Астения – усталость по жизни

Астения (от греч. astheneia – бессилие, слабость) – аномальная, спонтанная слабость (вялость), которая возникает без физической или интеллектуальной нагрузки, длительно продолжается и не проходит после отдыха. В переводе с латыни – это – отсутствие сил, другими словами, основное проявление астенического синдрома – устойчивая усталость. Различают астению при соматической патологии и так называемую функциональную астению, связанную с физическим и психическим напряжением. От астении следует отличать органическую мышечную слабость при нервно-мышечных заболеваниях. Сложным является вопрос о происхождении функциональной астении. Она может быть вызвана психическими нарушениями или физическими перегрузками (чрезмерными спортивными тренировками), а также входить в клиническую картину идиопатического диффузного полиалгического синдрома (фибромиалгии) (A. Ciurana, M. Berthel, A. Berrebi et al., 1997).
Что представляет собой астенический синдром? Как разобраться в происхождении этого состояния, отличить астенический синдром от других похожих состояний? Какова должна быть адекватная терапия астенических проявлений? С этими и другими вопросами корреспондент «Медичної газети «Здоров’я України» обратился к доктору медицинских наук, профессору Национального фармацевтического университета 
Игорю Владимировичу Кирееву.

– Что такое астения? Какие проявления данного синдрома и насколько часто он встречается в нашей популяции?
– Астения, или астенический синдром, является одним из наиболее частых синдромов в клинической практике любого врача. Основное проявление данного синдрома – состояние устойчивой неадекватной усталости при повседневной активности, сопровождающееся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности. Кроме постоянной усталости этот синдром характеризуется разнообразными симптомами: отсутствием мотиваций, нарушением внимания, рассеянностью, снижением памяти, расстройством сна и сексуальной функции, снижением аппетита и физической выносливости, повышенной чувствительностью к свету и звуку.
Проявления астенического синдрома очень схожи с симптоматикой так называемого синдрома хронической усталости. Этот синдром вошел в клиническую практику после вспышки, которая носила эпидемический характер в курортном поселке на озере Тахо (Северная Америка) в 1985 году и получила широкую огласку, хотя аналогичные симптомы заболевания встречались и раньше. Основными симптомами синдрома хронической усталости являются чувство непроходящей усталости, жалобы на ощущение легкого жара или озноба (хотя температура у пациентов в пределах 36,4-37,0 °С), болезненные ощущения в лимфатических узлах (обычно в области шеи), мышечная боль, боли в суставах (без покраснения или распухшие суставы), интенсивные периодические головные боли, бессонница, спутанность сознания, депрессия, раздражительность, сон не приносит чувства отдыха, после любого усилия усталость продолжается более одного дня.
Вышеперечисленные эпидемиологические клинических данные позволяют сделать вывод о различии таких похожих синдромов, хотя фармакотерапия имеет одинаковые направления.

– Чем астения отличается от усталости, с которой в настоящее время часто приходится сталкиваться?
– Усталость – это нормальный ответ организма на физическую, психическую или интеллектуальную нагрузку, проходящая после обычного отдыха. В связи с чем данное состояние не требует лечения. Астенический синдром – это уже патологическое состояние, которое ощущается усталостью, возникающей после рутинной работы, не проходящее после полноценного отдыха. 

– Насколько актуален диагноз астенический синдром?
– Обобщая последствия влияния астенических состояний на жизнь человека, можно сделать вывод, что они оказывают сильнейшее влияние на качество жизни и социальный статус больного. По сути, при астении человек сталкивается с проблемами в тех сферах жизни (работа, взаимоотношения в семье), которые ранее не представляли для него сложности, возникает угроза успешности его деятельности. Как полноценная единица общества астеники социально дезадаптированы, плохо приспосабливаются к изменяющимся ситуациям. В то же время необходимо учитывать, что принятый в 1948 году устав ВОЗ гласит: «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия». Вышеописанные проблемы становятся основным поводом для обращения к врачам или народным целителям. Последний вариант не всегда самый лучший способ разрешения ситуации, потому что целитель не уточняет причины возникновения астении и может не учитывать органические нарушения. 

– Какие органические поражения могут вызывать астенический синдром? Какие специалисты в практической деятельности чаще сталкиваются с астениками?
– Больные с астеническим синдромом чаще всего приходят к невропатологу или психотерапевту. Но стоит заметить, что астенический синдром может быть как психогенным, так и соматогенным (вторичным или симптоматическим, органическим). Так как именно соматогенные проявления астении наиболее часто встречаются, стоит указать группы заболеваний, для которых она характерна: хронические заболевания сердца; эндокринные (заболевания щитовидной, поджелудочной железы и надпочечников), гематологические (анемии и лейкозы), соединительнотканные, инфекционные, онкологические, неврологические, профессиональные вредности; заболевания желудочно-кишечного тракта. Астенический синдром характерен и для обструктивных заболеваний легких и бронхиальной астмы.

