Применение химотрипсина и трипсина при лечении заболеваний глаз

Широкую популярность среди препаратов для энзимотерапии в последние годы обрели протеолитические ферменты – трипсин и химотрипсин. Они образуются в поджелудочной железе млекопитающих, в частности крупного рогатого скота. Ферменты находятся в неактивном состоянии в виде химотрипсиногена и трипсиногена и активируются под влиянием трипсина и энтерокиназы. Впервые ферменты трипсин и химотрипсин выделил у экспериментальных животных нобелевский лауреат, американский биохимик Нортроп Джон Хауард. 
Большой вклад в исследование свойств ферментов внес профессор Илья Ильич Мечников.

В настоящее время получены данные о широком применении протеолитических ферментов в офтальмологии как противовоспалительных, антибактериальных, противоотечных средств. Препараты химотрипсина и трипсина эффективно применяются при обширных тромбозах центральной вены сетчатки, острой непроходимости центральной артерии сетчатки, экстракции катаракты, подвывихе хрусталика, при лечении ожогов, увеитов, иридоциклитов, посттравматических изменений век, при гнойных процессах слезных путей. 
Протеолитические ферменты трипсин и химотрипсин выпускаются в виде кристаллического лиофилизированного порошка, без запаха, белого цвета, легко растворимого в воде и физиологическом растворе. В офтальмологии трипсин и химотрипсин применяются как для внутривенных, внутримышечных, подконъюнктивальных инъекций, так и в виде ванночек, припудриваний и ингаляций [2]. В медицине широко используется электрофорез с протеолитическими ферментами. Такой способ введения позволяет достичь большей продолжительности действия при малой дозе и значительно меньшей концентрации вещества, чем при других методах применения.
Успешно используется электрофорез при различных видах иридоциклитов, гифем, эндофтальмитов, хориоретинитов, ретинальных геморрагий, дегенерации сетчатки и атрофии зрительного нерва. В офтальмологии электрофорез имеет большое значение, что связано с физиологическими особенностями органа зрения. Роговица является идеальной полупроницаемой мембраной, под влиянием гальванического тока проницаемость гематоофтальмического барьера повышается, в том числе и для медикаментов, состоящих из сложных компонентов и смесей. 
В экспериментальных исследованиях доказано, что биологическая активность ферментов под воздействием гальванического тока не снижается. Основными показаниями к назначению электрофореза в офтальмологической практике являются воспалительные, адгезивные, дегенеративно-дистрофические процессы, а также кровоизлияния в глазное яблоко.
Противопоказаниями к назначению электрофореза выступают мацерация кожи век и ее повреждения в области наложения электродов, дерматиты, обильное слизисто-гнойное отделяемое, эрозии роговицы, выраженные явления раздражения глаза, повышение внутриглазного давления, грубые склеротические изменения сосудов, злокачественные новообразования и индивидуальная непереносимость [3].
При электрофорезе создаются оптимальные условия для проникновения в ткани глаза максимальной концентрации лекарственного средства или подобранной смеси медикаментов. 
В офтальмологии наиболее часто применяют трипсин и химотрипсин в следующих вариантах. При локализации процесса в переднем отделе глаза и стекловидном теле – через ванночковый электрод на открытый глаз. При этом используется 0,5% концентрация трипсина или 2,5 мг химотрипсина на ванночку. Если процесс локализован в заднем отделе глаза и на глазном дне, то более эффективен эндоназальный электрофорез. Ферменты вводятся с отрицательного полюса при силе тока 0,5 мА: 2,5 мг химотрипсина в 10 мл буферной смеси, 1% раствор трипсина. Длительность процедуры – 10-20 минут, курс лечения – 15-20 процедур, который рекомендуется повторять с интервалом 1-2 месяца [4].
Ценным свойством протеолитических ферментов является их способность расщеплять некротизированные ткани и фиброзные образования, практически не оказывая влияния на живые ткани благодаря наличию специфических ингибиторов. Под воздействием ферментов быстро уменьшается перифокальная реакция, полностью или частично рассасываются экссудативные очаги и кровоизлияния с последующим более нежным рубцеванием [5]. Хорошо рассасываются свежие хрусталиковые массы, помутнения в стекловидном теле воспалительного и геморрагического характера. Кроме того, трипсин и химотрипсин обладают способностью усиливать действие антибактериальных препаратов. При этом образуются комплексные соединения, которые повышают терапевтический эффект лечения (увеличивается проницаемость гематоофтальмического барьера, улучшается их контакт с микробной клеткой), сокращаются сроки выздоровления, снижается расход лекарственного вещества.
Особенно заметен эффект этих ферментов при сравнительно свежих хориоретинитах, дакриоциститах, гнойных кератитах и язвах роговицы с гипопионом, при воспалительных заболеваниях конъюнктивы и глазного яблока, гнойных процессах слезных путей (для промывания слезных путей). Трипсин и химотрипсин широко используют у больных с кератитами и ожогами роговицы при наличии в ней некротических участков, при инфильтративных и особенно язвенных процессах роговицы с гипопионом. Способ применения следующий: закапывание 0,25-1% раствора трипсина 3-4 раза в день в течение 1-3 дней и 0,5%, 1% или 2% раствора химотрипсина 3-4 раза в день, при обширных язвах роговицы – глазные ванночки 1-2 раза в день [2]. В литературе описаны способы припудривания порошком химотрипсина язвы роговицы с инфильтративным дном.
При инстилляции химотрипсина больным с травматическим язвенным кератитом и ожогами роговицы уже на 2-3-й день наблюдаются уменьшение степени раздражения глаза, сокращение участка роговой оболочки, лишенной эпителия, очищение роговицы от некроза, на 7-10-й день – образование более нежных помутнений роговицы. По собственному опыту, можем сказать, что мы не отмечали ни одного случая побочного действия. У большинства больных, которых мы наблюдали, даже при центральной и парацентральной локализации язвы, к моменту выздоровления сохранялась сравнительно высокая острота зрения [6].
По данным клинических наблюдений за динамикой течения послеоперационных (после экстракции катаракты) кератитов и посттравматических гемофтальмов, при местном применении химотрипсина в виде субконъюнктивальных инъекций 0,5% раствора (на 0,5% растворе новокаина) по 0,2 мл через 2-3 дня наблюдались положительная динамика и значительное рассасывание крови в стекловидном теле с повышением остроты зрения от светоощущения до 0,3-0,7 (с коррекцией), значительные улучшения были отмечены после третьей инъекции химотрипсина.
В литературе имеются данные о широком применении внутримышечных инъекций трипсина при ирите, иридоциклите, диабетической ретинопатии, кровоизлияниях в переднюю камеру глаза, отеках окологлазных тканей после операций и травм.
Трипсин для субконъюнктивальных инъекций растворяют непосредственно перед применением – 5 мг трипсина кристаллического в 1-2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида или 0,5-2% раствора новокаина, курс лечения – 6-15 инъекций [4].
В 70-80-х годах широкое применение получил химотрипсин при экстракции катаракты. Фермент в концентрации 1:5000 вводили в заднюю камеру глаза с последующим ее промыванием физиологическим раствором через 4 минуты. Раствор химотрипсина оказывал наибольшее протеолитическое действие на циновую связку в течение первых 2 минут. В настоящее время эта методика применяется редко, поскольку криоэкстракцию катаракты вытеснили более новые технологии. Следует учесть, что передозировки при различных способах применения препаратов трипсина и химотрипсина не наблюдалось, но несмотря на столь большую актуальность и широкий спектр применения протеолитических ферментов в клинике глазных болезней, с развалом бывшего Союза производство данных препаратов было приостановлено. В настоящее время выпуск этой группы препаратов в Украине возобновлен Киевским предприятием по производству бактериальных препаратов «Биофарма».

