, 1998, №3(5), V/VI, с.97-102.
4. Бобров В.А. Новые взгляды и новое понимание пароксизмальных тахиаритмий при синдромах преэкзитации // Укр..кардиол. журнал, 1998, №1, с. 64-69.
5. Бобров В.А., Жаринов О.И., Левчук Н.П. Классификация фибрилляции предсердий и стратегия ведения больных // Междунар. мед. журн, 2001, №3, с.11-15.
6. Бобров В.О., Жарінов О.Й., Сичов О.С. та ін. Стратифікація ризику і профілактика раптової смерті. Методичні рекомендації. К., 2002, 39 с.
7. Леонова Ю.Л. Проблема непатентованных препаратов // Рус.мед. журн., 2001, с. 3-6.
8. Малая Л.Т., Латогуз И.К., Микляев И.Ю., Визир А.Д. Ритмы сердца. – Харьков: «Основа», 1993, 656 с. 
9. Пархоменко А.Н. Ведение больных после внезапной остановки кровообращения: существуют ли сегодня новые методические подходы? // Укр. мед. часопис, 2001, №1(21), I/II, с.50-53.
10. Поздняков Ю.М., Красницкий В.Б. Практическая кардиология. Справочное пособие. М., «СтарКо», 1996, 458с.
11. Сичов О.С., Пархоменко О.М., Амосова К.М. та ін. Раптова кардіальна смерть: фактори ризику та профілактика: Рекомендації Українського наукового товариства кардіологів. К., 2003, 75с.
12. Amiodarone Trials. Meta-Analysis investigators (ATMA) // Lancet. – 1997. – Vol.350. – P.1417 – 1424.
13. Auer J., Berent R., Eber B. Amiodarone in the prevention and treatment of arrhythmia//Curr.Opin.Invest.Drugs. - 2002. - Vol.3.-P.1037-1044.
14. For the Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. Amiodarone to pre-vent recurrence of atrial fibrillation / D.Roy, M.Talajic, P.Dorian et al. // N.Engl. J.Med. -2000.Vol.342. - P.913 -920.
15. Goldschlager N., Epstein A.E., Naccarelli G. et al. Practical guidelines for clinicians who treat patients with amiodarone // Аrch.Intern. Med. - 2000. - Vol.160. - P.1741 - 1748.
16. Kerin N.Z., Faitel K., Kerin I.A. et al. Efficacy of low dose amiodarone in the prevention of paroxysmal atrial fibrillation resistant to type IA antiarrhythmic drugs // Am.J. Ther. - 2000. - Vol.7. - P.245-250.
17. Kochiadakis G.E., Igoumenidis N.E., Solomou M.C. et al. Efficacy of amiodarone for the termination of persistent atrial fibrillation // Am.J. Cardiol. - 1999. - Vol.83, N1. - P.58 - 61.
18. Levy S., Maarek M., Coumel P. et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. The College of French Cardiologists // Circulation.-1999. - Vol.23. - P.3028 - 3035.
19. Pollak P.T. Altered metabolite concentrations with amiodarone generic substi-tution cannot be observed without monitoring // Can.J.Cardiol.-2001.- Vol.17, N11.-P.1159-1163.
20. Singh B.N. Amiodarone: the expanding antiarrhythmic role and how to follow a patient on chronic therapy // Clin.Cardiol. -1997. - Vol.20. - P.608 - 618.
21. Singh B.N. Significance and control of cardiac arrhythmias in patients with congestive cardiac failure // Heart Fail Rev. - 2002. - Vol.7. - P.285 - 300.
22. Tahapary G.J., Suttorp M.J. Oral amiodarone and atrial fibrillation // Lancet. - 2001. - Vol.358. - P.147 - 149.
23. Vorperian V.R., Havighurst T.C., Miller S., January C.T. Adverse effects of low dose amiodarone: a meta-analysis // J. Am.Coll. Cardiol. - 1997. - Vol.30. - P.791 - 798.