– Возникает впечатление, что больных с астеническим синдромом может наблюдать практически любой врач.
– Да, любой специалист встречается с астеническим синдромом в разных его формах и проявлениях. Я считаю, что на сегодняшний день оказание помощи таким пациентам является первочередной врачебной задачей. Медикаментозная реабилитация больных с астеническим синдромом влечет за собой и социально-личностную реабилитацию. У таких людей, как правило, личностная дезадаптация приводит к разрушению семьи, стойким когнитивным нарушениям, изменениям проблемно-решающего поведения, невозможности выполнять рутинную работу, сложностям в трудовой деятельности, бытовой сфере. Поэтому врач должен своевременно выявлять астенические симптомы и назначать адекватную тому или иному случаю терапию.

– В чем заключается трудность диагностики этого состояния?
– Прежде всего, трудность состоит в протоколировании критериев постановки диагноза – невозможно «сдать» анализ на астению. Существуют различные опросники, которые, естественно, носят субъективный характер, известны попытки создания опросников, в которых вопросы дублируются в различных вариантах с целью валидизации и установления взаимосвязи астенического состояния с нарушениями в соматической или психической сфере. Но до сих пор четких методов диагностики астении нет. В первую очередь, должны быть врачебный, интуитивный опыт специалиста и качественное отслеживание лечебного процесса.

– Исходя из этиологического многообразия астенического синдрома, наверняка не существует какого-то единого подхода к терапии этого состояния?
– Я специалист по клинической фармакотерапии и в меньшей степени психотерапевт, хотя, по моему убеждению, любой врач в своей деятельности должен применять психотерапевтические навыки. Если говорить о тактике терапевтического ведения больных с астеническим синдромом, то пациентам в первую очередь необходимо объяснять, что данный синдром не лечится за короткий период времени. Это состояние характеризуется рецидивным течением с периодами улучшения самочувствия, нормализацией социально-личностных параметров, и периодами ухудшения, когда больной с помощью врача должен преодолевать возникающие проблемы.
Для терапии астенического синдрома существует достаточно обширная группа лекарственных средств. Я не могу назвать золотого стандарта лечения, есть несколько вариантов ведения таких больных в зависимости от индивидуального случая: монотерапия, комбинация нескольких лекарственных средств, смена групп препаратов.