Заключение
В офтальмологической практике химотрипсин и трипсин являются препаратами выбора при многих заболеваниях, а именно – иридоциклитах, гифемах, эндофтальмитах, хориоретинитах, ретинальных геморрагиях, дегенерации сетчатки и атрофиях зрительного нерва. Протеолитические ферменты получили широкое применение в этой области медицины, так как именно в офтальмологии образование спаек и шварт, небольшие кровоизлияния могут приводить к тяжелым последствиям, вплоть до потери зрения.
Инстилляции трипсина и химотрипсина, их применение в электрофорезе на область глаза и эндоназально рекомендуется в неострой стадии воспалительных процессов с синехиями и преципитатами, увеитов. Инстилляции протеолитических ферментов при герпетических кератитах и язвах роговицы очищает ее от некротических тканей, что повышает эффективность применения специфических антибактериальных и противовирусных препаратов. 
При хронических дакриоциститах с частичной непроходимостью, в случаях отказа пациентов от радикальной операции, промывания трипсином улучшают отток слезной жидкости и часто позволяют добиться санации. Перед вмешательствами по поводу катаракты, глаукомы, синехиотомиями, рассечением пленок и шварт введение химотрипсина в виде инъекций или электрофореза повышает эффективность оперативного лечения.
Таким образом, сегодня применение протеолитических ферментов наряду с новейшими антибактериальными, гормональными, антиглаукомными и антигистаминными препаратами способно повысить эффективность лечения многих глазных болезней. 

Литература
1. Пиментел Дж., Кунрод Дж. Возможности химии сегодня и завтра. Пер. с англ. М.: Мир, 1992. 288 с.
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.:Медицина, 1978, 2 т.
3. Ершкович И.Г. Офтальмологический журнал, 1965, №7, с. 515.
4. Бедило В.Я. Офтальмологический журнал, 1966, №2, с. 120.
5. Ренберг Р. Эликсиры жизни: Новейшие результаты в области исследования ферментов. Пер. с нем. М.: Мир, 1987. 152 с.
6. Singh A, Hazlett L and RS Berk. Characterization of pseudomonal adherence to unwounded cornea. Investigative Ophthalmology & Visual Science, Vol 32, 2096-2104.