– Могли бы вы охарактеризовать группы лекарственных средств, используемые для лечения астенического синдрома, выделив их основные преимущества и недостатки?
– Терапевтические подходы к лечению астении традиционно включают антидепрессивные средства, вегетотропные и метаболические препараты, а также психотерапию.
Если взять историческую последовательность появления лекарственных средств для лечения астении, то в первую очередь это – группа адаптогенов, механизм которых во многом реализуется через повышение возбудимости, что в свою очередь создает ощущение бодрости. Они известны более пяти тысяч лет, примером может быть растение эфедра китайская (сома, мохуан), из которого был выделен эфедрин. Сейчас эфедринсодержащие препараты применяются для лечения различных заболеваний, но никоим образом не с целью терапии астенического синдрома. Следует знать, что эфедра китайская входит в состав некоторых пищевых добавок, используемых и для лечения данного синдрома. При этом производитель не всегда доносит до потребителя информацию о том, что они содержат производные эфедрина.
Другие адаптогены, такие, как препараты элеутерококка, женьшеня, родиолы розовой, также имеют сходный список побочных эффектов и противопоказаний, не рекомендованы в детском возрасте.
В результате курсового лечения вышеперечисленные препараты оказывают клинический эффект у больных с астеническим синдромом, но облегчают состояние пациента на непродолжительное время за счет индивидуального потенциала организма. Если индивидуальные возможности самовосстановления организма нарушены, перечисленные средства не только не улучшат состояние больного, но и окончательно истощат энергетические ресурсы, необходимые для нормального функционирования внутренних органов.
Следующий класс препаратов, достаточно хорошо изученный и описанный, – витамины и поливитаминные препараты. Изучение свойств витаминов, в частности группы В, началось в 1882-1886 годах, когда врач японской армии К. Такаки уменьшил заболеваемость бери-бери у японских матросов, улучшив рацион питания моряков. В 1897 году голландские офицеры медики Эйхман и Гринс демонстрируют, что симптомы болезни бери-бери можно вызвать у цыплят, если их кормить полированным рисом, но эти симптомы не появляются или исчезают, если в корм цыплят добавлять рисовые отруби. В 1912 году Казимир Функ выделяет фактор, препятствующий возникновению болезни бери-бери из экстракта рисовых отрубей, и называет его витамином – амином, важным для жизни. Терапевтические дозы витамина В₁ варьируют от 10-20 мг в сутки. Большие дозы витамина В₁ (100-600 мг в сутки) применялись при лечении различных состояний, таких, как синдром Вернике-Корсакова, периферический неврит, невралгия седалищного нерва, тригеминальный неврит, паралич лицевого нерва и глазной неврит. Однако эффект от подобного лечения в разных случаях был различным.
Не так давно на украинском рынке появился препарат Энерион, имеющий в основе жирорастворимое производное тиамина (сальбутиамин), в дозировке, соответствующей 100-кратной суточной потребности в витамине В₁, препарат применяется в неврологии при поражении центральной и периферической нервной систем. Достоинство препарата перед водорастворимыми производными тиамина заключается в том, что он, будучи жирорастворимой формой, легче проникает в нервную ткань. Несмотря на проведенную исследовательскую работу, в том числе при лечении астенического синдрома, остается много нерешенных вопросов. Применение препарата затруднено в амбулаторных условиях, так как назначение высоких доз тиамина применяют либо после определения последнего в моче (нормальная экскреция 0,05 мг/сут), что подтверждает дефицит в организме, либо при тяжело протекающих нейропатиях. Следует учитывать, что при астениях, не сопровождающихся дефицитом тиамина, может наблюдаться возбуждение с явлениями эйфории и тремором конечностей. Препарат может вызывать возбуждение у пожилых людей. Необходимо помнить и об аллергических реакциях, которые в настоящее время довольно часто встречаются в ответ на прием витаминов группы В.
На Западе подобная стратегия использования мегадоз витаминов привела к тому, что появился целый ряд биологически активных добавок – витамины «Антистресс» и «Суперсила». Они применяются как в спортивной медицине, так и у пациентов с астеническим синдромом. У пациентов, принимавших мегадозы витамина В₁, поддерживался определенный уровень социальной активности, но астенический синдром, пусть и в менее выраженной степени, оставался. 
Необходимо помнить, что применение мегадоз витаминов группы В может вызывать нарушение баланса между витаминами В₁ и В₆, при этом происходит стимуляция одной ветви метаболического процесса с параллельным угнетением другой. Помимо этого, возможно изменение тиреоидной функции щитовидной и эндокринной функции поджелудочной железы.
К препаратам, используемым для лечения астенического синдрома, относят также средства, способствующие выведению шлаков из организма. Это, как правило, детоксикационные лекарственные средства, направленные на нормализацию и стимуляцию работы печени. Например, в нашей стране активно используют различные формы эссенциале – диглицеридные эфиры холинфосфорной кислоты природного происхождения, которые в избытке содержат ненасыщенные жирные кислоты, преимущественно линолевую (около 70%), линоленовую и олеиновую. С целью улучшения детоксикационной работы печени применяется белковообразующая аминокислота аргинин (L-аргинин), которая, кроме участия в синтезе белков, является одним из основных компонентов цикла мочевины (орнитиновый цикл Кребса) – основного пути обезвреживания аммиака в организме.
Следующий класс препаратов, улучшающих метаболизм, – средства, способствующие образованию энергии. К ним относятся препараты янтарной кислоты, улучшающие метаболизм цикла Кребса и способствующие оптимизации энергообразования. К этой группе можно отнести рибоксин. Нужно подчеркнуть, что выраженным клиническим эффектом обладает в большей степени внутривенная форма рибоксина. К парентеральным препаратам этой группы относится цитохром С, воздействующий на цитохромоксидазную систему. Милдронат и креатинфосфат применяются в спортивной медицине, так как обеспечивают энергией в основном мышечную ткань.
Отдельного внимания заслуживает французский препарат Стимол (раствор цитруллина малата 50%), который обладает как детоксикационными, так и энергообразующими свойствами. Стимол обеспечивает энергией все ткани организма – нервную, мышечную, эпителиальную и печеночную. Малат, входящий в состав препарата, способствует сохранению аэробного распада глюкозы в цикле Кребса и оптимизации процессов, происходящих в нем. За счет цитруллина улучшается детоксикационная функция, главным образом в печени. Было показано, что при астеническом синдроме повышается уровень образования аммония, являющегося цитотоксическим и нейропатическим ядом, что приводит к синдрому хронической усталости. Уникальность цитруллина малата заключается именно в его способности связывать и выводит этот яд из организма.

– Вы упомянули о парентеральных формах лекарственных средств, используемых для лечения астении. Каково их место, учитывая манифестирующее, продолжительное течение астенического синдрома?
– Если рассматривать мировую практику употребления тех или иных форм лекарственных средств, то, несомненно, область применения пероральных препаратов намного шире. Парентеральные формы меньше употребляются ввиду травматичности, большей вероятности развития побочных эффектов. Однако парентеральные лекарственные средства всегда остаются на фармацевтическом рынке по двум причинам. Во-первых, это – предсказуемое воздействие на организм, то есть известная биодоступность – около 100%, тогда как для пероральных средств она значительно ниже, хотя, например, у Стимола практически тоже 100%. Во-вторых, более быстрое наступление эффекта: внутривенные препараты создают высокую концентрацию активного вещества в сыворотке крови, но здесь скрывается другая проблема – любые лекарственные средства имеют определенную терапевтическую широту, токсичность и побочные эффекты. Любое лекарственное вещество, введенное парентерально, может вызвать аллергическую реакцию. Поэтому, учитывая то, что астенический синдром характеризуется рецидивирующим течением, наиболее оптимальным является применение именно пероральных форм.

– Исходя из характеристик групп препаратов, применяемых для лечения астенического синдрома, наиболее эффективным и обоснованным представляется Стимол. В чем заключаются преимущества этого лекарственного средства, помимо упомянутых вами?
– Основное преимущество Стимола заключается в его двойном действии – метаболическом и детоксикационном. Например, в отличие от витаминов, он не запускает отдельную ветвь метаболизма, а сохраняет аэробный распад глюкозы, обеспечивая физиологическое образование 38 молекул АТФ. Для витамина В необходимо отсутствие гипоксии, так как только при наличии кислорода он может включиться в метаболический процесс в качестве кофермента. Относительно детоксикационных свойств Стимола, помимо инактивации аммония, он способствует улучшению работы гепатоцитов. Основная задача печени – бороться с вредными веществами, поступающими с пищей, обезвреживание лекарственных средств, химических веществ, предназначенных, например, для улучшения урожайности культур и др. Стимол, улучшая работу цитохромоксидазной системы (цитохром Р450), усиливает детоксикационную функцию печени, а следовательно, предотвращает астенизацию человека вследствие потребления техногенных продуктов.
Когда врач назначает лекарственный препарат, он всегда думает о его безопасности для больного и о возможных побочных эффектах. У Стимола большое в этом преимущество, он рекомендован для лечения астенического синдрома у беременных, который имеет свои особенности – растущий плод увеличивает свою массу, соответственно требует повышенного энергетического обеспечения, и метаболизм женщины работает за двоих. За счет активных метаболических процессов в период роста и формирования плода, превышающих таковые у матери в несколько раз, увеличивается образование токсических продуктов в организме беременной. Это проявляется лактатемией. В данном случае Стимол уменьшает лактатемию, улучшает метаболизм клеточных структур женщины и способствует детоксикации. 
Доказательством безопасности препарата может служить и тот факт, что он, ввиду отсутствия токсичности и психотропных эффектов, применяется спортсменами во всем мире и не считается допингом.
Помимо указанных преимуществ, при применении Стимола практически никогда не возникает бессонницы, так как он не является стимулятором центральной нервной системы, как препараты женьшеня и антидепрессанты, повышающие концентрацию дофамина и серотонина. Более того, применение данного препарата позволяет понять этиологическое происхождение депрессий – если применение Стимола благоприятно сказывается на состоянии пациента, значит депрессия связана с метаболическими мозговыми нарушениями. Единственным недостатком препарата является то, что раствор цитруллина имеет кислую реакцию, поэтому может вызвать преходящую гастралгию у некоторых пациентов с гиперацидными состояниями, особенно в начале лечения.

– Каковы основные показания к назначению Стимола?
– Стимол показан для лечения астении у взрослых и детей, в том числе в периоды послеоперационный, реконвалесценции, беременности, у пациентов старческого возраста; его применяют для уменьшения выраженности миалгии у спортсменов после интенсивных тренировок. У больных сахарным диабетом Стимол позволяет сохранить метаболизм β-клеток поджелудочной железы, естественно, улучшить течение данного заболевания.
В целом, цитруллина малат безопасен и эффективен при астеническом синдроме любого генеза, как соматического, так и инфекционного, в том числе при поствирусной астении. Так, по данным европейских исследований, человек, перенесший вирусное заболевание любой этиологии, особенно грипп, страдает астенией в течение 60-90 дней, что приводит к социальной дезадаптации, а в крайнем случае – к наслоению психологических проблем.
Стимол достаточно эффективен в терапии сексуальных астений. Нарушение эрекции обычно рассматривают как сосудистый феномен, но существует и неврастеническая эректильная дисфункция. В данном случае у человека нарушаются корково-подкорковые связи, и Стимол способствует их восстановлению, укреплению уверенности в себе, что также немаловажно. Так, когда проводили исследования виагры в сравнении с плацебо, мужчины, принимавшие плацебо, считали, что у них эрекция улучшилась, в то время как женщины так не считали, относительно виагры их мнения в большей степени совпадали. Это лишний раз доказывает, что в данной сфере человеческих взаимоотношений уверенность в себе, уровень самооценки играют весомую роль. Стимол, оптимизируя метаболические процессы, нормализует настроение и сон, улучшает сексуальную функцию и самооценку пациента.
Вспомнив об эффекте плацебо, я хотел бы упомянуть еще один факт в пользу этого препарата, применяемого при астении. Анализ протоколов плацебо контролируемых клинических исследований показал, что Стимол эффективен в 75-92% случаев в зависимости от вида астении, в то время как в группе плацебо – в 30-35%.

– В заключение нашего интервью хотелось бы более четко понять феноменологию астенического состояния. Каковы основные характерные признаки социальной дезадаптации, проявляющиеся у астеников?
– Астенический синдром проявляется тремя основными нозологическими формами: неврастения, невроз истощения и соматогенная астения. Феноменология астенического синдрома включает в себя достаточно широкий круг проявлений: повышенная чувствительность, впечатлительность, утрата психического равновесия (возбудимость, раздражительность), истощаемость и ее следствие – слабость, невозможность выполнять рутинную работу; отвлекаемость внимания, рассеянность, затруднена концентрация на запоминании и припоминании, что субъективно осознается, как плохая память; чрезмерное расходование сил и замедленное их восстановление; повышение мышечного тонуса, неточные движения; эмоциональная слабость – слезливость, сентиментальность; эмоциональная лабильность (изменчивость); затруднено засыпание, поверхностный сон, не приносящий чувства свежести; вегетативные нарушения – повышенная потливость, понос, изменчивый пульс и АД, дрожание пальцев и век.
Если говорить о когнитивно-поведенческих нарушениях астенического характера при неврастении, как правило, на первый план выходят неприятности, связанные с семейной жизнью, на второй – с работой, либо характерна серия психогений. В начале болезни – обостренное и болезненное переживание травмирующих обстоятельств, вегетативная симптоматика в этот период выражена мало. К наиболее типичным симптомам относится гиперчувствительность, связанная с понижением порога чувствительности к внешним и внутренним стимулам, легкая возбудимость, быстро наступающая утомляемость. Характерна гиперэстезия – повышенная чувствительность к свету, звукам, прикосновению или ощущениям внутри тела. Этому сопутствует появление головных болей (каска неврастеника), миалгий и кардиалгий, головокружения, расстройства сна. Имеется масса вегетативных симптомов типа тремора, потливости, гиперсаливации, метеоризма, запоров и диарей и т.п. Больные жалуются на трудности в концентрации внимания, рассеянность, сложности в припоминании. Настроение неустойчивое и легко меняется на протяжении короткого времени от угнетенности и пессимизма до ровного и даже радостного. Характерна раздражительность и взрывы аффекта, чаще гнева. Стойко снижается работоспособность. Деятельность непродуктивна, больные жалуются на бессилие, слабость, переживают беспомощность.
Невроз истощения развивается вследствие длительной нагрузки, перенапряжения. Например, у студентов, накопивших задолженности и пытающихся их сдать, отсутствует психическая травма как таковая. Невроз развивается в результате длительной деятельности без отдыха (14-16 часов в сутки), а из-за малой продуктивности растягиваются часы работы. Для начальной стадии характерна малая выраженность симптомов. Больные жалуются на слабость, утомляемость, повышенную отвлекаемость, утрату интереса к работе. Возникает вспыльчивость, раздражительность, несдержанность, возбудимость, гневливость. Либо сразу возникает гипостения – вялость, утомляемость, слабость. Часто эти расстройства сменяют друг друга. Соматические симптомы те же, что и при неврастении, но нередко выраженность их гораздо больше.

– Что вы хотели бы пожелать нашим читателям?
– Астенический синдром – это проблема сегодняшнего дня, особенно жителей больших городов. Поэтому пожелаю читателям не оставлять данную проблему без внимания и при появлении вышеуказанных симптомов проводить оптимальную фармакотерапию данного синдрома.